Toan xeton do đái tháo đường (DKA) xảy ra do thiếu insulin hoàn toàn hoặc một phần kèm theo sự tăng nồng độ của các hormon điều hòa đối kháng: catecholamin, glucagon, cortisol, và hormon tăng trưởng.
Nếu có sốc, tiêm bolus muối S*nh l* (hoặc Ringerlactate) 10 - 20 ml/kg/1 lần. Tiêm nhắc lại tới khi sự tưới máu được tái thiết lập (đầu chi ấm và hồng với thời gian trở về mao mạch về bình thường). Bù dịch khởi đầu bằng muối S*nh l* (hoặc Ringerlactate) theo tốc độ trong bảng 1 để bù dịch mất trong 48 giờ. Nhịn ăn, uống đường miệng cho tới khi tỉnh và ổn định. Đặt lưu sonde dạ dày nếu bệnh nhân hôn mê hoặc nôn nhiều lần. Nếu đường máu hạ rất nhanh trong vài giờ đầu (> 5 mmol/L) thì cần thêm dung dịch glucose 5% vào dịch truyền nước muối S*nh l*, trước khi đường máu giảm dưới 17 mmol/L. Khi đường máu xuống 14 - 17 mmol/L thì sử dụng dung dịch NaCl 0,45% trong glucose 5% (pha dịch NaCl 0,9% với dịch Glucose 10% với tỷ lệ tương đương) nhằm mục đích duy trì đường máu ở mức khoảng 14 - 17 mmol/L. Khi đường máu xuống 14 - 17 mmol/L và nồng độ Na thấp hoặc xu thế thấp thì sử dụng dung dịch NaCl 0,9% trong glucose 5% (pha dịch NaCl 0,9% với dịch Glucose 10% với tỷ lệ tương đương, và muối NaCl 10% để đạt được dung dịch với NaCl xấp xỉ 0,9%) nhằm mục đích duy trì đường máu ở mức khoảng 14 - 17 mmol/L. Nếu đường máu hạ dưới 14 - 17 mmol/L và bệnh nhân còn trong tình trạng nặng, toan chuyển hoá thì tăng nồng độ glucose trong dịch truyền lên 7,5 => 10 => 12,5%. Không nên giảm liều truyền insulin. Việc bù dịch có thể thực hiện bằng đường uống sau 24 -36 giờ đầu nếu tình trạng chuyển hoá ổn định.
Trong trường hợp toan nặng (với pH< 6,9).
Khi cần thiết, liều HCO3 (mmol/L) = 1- 2 mmol/Kg cân nặng, truyền tĩnh mạch trong 60 phút. Đánh giá lại tình trạng kiềm toan. Luôn nhớ nguy cơ hạ kali. Chỉ sử dụng dung dịch bicarbonate đẳng trương.
Bắt đầu truyền insulin đường tĩnh mạch sau 1- 2 giờ truyền dịch. Cách truyền insulin: Pha 50 đơn vị insulin tác dụng ngắn (short acting) trong 50 ml dung dịch NaCl 0,9% (1 đơn vị/ml). Insulin được tiêm máy đường tĩnh mạch cùng với dung dịch truyền bởi trạc ba hoặc bằng đường tĩnh mạch riêng biệt. Liều insulin khởi đầu là 0,1 đơn vị/kg/giờ. Nếu trẻ dưới 3 tuổi, nên dùng liều insulin khởi đầu 0,05 đơn vị/kg/giờ. Liều insulin 0,1 đơn vị/kg/giờ cần dùng ít nhất đến khi tình trạng chuyển hoá ổn định (pH > 7,30, HC03 > 15). Nếu bệnh nhân rất nhậy cảm với insulin làm đường máu giảm nhanh thì liều insulin có thể giảm xuống 0,05 đơn vị/kg/giờ. Khi tình trạng chuyển hóa ổn định (pH > 7,30, HC03 >15), trẻ tỉnh táo, ăn được thì chuyển sang tiêm insulin dưới da. Thời gian tốt nhất để chuyển sang tiêm insulin dưới da là trước bữa ăn chính. Chỉ dừng truyền insulin tĩnh mạch sau khi đã tiêm dưới da insulin tác dụng nhanh liều đầu tiên được 30 - 60 phút với liều 0,25 đơn vị/kg.
Bổ sung kali với nồng độ trong dịch truyền là 40 mmol/L bằng KCL ngay khi bắt đầu truyền insulin. Nồng độ kali trong dịch truyền về sau phụ thuộc vào kết quả điện giải đồ. Kiểm tra lại kali sau 2 giờ sau khi bắt đầu bù kali, sau đó cứ 2 - 4 giờ/lần. Không nên bổ sung kali khi kali máu >5,5 mmol/L hoặc bệnh nhân vô niệu.
Phù não có biểu hiện lâm sàng xuất hiện đột ngột, thường trong khoảng 4 - 12 giờ sau khi bắt đầu điều trị. Nguy cơ Tu vong cao và diễn biến nặng nếu không được điều trị sớm. Điều chỉnh nước và rối loạn sinh hoá một cách từ từ sẽ giúp phòng tránh phù não.
Trẻ < 5 tuổi.
Một tiêu chuẩn chẩn đoán + 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ có độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 96%.
Manitol 20% liều 0,5g-1g/kg tĩnh mạch trong 20 phút. Lặp lại nếu không có đáp ứng sau 30 phút đến 2 giờ.
Truyền NaCl 3%, liều 5 - 10 ml/Kg cân nặng, truyền tĩnh mạch trong 30 phút. Truyền muối ưu trương có thể thay thế Manitol hoặc là dùng nếu Manitol không có kết quả.
Hàng giờ: Đo đường máu bằng máy đo đường máu (glucometer), nhưng có khi cần phải đối chiếu với kết quả sinh hóa; dấu hiệu sinh tồn (nhịp tim, nhịp thở, huyết áp).
Hàng giờ: Đánh giá thần kinh (điểm Glasgow) và các dấu hiệu/triệu chứng của phù não (đau đầu, nhịp tim chậm, nôn tái diễn, thay đổi tình trạng thần kinh (kích thích, li bì, đái ỉa không tự chủ) hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú (ví dụ: liệt dây thần kinh sọ, phản xạ bất thường của đồng tử).
2 - 4 giờ/1 lần: điện giải đồ, ure, creatinin, calcium, ma giê, phospho, công thức máu trong 12 giờ đầu, xeton niệu.
Áp lực thẩm thấu máu (mOsm/kg) = 2 (Na + K) + glucose (mmo/L).