Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính: chẩn đoán và điều trị

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Giảm áp lực và khẩu kính của dòng nước tiểu.

Tiểu đêm.

Thể tích nước tiểu còn lại sau khi đi tiểu cao.

Tăng ure huyết và ứ nước tiểu (đôi khi).

Nhận định chung

Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính là một rối loạn phổ biến và tỷ lệ mới mắc tương quan với tuổi. Tỷ lệ bệnh học của bệnh trên giải phẫu tử thi xấp xỉ 20% ở nam giới 41 - 50 tuổi và tới trên 80% ở nam giới trên 80 tuổi. Mặc dù bằng chứng lâm sàng của bệnh ít phổ biến bằng nhưng các triệu chứng của sự tắc nghẽn do tuyến tiền liệt cũng liên quan với tuổi. Ở tuổi 55, khoảng 25% nam giới có các triệu chứng tắc nghẽn bài tiết nước tiểu. Ở tuổi 75 khoảng 50% nam giới phàn nàn là có giảm áp lực và khẩu kính của dòng nước tiểu.

Nguyên nhân chưa được hiểu rõ nhưng dường như là đa yếu tố và chịu sự kiểm soát của nội tiết. Tuyến tiền liệt bao gồm chất đệm và biểu mô mà mỗi một thành phần này hoặc cả hai có thể nảy sinh các hoạt động tăng sản và các triệu chứng đi kèm với tăng sản tuyến. Quả thực cả hai thành phần của tuyến đều là mục tiêu của xử trí y học. Trong khi ung thư tuyến tiền liệt bắt đầu từ vùng ngoại vi của tuyến thì tăng sản lành tính lại bắt đầu ở quanh niệu đạo và vùng chuyển tiếp. Bệnh sử tự nhiên hoàn toàn có thể thay đổi và số lượng lớn bệnh nhân có thể nhận thấy cải thiện hoặc ổn đính các triệu chứng theo thời gian.

Các dấu hiệu và triệu chứng

Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt có thể có các triệu chứng bài tiết kích thích và tắc nghẽn. Các triệu chứng tắc nghẽn bao gồm giảm áp lực và khẩu kính dòng nước tiểu, dòng nước tiểu ngắt quãng, và lưỡng lự đi tiểu. Các triệu chứng kích thích có thể là hậu qủả của rối loạn chức năng bàng quang, bao gồm đi tiểu thường xuyên, tiểu đềm và tiểu gấp. Các triệu chứng có thể được định lượng bằng sự phân loại theo điểm khác nhau để có thể giúp trong việc lựa chọn bệnh nhân với các cách điều trị khác nhau và đánh giá sự đáp ứng của họ với cách điều trị đó. Thăm trực tràng bằng tay có thể phát hiện sự phì đại cục bộ hoặc đồng nhất của tuyến. Vùng cứng cục bộ có thể chỉ ra tình trạng ác tính hơn là sự tăng sản lành tính của tuyến và sự đánh giá sâu hơn (siêu âm qua trực tràng và có thể là sinh thiết) được chỉ định ở những bệnh nhân này. Thể tích của tuyến ước tính qua thăm trực tràng bằng tay không thể hướng dẫn cho việc điều trị vì kích thước của tuyến ước tính theo cách này không tương quan với các triệu chứng hoặc dấu hiệu của bệnh hoặc nhu cầu điều trị. Nên thăm khám bụng dưới để đánh giá mật độ bàng quang căng ứ nước tiểu có thể xảy ra khi không có các triệu chứng. Khám thần kinh đánh giá các rễ thần kinh cũng có ích.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Urê nitơ và creatinin huyết thanh có thể tăng ở những bệnh nhân có thể tích còn lại sau tiểu tiện cao và giảm chức năng thận. Nên phân tích nước tiểu để loại trừ nhiễm trùng hoặc huyết niệu đi kèm. Thường đánh giá kháng nguyên đặc hiệu tuyên tiền liệt (PSA) để làm tăng độ nhạy của việc xác định ung thư tuyến mặc dù PSA có tăng trong tăng sản tuyến tiền liệt lành tính.

Chụp hệ tiết niệu cản quang qua đường tĩnh mạch để đánh giá ở nam giới có các dấu hiệu hoặc triệu chứng của tăng sản tuyến tiền liệt lành tính. Tăng đáy bàng quang, tạo bè và dầy bàng quang, hình thành túi thừa, tăng niệu quản xa và làm rỗng bàng quang kém có thể được quan sát. Bằng chứng của thận ứ nước xảy ra ít phổ biến hơn. Tuy nhiên, chụp hệ tiết niệu cản quang qua đường tĩnh mạch là bình thường ở đa số bệnh nhân và nên làm cho những bệnh nhân có huyết niệu hoặc khi nghi ngờ bệnh đường niệu trên. Chụp phim bụng thông thường có thể phát hiện sỏi calci hệ tiết niệu và siêu âm có thể được sử dụng để đánh giá những thay đổi ở bàng quang hoặc đường niệu trên. Ngoài ra, thể tích tuyến tiền liệt được xác định. Tuy nhiên, kỹ thuật ghi hình là không cần thiết ở những bệnh nhân có các triệu chứng từ nhẹ đến vừa và phân tích nước tiểu, creatinin huyết thanh, khám thực thể bình thường.

Đánh giá áp lực niệu

Đo dòng nước tiểu có lẽ là kỹ thuật đo áp lực niệu hữu ích nhất để đánh giá sự tăng sản lành tính tuyến tiền liệt. tốc độ dòng nước tiểu tối đa thường được ghi lại yà phương pháp như vậy chi đáng tin cậy nếu tổng thể tích bài tiết > 150ml. Hầu hết các nhà niệu học đều đồng ý rằng tốc độ dòng nước tiểu tối đa < 10ml/giây là có tắc nghẽn bàng quang. Đánh giá áp lực niệu chi tiết hơn được chỉ định cho những bệnh nhân có các rối loạn thần kinh đã biết; ở những bệnh nhân rất trẻ và ở những bệnh nhân có các triệu chứng chủ yếu là kích thích hơn là tắc nghẽn.

Soi bàng quang niệu đạo

Soi bàng quang niệu đạo là thủ thuật gây chảy máu và nên được tiến hành khi chẩn đoán chưa chắc chắn và đôi khi là ở những bệnh nhân đang được đánh giá để áp dụng cách điều trị mới. Khi phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt được chỉ định thì nên tiến hành soi bàng quang niệu đạo ngay trước khi làm phẫu thuật.

Chẩn đoán phân biệt

Các triệu chứng của tăng sản tuyến tiền liệt lành tính có thể do các rối loạn khác gây tắc nghẽn chỗ thoát của bàng quang gây ra như: hẹp niệu đạo, co thắt cổ bàng quang, sỏi bàng quang và ung thư tuyến tiền liệt hoặc ung thư bàng quang. Nhiễm trùng tiết niệu có thể dẫn đến các triệu chứng bài tiết kích thích. Bệnh thần kinh có thể dẫn đến các rối loạn bài tiết và nên được xem xét ở những bệnh nhân có tiền sử bị những bệnh này và ở những bệnh nhân có kết quả khám thần kinh bất thường.

Đánh giá chẩn đoán và điều trị

Những hướng dẫn thực hành lâm sàng gần đây đã được đơn giản bớt trong việc đánh giá và điều trị những bệnh nhân bị tăng sản tuyến tiền liệt lành tính. Hầu hết bệnh nhân tăng sản tuyến tiền liệt lành tính có thể được tiếp cận sử dụng những hướng dẫn này. Tuy nhiên, những hướng dẫn này không được áp dụng cho tất cả bệnh nhân, như những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao hơn vì có bệnh nội khoa đi kèm.

Bệnh sử chi tiết tập trung vào hệ tiết niệu được bể sung bằng khám thực thể bao gồm khám tuyến tiền liệt qua thăm trực tràng bằng tay và tập trung khám thần kinh. Sau đó tiến hành phân tích nước tiểu và xác định creatinin huyết thanh. Đánh giá PSA được xem xét một cách tùy ý. Mặc dù thử nghiệm PSA sẽ làm tăng khả năng xác định ung thư tuyến tiền liệt, nhưng có sự chồng lên nhau có ý nghĩa trong những giá trị của PSA giữa những bệnh nhân tăng sản tuyến tiền liệt lành tính và ung thư tuyến tiền liệt.

Chẩn đoán hình ảnh đường niệu trên, bàng quang kế và nội soi bàng quang niệu đạo hiếm khi được chỉ định. Đo áp lực dòng nước tiểu và đánh giá thể tích nước tiểu còn lại sau khi tiểu tiện là tùy ý và chỉ nên xem xét trong những trường hợp được lựa chọn.

Những bệnh nhân có ứ đọng nước tiểu ngoan cố hoặc tăng sản lành tính tuyến tiền liệt dẫn đến nhiễm trùng đường niệu tái phát, huyết niệu dai dẳng hoặc tái phát, sỏi bàng quang, và thiểu năng thận là thích hợp cho chỉ định phẫu thuật tuyến tiền liệt. Những bệnh nhân không có các triệu chứng hoặc dấu hiệu này thì được đánh giá theo hệ điểm triệu chứng (chỉ số triệu chứng của Hội niệu học Hoa Kỳ; bảng). Những bệnh nhân có các triệu chứng nhẹ (điểm triệu chứng 0 - 7) là thích hợp để theo dõi với việc đánh giá lại theo từng giai đoạn. Những bệnh nhân có các triệu chứng vừa (điểm triệu chứng 8 - 19) đến nặng (điểm triệu chứng 20 - 35) thì được đề nghị lựa chọn điều trị. Việc này có thể được tạo điều kiện dễ dàng bằng cách đưa cho bệnh nhân những tờ rơi mô tả những nguy cơ và lợi ích thực tiễn của từng lựa chọn điều trị. Bảng ghi lại những kết quả của các lựa chọn điều trị khác nhau. Như đã biết, có sự không chắc chắn kể cả khả năng có một số kết quả.

Điều trị nội khoa

Tuyến tiền liệt to ra có thể do tăng sản biểu mô hoặc chất đệm. Xử trí nội khoa có thể nhằm vào một hoặc hai yếu tố. Mức androgen tuyến tiền liệt có vai trò trong tăng sản lành tính và các liệu pháp làm giảm mức andregon sẽ làm giảm kích thước của tuyến và cải thiện các triệu chứng tắc nghẽn. Giảm androgen có thể gây ra sự cảm ứng ở các mức độ khác nhau của trục tinh hoàn - tuyến yên - vùng dưới đồi (bảng). Tuy nhiên, các phương pháp làm giảm các mức testosteron lưu hành sẽ gây mất nhu cầu hoạt động T*nh d*c. Tuyến tiền liệt và đáy bàng quang ở người có chứa cả các receptor andrenalin α1, α2, và tuyến tiền liệt sẽ đáp ứng co nhỏ với những chất chủ vận như vậy. Khả năng co nhỏ của tuyến được điều hòa chủ yếu bởi các receptor α1. Chẹn α1 được cho là dẫn đến sự cải thiện cả về mặt chủ quan và khách quan trong các triệu chứng và dấu hiệu của tăng sản tuyến tiền liệt lành tính ở một số bệnh nhân (bảng). Các tác dụng phụ liên quan với đối kháng của các receptor α adrenalin. Trong các thử nghiệm có đối chứng placebo, cả finasterid và Thu*c chẹn chọn lọc có tác dụng ở lượng vừa phải trên bệnh nhân dựa theo điểm triệu chứng, tốc độ dòng nước tiểu và thể tích nước tiểu còn lại. Các tác dụng kéo dài của điều trị như vậy hiện còn chưa rõ. Trong một nghiên cứu thăm dò lớn về tác dụng của điều trị nội khoa kết hợp (chẹn alpha và finasterid) cho thấy Thu*c chẹn α có hiệu quả trong tăng sản tuyến tiền liệt lành tính, còn finasterid có tác dụng hạn chế. Vì tuyến tiền liệt to ra không phải là tiêu chuẩn nên Thu*c chẹn alpha có thể được cho là tốt hơn. Các Thu*c chẹn alpha đặc hiệu với các receptor trong tuyến tiền liệt (alpha 1A) được giải phóng và loại Thu*c này có tác dụng phụ ở tư thế đứng.

Điều trị phẫu thuật

Cắt bỏ mô tuyến tiền liệt có u tuyến gây tắc nghẽn có thể được thực hiện hoặc qua đường rạch hoặc qua niệu đạo. Cắt qua niệu đạo có tỷ lệ Tu vong thấp (0,1%), tỷ lệ mắc bệnh trung bình (18%), và khả năng cải thiện rất cao về cả mặt triệu chứng (chủ quan) và dấu hiệu của tăng sản tuyến tiền liệt lành tính. Xuất tinh ngược gặp tới 90% các bệnh nhân sau làm thủ thuật này. Các biến chứng ít xảy ra và bao gồm: co thắt cổ bàng quang (2,7%), hẹp niệu đạo (2,5%) và tiểu tiện không tự chủ (1,7%). Phẫu thuật lại là cần thiết ở dưới 10% nam giới đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua niệu đạo. Cắt bỏ qua niệu đạo cần phải được xem xét kỹ lưỡng hơn vì một vài lý do. Đây là phẫu thuật phổ biến thứ hai ở nam giới trên 60 tuổi và giá của phẫu thuật tăng lên trong những năm gần đây. Nguy cơ Tu vong có thể cao hơn ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật qua niệu đạo so với phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt mở. Những lý do cho sự khác biệt này là chưa rõ. Ngoài ra, các lựa chọn điều trị có thể sẵn có và có thể có tỷ lệ bệnh thấp hơn. Liệu các phương pháp điều trị thay thế sẽ là tương đương hoặc tốt hơn thủ thuật cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo đối với việc kiểm soát thời gian tăng sản tuyến tiền liệt lành tính còn chưa rõ.

Nhưng bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu của tăng sản tuyến tiền liệt lành tính đi kèm với các tuyến nhỏ hơn - đặc biệt ở nam giới trẻ hơn - có thể có tác dụng khi rạch tuyến tiền liệt qua niệu đạo (trans urethral incision of prostate - TUIP). Không mô nào bị cắt bỏ, xuất tinh bình thường được duy trì, và thủ thuật có thể thường được thực hiện với bệnh nhân ngoại trú.

Các phương pháp điều trị khác

Có nhiều loại phẫu thuật gây chảy mảu tối thiểu đã phát triển và hiện tại được đánh giá cao trong việc xử trí tăng sản tuyến tiền liệt lành tính. Nong bằng bóng được thực hiện một cách dễ dàng nhưng tác dụng của thủ thuật này dường như chỉ là nhất thời. Phẫu thuật laser Holmium hoặc Neody - mium - YAG có thể được đưa ra với mô tắc nghẽn dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc quan sát. Mô tuyến tiền liệt có thể được làm khô bằng áp nhiệt vi sóng qua niệu đạo hoặc trực tràng. Đặt lưới nong (stents) trong niệu đạo đã phát triển. Các thử nghiệm so sánh giữa phẫu thuật cắt bỏ qua niệu đạo thường qui và laser chỉ ra sự cải thiện rõ rệt hơn của phương pháp laser về các triệu chứng và đo tốc độ dòng nước tiểu so với cắt bỏ thường qui có tỷ lệ bệnh cao hơn và thời gian nằm viện lâu hơn.

Hình. Sơ đồ xử trí tăng sản tuyến tiền liệt lành tính

BPH: Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (benign prostatic hyperplasia); DRE: Thăm trực tràng bằng tay (digital rectal examination); TUIP: Rạch tuyến tiền liệt qua niệu đạo (transurethral incision of the prostate); TURP: cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo (transurethral resection of prostate).

Bảng. Bảng triệu chứng tăng sản tuyến tiền liệt lành tính của Hội niệu học Hoa Kỳ

Bảng. Các kết quả điều trị tảng sản tuyến tiền liệt lành tính1

TUIP: Rạch tuyến tiền liệt qua niệu đạo.

TURP: Cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo.

1Quãng thời gian tin cậy 90%.

²Hầu hết các số liệu cho tinasterid được lấy từ ba thử nghiệm trong đó tuyến tiền liệt to ra, cơ hội cảl thiện ở nam giới có các triệu chứng có tuyến to ra hạn chế có thể ít hơn nhiều như ghi nhận từ thử nghiệm phối hợp VA.

Bảng. Tách và phong bế androgen trong tăng sản tuyến tiền liệt lành tính

Bảng. Thu*c chẹn alpha trong tăng sản tuyến tiền liệt lành tính