Nhược cơ là một bệnh thần kinh - cơ tự miễn với đặc tính yếu cơ vân. Nữ gặp nhiều hơn nam tỷ lệ thường 3/2, gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp từ 15 đến 20 tuổi. Số bệnh nhân có u tuyến ức phổ biến ở tuổi 40-50. Ở tuổi 60-70 thì bệnh nhược cơ chủ yếu là nam giới. Ở Ðông Á thấy bệnh khá cao ở trẻ dưới 3 tuổi, còn ở vùng khác rất ít khi trẻ em dưới 10 tuổi bị bệnh. Tỷ lệ mới mắc hàng năm là khoảng 2-6/100.000 dân, còn tỷ lệ hiện mắc là 20-50/100.000 dân.
Chất trung gian hóa học dẫn truyền thần kinh tại xinap thần kinh-cơ là acetylcholine (Ach ) được tổng hợp ở chổ tận cùng của sợi thần kinh và được tích lủy trong các túi thành những lượng tử. Mỗi lượng tử tương ứng với khoảng 10.000 nguyên tử ACh. Khi không co cơ lượng tử này giải phóng một lượng nhỏ một cách tự phát Ach, tạo ra điện thế cực tiểu ở màng tận. Ðiện thế này không đủ để lan tỏa dọc theo màng sợi cơ gọi là điện thế lúc nghỉ ngơi. Khi có một xung động thần kinh tới chổ tận cùng của sợi thần kinh, lượng Ach từ 150-200 túi sẽ được giải phóng ra đi qua khe xinap để gắn vào các thụ thể Ach được mở ra cho phép các ion dương đổ vào (chủ yếu Na ) gây nên sự khử cực tạo ra một điện thế hoạt động lan tỏa suốt chiều dài sợi cơ sinh co cơ. Quá trình này xảy ra nhanh do sự phân tán Ach khỏi các thụ thể để rồi bị phân hủy bởi các men acetylcholinesterase từ các đáy nếp gấp màng sau xinap vận chuyển lên.
Trong bệnh nhược cơ, thiếu sót cơ bản là giảm số lượng các thụ thể Ach ở màng sau xinap do kháng thể kháng thụ thể Ach (gặp khoảng 90%). Các kháng thể này làm giảm các thụ thể qua 3 cơ chế sau:
Nồng độ kháng thể kháng thụ thể Ach không tỷ lệ với độ trầm trọng của bệnh. Cho tơí nay vấn đề sự tự miễn đáp ứng đầu tiên như thế nào và duy trì ra sao thì chưa được rõ. Sự sản xuất tự kháng thể kháng Ach là do các lympho T-trợ giúp đặc hiệu, là do các lympho T- điều hòa có thể tách ra từ tuyến ức hay máu của bệnh nhân. Người ta thấy tuyến ức bất thường ở 75 % trường hợp, trong số này 65 % quá sản còn 10% có u tuyến ức. Qua nghiên cứu thấy các tế bào thượng bì (tế bào dạng cơ, myoid) trong tuyến ức mang các thụ thể Ach trên bề mặt có thể được sử dụng như các kháng nguyên và phát động phản ứng tự miễn. Tuyến ức còn chứa các lympho B đặc hiệu đối với thụ thể Ach và các tương bào cũng tham gia vào sự tạo kháng thể kháng thụ thể Ach. Rõ ràng có mối liên hệ mật thiết giữa bệnh nhược cơ và bất thường của tuyến ức, điều này đòi hỏi xét nghiệm cận lâm sàng để có thể can thiệp phẫu thuật.
Tóm lại, các biến đổi ở màng sau xinap do kháng thể kháng Ach gây dãn rộng khe xináp, giảm số lượng nếp gấp của màng sau xináp và thay đổi độ dài màng sau xináp từ đó làm giảm số lượng thụ thể và hậu quả cuối cùng là giảm sự dẫn truyền thần kinh - cơ vân.
Có thể có sự phối hợp hay đồng phát bệnh tự miễn như viêm đa khớp dạng thấp, luput ban đỏ hệ thống, sarcoidose, hội chứng Gougerot - Sjögren, tán huyết tự miễn, viêm đa cơ, viêm đại trực tràng chảy máu, bệnh Kaposi, xuất huyết giảm tiểu cầu, pemphigus, bệnh tuyến giáp thường là cường giáp hơn là suy giáp.
Kháng nguyên HLA-B8 thường gặp trong nhược cơ toàn thể ở phụ nữ không có u tuyến ức, còn kháng thể HLA-A3 và B7 là ở thể muộn không có u tuyến ức.
Yếu cơ trong bệnh nhược cơ chủ yếu là các cơ do các dây thần kinh sọ chi phối đó là cơ vận nhãn, cơ mặt, cơ nuốt và cơ vùng cổ (cơ gấp bị nhiều và nặng hơn cơ duỗi ). Khởi đầu thường âm thầm nhưng đôi khi xảy ra sau nhiểm trùng cấp, sau phẫu thuật, sau nhiễm độc... Ðặc tính chung về lâm sàng là các cơ yếu nhanh chóng sau vận động, gắng sức và hồi phục sau nghỉ ngơi. Các triệu chứng của bệnh nhược cơ thường dễ phát hiện như sụp mi, lác mắt, mỏi dầu, nói nuốt khó, nhai mỏi...Khoảng 50 -60% bệnh nhân đến khám vì lý do sụp mi và song thị do cơ vận nhãn bị yếu. Lúc đầu tiên triệu chứng có thể thoáng qua, sau đó lại tái lại không những số cơ đó mà còn có thể yếu cơ khác. Teo cơ trong bệnh lý này khoảng 10%, chủ yếu là bệnh nhân nhược cơ toàn thân nặng, là do mất phân bố thần kinh (denervation). Thấy rằng yếu cơ vận nhãn và cơ nâng mi kéo dài trên 12 tháng thì hầu như không tiến triễn lan tỏa toàn thân. Có 15% là thể mắt đơn thuần. Phân bố yếu cơ thường là hai bên, ở gốc chi tuy nhiên cũng có thể không đối xứng. Quyết định chẩn đoán là test prostigmine 1-1,5mg tiêm bắp nếu các triệu chứng giảm nhanh sau 30 phút hoặc test tensilon (edrophonium) lúc đầu tiêm 2mg tĩnh mạch sau 1 phút không đỡ thì tiêm thêm 4mg và nếu 1-2 phút sau thấy không đỡ lại tiêm thêm 4mg có nghĩa tổng liều là 10 mg, Thu*c này tác dụng nhanh và chỉ kéo dài trong 3 đến 10 phút. Thu*c này chống chỉ định tương đối khi bệnh nhân bị nhịp tim chậm hay bị hen phế quản. Khi làm tét cũng nên chuẩn bị atropin 1-2 mg để xử trí khi có tác dụng phụ muscarinic của các Thu*c trên. Lưu ý tét tensilon không phải đặc hiệu cho tất cả bệnh nhược cơ, nó âm tính ở nhược cơ bẩm sinh do thiếu Ach ở tấm vận động cơ vân, ở bệnh nhân khiếm khuyết tái tổng hợp Ach. Tét này dương tính không ổn định ở hội chứng kênh chậm (slow - channel syndrome) và trong hội chứng kênh nhanh dẫn truyền cao (high - conduction fast -channel syndrome). Chính vì những lý do trên mà tét này không phân biệt được nhược cơ tự miễn bẩm sinh hay mắc phải và tét này âm tính cũng không loại trừ nhược cơ bẩm sinh.
2a:Nhược cơ toàn thân lành tính, chỉ xâm phạm các cơ ngoại vi, không rối loạn nuốt và khó thở chiếm 60%.
2b: Nhược cơ toàn thân lành tính, chỉ xâm phạm các cơ ngoại vi, kèm rối loạn nuốt nhưng không rối loạn hô hấp.
Nhược cơ toàn thân nặng, cấp, thiết lập nhanh với liệt các cơ ngoại vi và có rối loạn hô hấp, tương ứng với cơn nhược cơ. Thể tiến triển chiếm 15% nhược cơ.
Suy hô hấp cấp do liệt cơ hô hấp nếu thấy lòng ngực xẹp khi thở vào mà cơ hoành vẫn di động bình thường là liệt cơ liên sườn, nếu vùng thượng vị không phồng khi thở vào nhưng cơ ức đòn chũm, cơ thang co kéo là liệt cơ hoành, còn mất phản xạ nuốt và ứ động đờm dãi là liệt màn hầu. Liệt cơ hô hấp dẫn tới xẹp phổi và nghe phổi có nhiều ral ẩm. Suy hô hấp còn do nuốt sặc và do tác dụng phụ của các Thu*c kháng cholinesterase vì Thu*c này gây co thắt phế quản và tăng tiết đờm dãi.
Do Thu*c: Dùng một trong các loại Thu*c nhóm cura (alloferine, celocurine, pavulon, succicurarine ), quinin, quinidin, procainamide, chẹn beta...Ngoài ra một số Thu*c khác cũng làm bệnh nhược cơ nặng ra như phenobarbital, benzodiazepine, phenothiazine và kháng sinh nhóm aminoside, colistine, neomycine; hydantoine, chế phẩm có chứa muối magnesium, chẹn beta, Thu*c dãn cơ...
Do phẫu thuật và gây mê: Sử dụng các Thu*c ức chế trung tâm hô hấp như morphine hoặc các dẫn chất của nó hay các Thu*c gây mê làm cho bệnh nhược cơ nặng lên nhanh chóng.
Có thai và ngay sau sinh: Nhược cơ nặng ra thường vào 4 tháng đầu của thai kỳ và ngay lập tức sau sinh, còn 6 tháng cuối thường không làm bệnh nặng ra nhưng khuyên nên nhập viện 15 ngày trước khi sinh trong khoa hồi sức sản khoa. Chú ý trẻ sơ sinh có thể bị nhược cơ thoáng qua 8-18% với biểu hiện giảm trương lực cơ, rối loạn bú, nuốt và hô hấp xảy ra trong 24 giờ đầu sau sinh và có thể kéo dài đến 18 ngày hay 2 tháng.
Do nhiễm trùng (vi khuẩn / siêu vi ) là yếu tố khởi động thường gặp ngay cả nhiễm trùng nhẹ nên phải sử dụng kháng sinh ngay chú ý loại kháng sinh gây bloc thần kinh cơ.
Cần phân biệt cơn nhược cơ nặng và cơn cholinergic do quá liều kháng cholinesterase: Ðang dùng các Thu*c kháng cholinesterase mà nhược cơ nặng lên đặt ra cho người thầy Thu*c hai vấn đề đó là điều trị chưa đủ liều hay đã quá liều. Khi quá liều (trên 600 mg pyridostigmine/ngày) gây khử cực liên tục (thường xuyên) tấm vận động sinh các triệu chứng giống như dấu muscarin (tăng tiết nước bọt và đờm dãi, co thắt cơ trơn gây đau bụng, nôn...) và có triệu chứng nicotin (rung các thớ cơ). Bệnh nhân khó thở nhanh, tím, ral ẩm đầy hai phổi. Từ đó tạo thành vòng luẩn quẩn yếu cơ -suy hô hấp. Ðôi khi rất khó phân biệt, nên nhiều tác giả khuyên thử test tensilon nếu nhược cơ đỡ là thiếu Thu*c còn nặng ra hoặc không đỡ là quá liều kháng cholinesterase.
Dấu hiệu điển hình trong nhược cơ là đáp ứng của phức hợp điện thế hoạt động cơ bị suy giảm sau kích thích dây thần kinh lặp lại với tần số 2-3 Hz. Sự suy giảm về biên độ hơn 10%, rõ nhất vào đáp ứng thứ 5 là bệnh lý. Tuy nhiên nó không đặc hiệu cho bệnh nhược cơ, vì nó có thể thấy trong hội chứng Lambert-Eaton, nhược cơ bẩm sinh. Khi kích thích dây thần kinh không thấy đáp ứng rõ thì làm tét điện cơ sợi đơn cho thấy có sự thay đổi về khoảng cách thời gian giữa hai điện thế hoạt động từ 2 sợi cơ (Jitter gia tăng) cùng một đơn vị vận động.
Kháng thể kháng thụ thể Ach có thể được phát hiện hơn 90% ở bệnh nhân nhược cơ toàn thể và 50% nhược cơ thể mắt đơn thuần. Có hơn 0,4 nM (-Bungarotoxin gắn vào các vị trí /lít là dấu hiệu đặc hiệu nhất để chẩn đoán bệnh nhược cơ. Song lượng kháng thể kháng thụ thể Ach không liên quan đến độ trầm trọng của bệnh cũng như sự phân bố yếu cơ. Một số bệnh nhân nhược cơ toàn thể không địnhlượng được kháng thể kháng thụ thể Ach nhưng lại tìm thấy kháng thể kháng thụ thể tyrosine kinase đặc hiệu cơ (muSK). Tự kháng thể đối với titin và thụ thể ryanodine của hệ lưới tương bào cơ cũng được tìm thấy ở bệnh nhược cơ. Tuy nhiên vai trò của các tự kháng thể này chưa được khẳng định.
Ðại đa số bệnh nhân nhược cơ có bất thường ở tuyến ức, nên chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưỡng từ ngực và trung thất xem có u tuyến ức hay quá sản hay không.
Triệu chứng lâm sàng cũng có yếu cơ nhưng chủ yếu cơ thân mình, cơ đai vai hay chậu và các cơ thuộc gốc chi dưới do phong bế kệnh canxi ở màng trước xinap thần kinh cơ vân. Tính chất yếu cơ ngược với nhược cơ đó là sức cơ tăng lên khi co cơ lặp đi lặp lại (cơ lực tăng sau gắng sức). Thường gặp ở những bệnh nhân có HLA-B8 và DR3. Nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ 5/1. Kháng thể kháng kệnh canxi màng trước xináp thần kinh cơ là đặc hiệu, thấy trong 60 -80%. Ðiện chẩn đoán thấy tăng biên độ 300-500 % trong 10-30 giây so với lúc đầu sau 3-5 phút kích thích thì lại giảm. Chuỗi kích thích lặp lại liên tiếp 20-30 kích thích với tần số 20-50Hz thì thấy hiện tượng tăng cường lên 200%. Chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưỡng từ phổi phát hiện u tế bào nhỏ của phổi. Ngoài ra có thể thấy hội chứng nhược cơ ở bệnh nhân bị ung thư vú, tiền liệt tuyến , dạ dày, trực tràng , hạch bạch huyết.
Liệt đối xứng 2 bên từ các dây thần kinh sọ rồi đến tay chân do ăn thịt hộp nhiễm Clostridium botulinum tỵp A,B và E. Ðộc tố tác động không những lên xináp thần kinh cơ vân mà còn lên thần kinh thực vật. Vì vậy có triẹu chứng nôn, nhìn mờ kèm mất phản xạ đồng tử, khô miệng, liệt ruột, hạ huyết áp tư thế. Ðiều trị bằng huyết thanh chống độc tố 10.000đơn vị tĩnh mạch sau đó tiêm bắp 50.000 đơn vị mỗi ngày cho tới khi hết liệt. Guanidin liều 25-50 mg/kg /ngày cũng có hiệu quả vì nó tạo thuận lợi giải phóng acetylcholine.
Bệnh thường thấy ở Băcõ Mỹ, Úc. Thường gặp ở trẻ em chơi ở các bải cỏ hay khóm rừng có ve. Sau 3-5 ngày bị cắn thì kích thích , tiêu chảy. Yếu cơ ở chi dưới rồi nhanh chóng liệt toàn thân. Ve thường trốn ở tóc, bám vào da đầu.
Nhược cơ do Thu*c (penicillamine), nhược cơ trong bệnh Basedow, liệt chu kỳ (bệnh Wesphal), hội chứng Guillain -Barré, bệnh Addison, loạn lực cơ, viêm dây thần kinh sọ...
Các biện pháp hồi sức hô hấp phải được thực hiện ngay lập tức, càng khẩn trương thì khả năng cứu sống bệnh nhân càng nhiều. Ngưng cho bệnh nhân ăn qua đường miệng. Ðặt ống thông dạ dày. Khai thông đường dẩn khí là việc đầu tiên phải làm, nhưng dẩn lưu tư thế không được đặt ra trong trường hợp nhược cơ. Phải đặt ống thông nội khí quản hoặc mở khí quản, nó cho phép hút đờm nhiều lần, tránh được xẹp phổi, qua đó có thể tiến hành thở máy hoặc bóp bóng có hiệu quả bất kỳ lúc nào. Không chỉ thế mà còn tránh được tai biến hít phải dịch vị. Lưu ý trước lúc đặt ống thông hoặc mở khí quản không tiêm valium , chỉ gây tê tại chổ.
Oxy liệu pháp cung lượng cao 5 -12 l /phút qua ống thông mũi , ống nội khí quản. Không dùng O2 trên 70% quá 48 giờ vì làm tổn thương phế nang gây bệnh màng trong, co thắt động mạch và co giật. Thở máy được chỉ định khi thấy một trong những dấu hiệu sau đây:
Có thể ngưng thở máy khi thông khí phút bằng 10 lít và PaCO2 gần 40mmHg.Sau 24giờ có thể rút ống nội khí quản. Tuy nhiên phải thận trọng sau khi rút xông vì phù nề thanh quản hay do viêm tại chổ nên lúc đó bệnh nhân phải gắng sức nhiều để thở và ho vì vậy có thể yếu cơ trở lại và gây ngừng thở.
Nếu đang dùng các Thu*c kháng cholinesterase mà nhược cơ nặng lên thì có thể ngừng tạm thời Thu*c đó và cho thở máy, sau đó điều chỉnh liều.
Chưa điều trị thì dùng Thu*c kháng cholinesterase. Các Thu*c này làm giảm sự phân hủy acetylcholine và gây tích lũy ở tấm vận động. Các Thu*c này có tác dụng kiểu muscarine và nicotine nên giảm liều khi đã có hô hấp nhân tạo để tránh làm suy hô hấp nặng thêm do Thu*c. Chủ yếu dùng prostigmine 1 mg tiêm bắp hay tĩnh mạch lặp lại sau vài phút theo nhu cầu đồng thời tiêm bắp 0,25 mg atropine để giảm bớt tăng tiết nước bọt và dịch phế quản. Nếu hết suy hô hấp cấp thì thay bằng Thu*c uống qua bảng sau:
Thời gian tác dụng |
Dạng Thu*c |
Liều |
|
Prostigmine (neostigmine) |
2 -3 giờ |
Viên 15 mg, ống 0,5 mg |
5- 20 viiên ngày hay 2-5 ống ngày |
Mestinon (pyridostigmine) |
3 -4 giờ |
Viên 60 mg |
2 -15 viên ngày |
Mytelase (ambenonium) |
5 -6 giờ |
Viên 10 mg |
3 -10 viên ngày |
Tensilon (Edrophonium) |
10 phút |
ống 10 mg |
test chẩn đoán 1 ống |
Ðiều chỉnh nước và điện giải: Bệnh nhược cơ nặng dể bị mất nước vì tăng tiết nên phải bù dịch và năng lượng. Chú ý tình trạng hạ kali làm nặng thêm bệnh nhược cơ (lưu ý điện giải đồ ). Nếu cần thì cho thêm kali clorua 100 -200mmol/ 24giờ, tốc độ chuyền 4 -8 mmol / giờ. Trong mổi lít có thể pha 50 -75 mmol (1g KCl = 13mmol).
Chuyền tĩnh mạch gamma-globulines (IgG)với liều 0,4 g/ kg /24 giờ trong 5 ngày, cải thiện lâm sàng tối đa giữa ngày thứ 15 và 25 ở một nữa số trường hợp nhưng đó là giải pháp tạm thời. Tác dụng của globulines miễn dịch là tương tác với các thụ thể Fc ức chế lên các tế bào thực bào và các tế bào trình diện kháng nguyên. Chúng có thể trung hòa trực tiếp các tác dụng chèn của kháng thể lên thụ thể Ach.
Lọc huyết thanh bằng máy tách tế bào hay bởi màng lọc 2 -3 lần có khi 3 -5 lần / tuần, có hiệu quả trên 2 / 3 trường hợp. Hiệu quả có thể thấy trong vòng 24 giờ , tuy nhiên thường rõ ràng sau ngày thứ hai. Hiện nay để gia tăng tính chọn lọc và hiệu quả thì dùng gel polyvinylalcohol hoặc cột protein A để không hấp thu albumin và protein. Dĩ nhiên lọc huyết tương không phải là vô hại mà có thể có những biến chứng như sau: phản ứng tim mạch, rối loạn điện giải, nhiễm độc, huyết khối, viêm tắc tĩnh mạch. Khi lọc không chỉ loại bỏ kháng thể kháng Ach mà còn làm giảm rõ các chất trung gian gây viêm nhưng sau đó lại tăng lên nên phải phối hợp với Thu*c ức chế miễn dịch như prednisolon 1 mg /kg /ngày đơn độc hoặc phối hợp với azathioprine( Aza, Imurel) 2 mg /kg /ngày. Khi kết hợp corticoid và Aza thì số lượng bạch cầu tăng nên không cần thiết ttheo dõi công thức bạch cầu như khi dùng Aza đơn thuần (mỗi tuần trong 2 tháng đầu và mỗi tháng sau đó, nếu bạch cầu < 3000/mm3 thì ngưng điều trị). Lưu ý khi dùng corticoide đôi khi có suy hô hấp cấp đột ngột trong 3 ngày đầu (cảnh giác hạ K ). Sau khi hết suy hô hấp hay hết rối loạn nuốt thì duy trì liều tác dụng trong 1 -3 tháng rồi chuyển sang điều trị cách nhật trong 1 -2 tháng. Khi kết quả tốt thì giảm liều từ từ. CoÏ thể sử dụng ACTH 100 mg hoặc synacthène 1 mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, 10 ngày sau có thể tiêm đợt 2. Sau đó cũng cố bằng một liều ACTH hoặc synacthène chậm 3 tuân 1 lần. Cyclosporine A (Cic A) ngăn cản sự sao chép RNA s thông tin cho các cytokines chìa khóa. Liều 5mg/kg, nhưng do nó độc cho gan và thận, làm tăng huyết áp, run, rậm lông, giá lại cao nên là Thu*c lựa chọn thứ hai.
Các Thu*c ức chế miễn dịch khác như cyclophosphamide và methotrexate thường dùng trong nhược cơ nặng khi điều trị corticoid không hiệu quả. Thu*c được sử dụng là mycophenolate mofeti (CellCept) tác động lên chuyển hóa DNA. Hiệu quả của nó chậm sau 3-12 tháng hoặc hơn. Có hiệu quả 50%.
Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức biện pháp tích cực khi có u hay loạn sản ở các bệnh nhân nhược cơ. Thực hiện phẫu thuật sau gây tê tại chổ. Cắt bỏ tuyến ức toàn bộ mang lại hiệu quả lâu dài. Nếu có sự xâm lấn của tuyến ức thì sau phẫu thuật tốt nhất phải chạy tia xạ hay hóa trị liệu. Không phải là chỉ định tốt về phẫu thuật khi đối tượng là người già từ 70 tuổi trở lên, thể mắt đơn thuần, khi mà nhược cơ lâu năm đã gây tổn thương tấm vận động cơ vân không hồi phục. Nhiều trường hợp sau phẫu thuật không cần dùng Thu*c hoặc dùng liều thấp như vậy tránh được cơn nhược cơ nặng về sau. Chú ý sau khi phẫu thuật một tuần mới sử dụng corticoid để tránh nhiễm trùng do giảm miễn dịch và để chóng lành sẹo.
Nên giáo dục cho bệnh nhân biết những nguyên nhân gây nhược cơ nặng nhằm tránh xảy ra các biến chứng đáng tiếc.
Nguồn: Internet.Chủ đề liên quan:
bệnh học bệnh nhược cơ dấu hiệu điều trị nhược cơ suy hô hấp thần kinh triệu chứng yếu cơ