Viêm đường mật túi mật cấp là một cấp cứu nội - ngoại khoa thường gặp, có thể có biến chứng nặng thậm chí Tu vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Viêm đường mật túi mật cấp ở nước ta có các đặc điểm dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh khác với các nước Âu Mỹ. Việc điều trị và theo dõi đòi hỏi sự phối hợp nội - ngoại khoa.
Viêm đường mật túi mật cấp ở nước ta chủ yếu là do giun hoặc sỏi mật, trong đó 95% là sỏi đường mật lớn. Sỏi mật là bệnh đứng hàng thứ hai trong các bệnh gan mật ở nước ta sau các bệnh viêm gan.
Sỏi mật ở các nước Âu Mỹ thì chủ yếu là sỏi túi mật (90%) mà thành phần chủ yếu là sỏi Cholesterol. Ở Pháp, tỷ sỏi mật ở người lớn khoảng 10-15%. Ở Tây Âu và Nam Mỹ tỷ lệ này là 10-30%. Ở Nhật Bản sỏi mật chiếm tỷ lệ 5%, chủ yếu là sỏi sắc tố mật.
Bình thường, tế bào gan tổng hợp các axit mật và bài tiết cholesterol với tỷ lệ 1 gam cho một lít mật. Cholesterol hòa tan trong môi trường muối mật tạo thành một dung dịch. Lecithin cũng là một thành phần của muối mật giúp cho sự hòa tan của Cholesterol.
Thông thường, tỷ lệ muối mật/ cholesterol (SB/C)> 10, tỷ lệ Phospholipid/ Cholesterol (L/C)> 3; khi các tỷ lệ này thay đổi: SB/C giảm, L/C giảm thì có hiện tượng bão hòa cholesterol tạo sỏi.
Sự bão hòa cholesterol là tiền đề cho sự kết tủa cholesterol tạo sỏi và thường gặp trong các trường hợp sau:
Nhiễm trùng: Các vi khuẩn, chủ yếu do giun mang theo khi chui vào đường mật, gây viêm nhiễm làm đường mật giãn, nhu động kém và ứ đọng mật. Thành ống mật phù nề và niêm mạc có thể bị bong ra. Đặc biệt các men vi khuẩn (Glucuronidase) sẽ biến Bilirubin thành Bilirubinat dễ kết tủa. Những yếu tố trên lúc đầu tạo trong đường mật một chất gọi là bùn mật, về sau kết dần thành sỏi mật.
Ký sinh trùng: Nhiều nghiên cứu thực nghiệm cũng như các quan sát khi mổ sỏi mật cho thấy giun đũa và trứng giun đũa làm nhân cho việc tạo sỏi. Thường phối hợp với cơ chế nhiễm trùng.
Sỏi túi mật không có triệu chứng: Chiếm phần lớn trường hợp, tỷ lệ gây cơn đau quặn gan và biến chứng hàng năm chỉ có 2%.
Cơ năng: Đau ở hạ sườn phải lan ra sau lưng hoặc bả vai. Đau đột ngột dữdội ngay từ đầu hoặc tăng dần, thường đau liên tục với các cơn kịch phát. Đau tăng khi thở sâu.Nôn ra thức ăn, dịch mật, co khi nôn ra giun. Đau thường kéo dài từ 15' đến 3 giờ.
Giai đoạn sớm triệu chứng thường nghèo nàn: bụng mềm, điểm đau vùng túi mật, gan và túi mật không có hội chứng nhiễm trùng hoặc tắc mật.
Giai đoạn muộn sau 6 giờ: hội chứng nhiễm trùng rõ, ở người già hoặc cơ địa xấu có thể có hội chứng nhiễm độc. Túi mật lớn và đau, hạ sườn phải đau và đề kháng, phản ứng thành bụng nếu có thấm mật phúc mạc. Có thể có hội chứng vàng da, xuất huyết,
Hội chứng nhiễm trùng: Sốt xảy ra đồng thời hoặc vài giờ sau đau: Sốt cao, rét run, có thể có biểu hiện nhiễm độc nặng.
Hội chứng tắc mật: Tùy thuộc vị trí, kích thước và độ thấm của viên sỏi. Có thể nhẹ thoáng qua, có khi rõ với nước tiểu vàng đậm, kết mạc mắt và da vàng; ít gặp hơn là phân bạc màu, ngứa. Vàng da thường xuất hiện 1-2 ngày sau triệu chứng đau và sốt.
Xét nghiệm dịch mật: Hút dịch mật bằng thông tá tràng hoặc bằng nội soi: cấy vi khuẩn, tìm trứng giun, sán lá gan.
Siêu âm bụng: Rất có giá trị dễ sử dụng. Có thể thấy hình ảnh trực tiếo của sỏi (tăng âm mạnh, có bóng lưng) hoặc hình ảnh gián tiếp qua hiện tượng giản các đường mật.
Chụp đường mật: Thường được chỉ định là chụp đường mật ngược dòng có bơm Thu*c cản quang, có thể kết hợp với cắt cơ vòng Oddi lấy sỏi, có giá trị chẩn đoán và điều trị cao.
Đau liên tục, có các điểm đau tụy, Amylase máu tăng, siêu âm bụng: Tụy lớn, phù nề, các ổ đọng dịch, có thể phối hợp với viêm đường mật - túi mật do giun, sỏi
Sốt trước khi đau, gan to và đau, điểm đau khi trú vùng gan, thường không có vàng da vàng mắt. Chẩn đoán dựa vào siêu âm và ELISA tìm kháng thể amip
Không sốt, không vàng da, đau có tính chu kỳ, giảm đau sau ăn nhẹ hoặc uống kháng toan. Chẩn đoán bằng nội soi dạ dày tá tràng.
Dễ nhầm với sỏi mật thể không vàng da, thường gặp ở phụ nữ, không sốt, không vàng da, giảm đau tự nhiên. Siêu âm không có giun hoặc sỏi
Có trường hợp đau nhiều dễ nhầm vởi sỏi mật. Vàng da thì hết sốt. Bilirubin gián tiếp tăng cao, ALAT và ASAT tăng rất cao. Siêu âm giúp phân biệt.
Thẩm mật phúc mạc: Tắc mật làm túi mật căng to và giãn mỏng, các đường mật cũng căng to làm mật thấm ra ngoài, vào ổ bụng. Bệnh nhân đau nhiều hơn và lan ra toàn bụng. Khám bụng có phản ứng thành bụng, nhất là hạ sườn phải.
Viêm hoại tử túi mật hoặc ống mật chủ: Thành túi mật và ống mật chủ có thể bị viêm dày, trên đó có những chỗ bị hoại tử. Những chỗ có thể được mạc nối hoặc các tạng xung quanh tới dính bít lại hoặc bục vào ổ bụng gây viêm phúc mạc, gặp ở túi mật nhiều hơn ở ống mật chủ, lâm sàng có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, bụng ngoại khoa. Chẩn đoán bằng siêu âm và chụp cắt lớp tỷ trọng.
Áp xe đường mật: Nhiễm trùng và tắc mật nặng, gan lớn và đau. Siêu âm phát hiện các ổ áp xe trong gan.
Chảy máu đường mật: Do áp xe hoại tử nhu mô gan làm một nhánh của động hay tĩnh mạch trong gan thông với đường mật hoặc do viêm túi mật chảy máy. Thường hội chứng tắc mật nhẹ hoặc không rõ. Bệnh nhân thấy mệt mỏi, choáng váng, hoa mắt, sau đó đi cầu phân đen hoặc nôn ra máu, trường hợp điển hình trong chất nôn có các cục máu đông hình thỏi bút chì. Chảy máu đường mật thường dai dẳng và dễ tái phát.
Nhiễm trùng huyết và choáng nhiễm trùng: Thường do vi khuẩn Gram âm. Sốt cao kèm rét run, mạch nhanh huyết áp tụy và kẹp, tay chân lạnh, nổi vân tím, nước tiểu giảm. Cấy máu thương dương tính. Tiên lượng nặng.
Viêm tụy cấp: Đau liên tục, nôn nhiều, các điểm tụy đau, Amylase máu tăng. Siêu âm hoặc chụp cắt lớp tỷ trọng thấy tổn thương tụy.
Xơ gan: Do ứ mật và viêm nhiễm kéo dài và tái phát nhiều lần. Chức năng gan giảm dẫn và cuối cùng đi tới xơ gan do ứ mật.
Viêm túi mật mạn: Do viêm túi mật tái phát nhiều lần. nhiễm trùng ít rầm rộ, túi mật không lớn, có thể có đám quánh vùng túi mật. Siêu âm thấy túi mật teo nhỏ, thành dày và thường có sỏi.
Viêm xơ cơ Oddi: Do sỏi bóng Vater làm viên cơ Oddi lâu ngày làm xơ và làm nặng thêm sự chít hẹp đường mật.
Atropin 0, 25mg, 2-4 ống/ngày; chống chỉ định trong trường hợp u xơ tiền liệt tuyến hoặc tăng nhãn áp.
Cơ chế: Các dẫn xuất của muói mậy có thể làm tan sỏi Cholesterol nhờ cơ chế hòa tan hạt micelle của viên sỏi, riêng đối với acid Ursodesoxycholic thì có thêm cơ chế tăng cường là sự tạo ra giai đoạn tinh thể lỏng.
Bệnh nhân có các cơn đau quặn gan nhẹ hoặc trung bình nhưng không có các biến chứng như viêm túi mật cáp, viêm đường mật, viêm tụy, tắc nghẽn đường mật.
Sỏi cholesterol: căn cứ vào tính chất sỏi không cản quang trên phim x quang, tốt hơn là trên chụp cắt lớp vi tính, sỏi có mật độ nhỏ hơn hoặc bằng dịch mật, không có hình ảnh vôi hóa. Một dấu chứng gợi ý sỏi Cholesterol khác là hình ảnh trôi nổi của sỏi khi chụp cản quang túi mật do trọng lượng riêng của sỏi gần bằng Thu*c cản quang.
Ursodesoxycholic (URSOLVANT, URSODIOL): Dùng liều 10-15mg/kg/ ngày. Thườn dùng ban đêm là thời điểm là sự tiết muối mật thấp nhất và sự tiết cholesterol cao nhất.
Chenodesoxycholic (CHENODEX, CHENODIOL): 14-16 mg/kg/ ngày. Hiện nay không dùng do ở liều tan sỏi thì thườn gây nhiều tác dụng phụ như đi chảy, tăng men gan và tăng cholesterol máu.
Có thể phối hợp URSOLVANT 5mg/kg CHENODEX 5 mg/kg có tác dụng làm tan sỏi tốt hơn URSOLVANT đơn độc và ít tác dụng phụ.
Hiệu quả: URSOLVANT làm tan sỏi trong khoảng 49% đối với sỏi dưới 10 mm và chỉ 29% đối với sỏi trên 10 mm.
Bơm trực tiếp Thu*c làm tan sỏi vào túi mật: Methyl Ter Butyl Eûter (MTBE). Ít được sử dụng vì ít hiệu quả.
Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi không chỉ là phương pháp chản đoán chính xác sỏi mật mà còn giúp phối hợp điều trị lấy sỏi, giúp bệnh nhân tránh được phẫu thuật mở bụng cổ điển.
Cắt cơ vòng Oddi bằng dao cắt, phối hợp cắt và đông để cầm máu, kích thước đoạn cắt tùy thuộc kích thước viên sỏi, kích thước đường mật, độ dài của phễu đường mật, thường từ 10-15mm.
Đưa rọ Dormia hoặc bóng lên ống mật chủ qua miệng cắt để kéo sỏi xuống tá tràng. Trong trường hợp kích thước sỏi lớn thì có thể tán sỏi cơ học trực tiếp tại chỗ trước khi lấy sỏi.
Trong trường hợp cấp cứu, có kèm theo chóng nhiễm trùng, suy thận cấp, xúat huyết tiêu hóa, viêm tụy cấp...
Tạo ra các mảnh sỏi nhỏ dưới 3 mm, có thể di chuyển dễ dàng xuống ruột non mà không gây ra triệu chứng gì.
Nguyên lý kỹ thuật: máy tán sỏi ngoài cơ thể sẽ phát ra một sóng va đập mạnh có tác dụng tạo ta một áp lực rất cao ở vị trí viên sỏi nhưng áp lực xung quanh lại bình thường, do đó vừa có tác dụng tán nhỏ viên sỏi, vừa không gây thương tổn cho các mô lân cận.
Tác dụng phụ, tai biến: thường chỉ có vài chấm xuất huyết nhỏ dưới da nơi tán, hiếïm khi gặp tiểu máu hoặc khối máu tụ ở gan.
Dự phòng sỏi cholesterol bằng tiết thực giảm cholesterol, giảm mỡ bão hòa, thận trọng khi dùng Thu*c ngừa thai, điều trị bệnh huyết tán nếu có.
Tuyên truyền, giáo dục về vệ sinh ăn uống, vệ sinh môi trường, xử lý phân thải ở nông thôn. Khuyến khích phong trào trồng và sử dụng rau sạch. Rữa tay trước khi ăn.
Chủ đề liên quan:
bệnh học nhiễm trùng viêm đường mật túi mật cấp chẩn đoán điều trị đường mật nhiễm trùng triệu chứng túi mật