Tiền sử đau thượng vị không đặc hiệu hiện diện ở 80-90% bệnh nhân với mối quan hệ đối với ăn uống có thể thay đổi.
Nội soi tiêu hoá trên và sinh thiết hang vị tìm H. pylori là phương thức chẩn đoán được chọn lựa cho hầu hết các bệnh nhân.
Xét nghiệm ClO - test. Độ nhạy 80-95%, độ chuyên biệt 95 - 100%. Xét nghiệm đơn giản, âm tính giả nếu có dùng PPIs, kháng sinh hoặc các hợp chất có bismuth trước đó.
Xét nghiệm mô bệnh học. Độ nhạy 80 - 90%, độ chuyên biệt > 95%. Đòi hỏi phải nhuộm và làm giải phẫu bệnh.
Nuôi cấy và phân lập vi trùng. Độ nhạy 80 - 90%, độ chuyên biệt > 95%. Mất nhiều thời gian, mắc tiền và tuỳ thuộc nhiều vào kinh nghiệm. Cho phép xác định độ nhạy của kháng sinh.
Chẩn đoán huyết thanh học. Độ nhạy > 80%, độ chuyên biệt > 90%. Tiện lợi, không đắt, nhưng không có ích trong theo dõi bệnh nhân.
Thử nghiệm chẩn đoán urê trong hơi thở. Độ nhạy > 90%, độ chuyên biệt > 90%. Nhanh, đơn giản, giúp theo dõi bệnh nhân, âm tính giả nếu có điều trị trước đó ; bệnh nhân phải tiếp xúc với chất phóng xạ 14C liều thấp.
Loét dạ dày tá tràng cần được chẩn đoán phân biệt với những nguyên nhân khác gây đau thượng vị hoặc gây rối loạn tiêu hoá:
Có hơn 50% bệnh nhân bị rối loạn tiêu hoá mà không có được sự giải thích rõ ràng cơ bản về những triệu chứng của họ và được xếp loại như là nhưng rối loạn tiêu hoá thuộc về chức năng.
Bệnh ống mật có đặc điểm là đau từng đợt ngắt quản riêng biệt không nên nhằm lẫn với những nguyên nhân khác của rối loạn tiêu hoá.
Những nguyên nhân khác cần chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm tuỵ cấp, viêm túi mật cấp hoặc sỏi túi mật, rách thực quản, xoắn dạ dày và vở phình động mạch chủ.
Có tác dụng trung hòa acid dạ dày trong lòng thực quản, dạ dày và tá tràng. Thu*c đã được sử dụng trong nhiều năm, hiệu quả thực tế cho thấy chúng có khả năng làm giảm triệu chứng và làm lành ổ loét.
Khi uống vào có tác dụng cắt cơn đau nhanh trong vòng 5 - 10phút. Nhưng hạn chế của Thu*c là thời gian trung hòa acid ngắn khoảng 30 - 40 phút. Sử dụng Thu*c lâu dài dễ gây trạng thái kềm chuyển hóa và giữ nước do NaCl. CO2 làm chướng bụng và ợ hơi.
Ngoài tác dụng gây tăng tiết acid thứ phát, chướng bụng, ợ hơi, kềm máu còn gây các triệu chứng tăng calci máu.
Khi uống vào Thu*c không hòa tan nên không hấp thu vào trong máu , chỉ tác dụng trên ống tiêu hóa. Chậm thải ra khỏi dạ dày nên kéo dài thời gian trung hòa acid dịch vị và cố định PH khoảng từ 2 - 3 giờ. Thu*c không gây hiện tượng tăng tiết acid thứ phát. Ít có tác dụng phụ .
Những antacid trong thành phần có Mg thường có hiệu lực hơn các loại antacid không có Mg , nhưng hay gây tiêu chảy do đặc tính chung của các hợp chất có Mg thường làm tăng nhu động ruột non, còn các hợp chất alumin lại có khuynh hướng gây táo bón do làm chậm nhu động ruột. Vì vậy người ta kết hợp hai loại này lại với nhau để đảm bảo cung cấp đủ khả năng chế ngự acid mà đảm bão sự dung nạp của ruột được điều hòa (Không gây tiêu chảy hay táo bón) .Ngoài ra để chống sình bụng trong thành phần của Thu*c còn có thêm Simethicone.
Các loại Thu*c có đầy đủ các thành phần trên như: MylantaII, Gelox,...(Maalox không có Simethicone. Phosphalugel không có Mg).
Thu*c được bào chế dưới ba dạng Gel,bột và viên.Trong đó loại gel ngoài tác dụng trung hoà còn gây dính lên niêm mạc dạ dày nên giúp tăng cường tính bảo vệ .
Ngoài ra cần lưu ý các loại Thu*c này đều làm giảm sinh khả dụng của một số Thu*c như Digoxin, Cimetidin và Ranitidin. Riêng đối với sắt và Tetracyclin các Thu*c kháng toan có thể gắn thành một hợp chất không thể hấp thu được.
Tìm ra năm1982 thế hệ thứ hai sau Cimetidine mạnh hơn 5 - 20lần. Viên 150mg, 300mg. Liều 300mg/ngày, chia hai lần hoặc một lần vào buổi tối.
Các kháng H2 sau cimetidine tác dụng phụ nói chung ít hơn. Vú to, lú lẫn, liệt dương ít hơn. Ít tác dụng trên men gan. Có thể gây viêm gan. Đặt biệt Ranitidine.
Ức chế có hiệu lực bơm proton trong tế bào thành. Hiện nay đã có Omeprazol (BD Losec v20mg) Esomeprazole (Nexium v20mg,v40mg), Lansoprazol(BD Lanzor,prevacid v30mg), Pantoprazol (BD Pantoloc v 40mg), và Rabenprazol.
Chỉ cần liều nhỏ 30mg Omeprazol/ngày trong 1 ngày khả năng giảm HCl đạt 30%, và sau 5-10 ngày giảm 50-60% acid trong dạ dày. Khả năng ức chế cũng tăng theo liều lượng Omeprazol. Sau một tuần ngưng Thu*c sự tiết acid phục hồi hoàn toàn.Chỉ cần liều duy nhất hoặc chia hai lần là có thể ức chế tiết acid 24 giờ. Liều lượng thông thường là 1-2 viên/ngày. Thu*c có khả năng đưa acid dạ dày về = 7. Tác dụng phụ rất ít như buồn nôn, nhức đầu, ỉa chảy, đầy bụng, táo bón ( Thường rất hiếm, dưới 1% đối với Omeprazol, nhẹ và chỉ thoáng qua) . Ngoài ra môi trường thiểu toan mạnh ( Có khi vô toan) sẽ làm phát triển và tăng sinh vi khuẩn ở dịch vị, tăng nguy cơ ung thư (Nitrate ® Nitrit ® Nitrosoamine) và làm tăng sinh tế bào tiết gastrin(feedback). Tuy nhiên trên thực tế bệnh nhân chỉ sử dụng PPI từ 2-6 tuần, vì vậy tác dụng phụ này gần như không thấy.
Là các Thu*c ức chế cạnh tranh với receptor acetylcholine trên tế bào thành, làm giảm tiết acid, giảm co thắt , giảm đau. Ví dụ: Atropine, Spasmaverine, Buscopan.
Tác dụng trên cơ trơn tử cung có thể dẫn tới hư thai vì vậy không dùng Thu*c cho phụ nữ mang thai, hoặc mong muốn có thai.
Vì khả năng diệt HP của các kháng sinh chịu ảnh hưởng của PH dịch vị, các nghiên cứu cho thấy khi PH dịch vị lên cao thì nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh giảm rõ rệt. Điều này nói lên vai trò của các chất kháng tiết toan khi phối hợp với kháng sinh để diệt HP. Do PPI có hiệu quả mạnh và lâu dài trong kháng tiết vì vậy Thu*c thường được chọn lựa để phối hợp cùng kháng sinh trong các phác đồ diệt HP. Mặt khác H.P là loại vi trùng rất khó tiêu diệt, các kháng sinh dùng đơn độc khả năng diệt HP rất thấp, Tetracyclin 0%, Amoxillin 22%, cao nhất là Clarithromycin cũng chỉ khoảng 50%. Nên để diệt HP không được dùng Thu*c đơn độc mà phải phối hợp nhiều loại Thu*c.
Các kháng sinh ít bị phá hủy ở niêm mạc dạ dày và thường được sử dụng để diệt HP là: Amoxicilline, Tetracycline, Clarithrmycine...
Đối với nhóm Tinidazol thường dùng nhất là Metronidazol và Tinidazol. Một vấn đề lớn hiện nay là các chủng HP kháng Metronidazol xuất hiện với một tần xuất khá cao ở nhiều nước trên thế giới, nhất là ở Đông Nam Á. Ở nước ta tình hình kháng Thu*c chưa được làm rõ.
Loại Thu*c theo cơ chế tác dụng |
Ví dụ |
Liều |
Các Thu*c chế ngự acid:Trung hòa acid
Kháng H2 Các Thu*c ức chế bơm Proton Các tác nhân bảo vệ niêm mạc:Sucralfate |
Mylanta, Maaox
Cimetidine Omeprazole Sucralfate |
100-140 meq/L. 400 mg 2 lần/ngày 20 mg/ngày
1g 4lần/ngày |
Có thể dùng Thu*c ức chế tiết acid, Omeprazol làm liền sẹo nhanh hơn Ranitidin và Cimetidin , nếu vẫn tiếp tục dùng kháng viêm không Steroid thì thời gian để liền sẹo kéo dài hơn, từ 8 - 12 tuần đối với nhóm kháng H2.
Cũng có thể dùng Sucralfate. Không có sự khác biệt giữa nhóm tiếp tục dùng kháng viêm không steroid và nhóm ngừng uống kháng viêm không steroid. Nếu thời gian điều trị khoảng 4w, Omeprazol tỏ ra tốt hơn, nhưng nếu tiếp tục điều trị đến 8w thì 2 loại Thu*c này không có khác biệt đáng kể.
Tình trạng lâm sàng |
Đề nghị điều trị |
Loét hoạt động:Không tiếp tục dùng NSAID Điều trị phòng ngừa: Nhiễm H. plori |
Kháng H2 hoặc PPI Misoprotol Tiệt trừ nếu có ổ loét đang hoạt động hoặc có tiền sử loét |
Tạm trị liệu dựa trên PPI là lựa chọn số 1 ở Mỹ. Chế độ điều trị này bao gồm Amoxicillin và clarithromycin cùng với PPI (theo bảng).
FDA cộng nhận thời gian điều trị từ 10 - 14 ngày, ngoại trừ tam trị liệu dựa trên rabeprazole, chỉ cần 7 ngày.
Một chế độ tiệt trừ khác là dùng 4 Thu*c, bao gồm Pepto Bismol, metronidazole, tetracycline, và PPI; Thời gian điều trị là 14 ngày.
Sự lựa chọn chế độ điều trị tiệt trừ đầu tiên nên chú ý đến việc tiếp xúc trước với các kháng sinh dùng trong chế độ tiệt trừ. Nếu bệnh nhân đã dung metronidazole, thì chế độ điều trị 4 Thu*c không nên là lựa chọn đần tiên, mà nên dung phát đồ 3 thốc dựa trên PPI. Nếu bệnh nhân đã điều trị trước với Clarithromycin, chế độ điều trị 4 Thu*c nên là lựa chọn ban đầu.
Chế độ điều trị 4 Thu*c 14 ngày |
Pepto Bismol 2 viên uống 4 lần/ngàyMetronidazole 250mg uống 4 lần/ngàyTretracycline 500mg uống 4 lần/ngàyH2RA 8 tuần hoặc PPI 4-6 tuần |
Chế độ điều trị 3 Thu*c PPI 2lần/ ngày. 10-14 ngày |
Omeprazole 20mg uống 2 lần/ ngàyAmoxicillin 1g uống 2 lần/ ngàyClarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày |
Chế độ điều trị 3 Thu*c PPI 2 lần/ ngày. 7 ngày |
Rabeprazole 20mg uống 2 lần/ ngàyAmoxicillin 1g uống 2 lần/ ngàyClarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày |
Chế độ điều trị 3 Thu*c PPI 2 lần/ ngày. 10 ngày |
Esomeprazole (Nexium) 40mg mỗi ngàyAmoxicillin 1g uống 2 lần/ ngàyClarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày |
Thu*c |
Liều |
Phác đồ 3 Thu*c:Bismuth subsalicylate ( )Metronidazole ( )TetracyclineRanitidine bismuth citrate ( )Tetracycline ( )Clarithromycin hoặc metronidazoleOmeprazole (lansoprazole)( )Clarithromycin ( )Metronidazole hoặcAmoxicillin |
2 viên x 4 lần/ngày250mg x 4 lần/ngày500mg x 4 lần/ngày400mg x 2 lần/ngày500mg x 2 lần/ngày500mg x 2 lần/ngày20mg x 2 lần/ngày (30mg x 2 lần/ngày)250 hoặc 500mg x 2 lần/ngày500mg x 2 lần/ngày1gr x 2 lần/ngày |
Phác đồ 4 Thu*c:Omeprazole (lansoprazole)Bismuth subsalicylateMetronidazoleTetracycline |
20mg (30mg) /ngày2 viên x 4 lần/ngày250mg x 4 lần/ngày500mg x 4 lần/ngày |
Chế độ điều trị |
Số lần trong ngày |
Thời gian dùng Thu*c |
Hiệu quả |
Tác dụng phụ |
Tripotassium dicitratobismuthate 120mg tetracycline 500mgMetronidazole 400mg |
4 |
1 tuần |
74%-80% |
Nôn ói, tiêu chảy. Hiệu quả có thể bị ảnh hưởng bởi đề kháng metronidazole |
Omeprazole 20mgAmoxycillin 1gClarithromycin 500mg |
2 |
1 tuần |
90% |
Nôn ói, tiêu chảy |
Omeprazole 20mgMetronidazole 400mgClarithromycin 500mg |
2 |
1 tuần |
85%-90% |
Nôn ói, tiêu chảy. Hiệu quả có thể bị ảnh hưởng bởi đề kháng metronidazole |
Ranitidine bismuth citrate 400mgAmoxycillin 1gClarithromycin 500mg |
2 |
1 tuần |
85%-90% |
Nôn ói, tiêu chảy |
Ranitidine bismuth citrate 400mgMetronidazole 400mgClarithromycin 500mg |
2 |
1 tuần |
90% |
Nôn ói, tiêu chảy |
Thái độ xử trí đối với các trường hợp có bằng chứng loét dạ dày tá tràng (nội soi) nhưng không có điều kiện xác minh sự hiện diện của HP:
(1) Sử dụng ngay từ đầu một phát đồ diệt HP khi không có bằng chứng gợi ý loét là do những nguyên nhân khác.
(2) Nếu có bằng chứng gợi ý loét là do những nguyên nhân khác thì điều trị bằng phương pháp thông thường một đợt , nếu không hết mới chuyển sang phát đồ diệt HP.
(2) Có rối loạn tiêu hóa nhưng không viêm loét: Có thể điều trị HP khi các biện pháp thông thường không mang lại kết quả.
(3) Viêm dạ dày tá tràng:Điều trị HP khi không tìm thấy nguyên nhân khác, hoặc nếu các phương pháp điều trị khác không kết quả.
(4) Loét dạ dày và đặc biệt loét tá tràng: Nếu không có bằng chứng do những nguyên nhân khác thì phải điều trị HP.
Bệnh |
NIH (1994) |
EHPSG(1997) |
AP(1998) |
Loét dạ dày tá tràng |
|||
Loét dạ dày |
|||
Loét tá tràng |
|||
Chảy máu |
|||
Thủng |
- |
- |
|
Sử dụng NSAID |
|||
Loét |
|||
Phòng ngừa |
Nên |
Nếu có RLTH |
|
Rối loạn tiêu hoá |
|||
Chưa thăm dò |
- |
Nếu <45 tuổi |
Tuỳ theo vùng |
Rối loạn tiêu hóa không loét |
Không khuyến cáo |
Nên |
Nếu có HP |
Bệnh ác tính |
|||
MALT |
- |
||
Ung thư sớm |
- |
||
Tiền sử gia đình |
- |
||
Phẩu thuật cắt dạ dày |
- |
Nên |
- |
NIH National Institutes of Health Consensus Development Panel on H. pylori
Sửa cũng nên tránh vì có chứa peptides và canci làm kích thích sự tiết acid. mặt khác sửa cũng làm loãng và đệm acid
Thu*c lá: Là yếu tố nguy cơ làm phát triển , duy trì và tái phát bệnh loét . Các nghiên cứu đều cho thấy.
Tác dụng hại của Thu*c lá là do: ảnh hưởng trên sự tiết Acid can thiệp vào hoạt động kháng H2. Làm dịch dạ dày nhanh chóng di chuyển xuống tá tràng. Tăng trào ngược dạ dày tá tràng ức chế tiết Bicarbonate tụy. Giảm dòng máu dưới niêm mạc và ức chế tiết Prostaglandin.
Cần lưu ý rằng sự dung nạp thức ăn là có tính chuyên biệt từng người vì thế mỗi người sẽ tự chọn thức ăn thích hợp cho mình.