Khối u ở thận: chẩn đoán và điều trị

Carcinoma tế bào thận tiên phát

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Huyết niệu đại thể hoặc vi thể.

Đau vùng cạnh sườn hoặc khối cạnh sườn ở một số bệnh nhân.

Các triệu chứng toàn thân như sốt, sụt cân có thể nổi trội.

Khối u rắn của thận trên chẩn đoán hình ảnh.

Nhận định chung

Carcinoma tế bào thận chiếm khoảng 2,3% các trường hợp ung thư ở người trưởng thành. Ở Mỹ năm 1998 có khoảng 29.900 trường hợp carcinoma được chẩn đoán và 11.600 trường hợp Tu vong. Carcinoma tế bào thận có tỷ lệ mắc cao nhất ở tuổi 60 và tỷ lệ nam/nữ là 2/1.

Nguyên nhân còn chưa rõ. Hút Thu*c lá là yếu tố nguy cơ môi trường có ý nghĩa duy nhất được xác định. Carcinoma tế bào thận được xác định là có yếu tố gia đình (hội chứng Hippel - Lindau) cũng như đi kèm với bệnh bàng quang liên quan đến thẩm phân máu, nhưng các khối u tự phát lại phổ biến hơn cả.

Carcinoma tế bào thận có nguồn gốc từ các tế bào ống lượn gần. Các loại tế bào khác nhau (rõ ràng, dạng hạt, hình thoi) và các kiểu mô học (tuyến nang, nhú, rắn) được quan sát. Tuy nhiên, các loại tế bào và mẫu mô học không ảnh hưởng tới điều trị. Sự phân loại TNM của Hiệp hội ung thư Mỹ cho ung thư thận được chỉ ra trong bảng.

Các dấu hiệu và triệu chứng

Về mặt tiền sử thì có tới 60% bệnh nhân có huyết niệu đại thể hoặc vi thể, Đau vùng cạnh sườn hoặc khối u vùng bụng được xác định ở khoảng 30% các trường hợp. Tam chứng đau vùng cạnh sườn, huyết niệu và khối u chỉ được phát hiện ở khoảng 10 - 15% các bệnh nhân và thường là dấu hiệu của bệnh quá phát. Các triệu chứng của di căn (ho, đạu xương) xảy ra ở 20 - 30% bệnh nhân. Vì siêu âm và chụp cắt lớp vi tính được sử dụng rộng rãi; các khối u thận có thể được phát hiện một cách tình cờ ở những bệnh nhân không có triệu chứng tiết niệu.

Bảng. Hệ thống phân giai đoạn TNM cho ung thư thận

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Huyết niệu gặp ở 60% các bệnh nhân. Các hội chứng cận u không phải là hiếm gặp trong carcinoma tế bào thận. Bệnh tăng hồng cầu do tăng tạo ra erythropoietin xảy ra ở 5% bệnh nhân, mặc dù thiếu máu là thường gặp hơn; tăng calci huyết có thể gặp tới 10% các bệnh nhân. Hội chứng stauffer là hội chứng rối loạn chức năng gan có thể hồi phục ở bệnh nhân không có di căn.

Chẩn đoán hình ảnh

Những khối u thận thường được phát hiện đầu tiên bằng chụp hệ tiết niệu cản quang qua đường tĩnh mạch. Muốn đánh giá sâu hơn thì cần siêu âm để xác định xem u dạng rắn hay u dạng nang. Chụp cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất trong carcinoma tế bào thận. Nó có thể xác định đặc tính của khối u và ở các giai đoạn sâu hơn là tổn thương của các hạch bạch huyết vùng, tĩnh mạch thận hoặc tổn thương gan. Nó cũng cung cấp thông tin có giá trị về thận đối bên (hoạt động, khối u hai bên). Chụp X quang ngực loại trừ di căn phổi và nên chụp cắt lớp vi tính hệ thống xương với những u lớn, ở những bệnh nhân có đau xương và tăng phosphatase kiềm. MRI và siêu âm hai chiều Doppler là các phương pháp tuyệt vời để đánh giá sự hiện hữu và lan rộng của khối u gây nghẽn tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch chủ ở một số bệnh nhân.

Chẩn đoán phân biệt

Các tổn thương dạng rắn ở thận cần nghĩ tới carcinoma tế bào thận cho tới khi chứng minh được nó là loại khác. Các khối u rắn khác bao gồm u mạch cơ mỡ (tỷ trọng mỡ thường có thể quan sát được qua CTscan); ung thư tế bào chuyển tiếp của bể thận (hay ở trung tâm, tổn thương hệ ống góp, tế bào niệu dương tính); các khối u thượng thận (trước trên của thận), u tế bào hạt tuyến mang tai (không thể phân biệt với carcinoma tế bào thận trước phẫu thuật); và các áp xe thận.

Điều trị và tiên lượng

Cắt toàn bộ thận là cách điều trị chính yếu cho carcihcima tế bào thận khu trú. Các khối u giới hạn trong vỏ thận (T1 - T2) cho thấy khả năng sống sót sau 5 năm mà không bị bệnh là 90 - 100%. Những khối u lan rộng ra ngoài vỏ thận (T3 hoặc T4) và những khối u hạch dương tính có tỷ lệ sống sót sau 5 năm mà không có bệnh tương ứng là 50 - 60% và 0 - 15%. Không có liệu pháp hóa chất nào có hiệu quả với carcinoma tế bào thận di căn. Vinblastin là Thu*c có hiệu quả nhất, với tỷ lệ đáp ứng một phần khi điều trị ngắn hạn là 15%. Những thay đổi trong đáp ứng sinh học được chú ý nhiều bao gồm interferon alpha và interleukin- 2 với tỷ, lệ đáp ứng tương ứng là 15 - 20% và 15 - 35% đã được ghi nhận. Những đáp ứng có khuynh hướng ngả về các khối u có tỷ trọng thấp, bệnh di căn giới hạn ở phổi và tình trạng tốt. Vì những tỷ lệ đáp ứng thấp này, những thăm dò mới đang được tiến hành với các vaccin u và liệu pháp gen.

Một nhóm nhỏ các bệnh nhân di căn sống sót kéo dài, đó là những bệnh nhân di căn đơn độc có thể cắt bỏ được. Trong nhóm này, cắt toàn bộ thận và cắt khối di căn sẽ đưa đến tỷ lệ sống sót không có bệnh trong 5 năm là 15 - 30%.

Những khối u tiên phát khác ở thận

U tế bào hạt tuyến mang tai (Oncocytoma) chiếm khoảng 3 - 5% những khối u ở thận và không thể phân biệt được với carcinoma tế bào thận bằng tất cả các kỹ thuật ghi hình. Về mặt sinh học của những tổn thương này chưa được xác định rõ. Những khối u này có thể gặp ở những cơ quan khác, bao gồm tuyến thượng thận, tuyến nước bọt, tuyến giáp và cận giáp.

Khối u mạch cơ mỡ là những khối u lành tính hiếm gặp bao gồm mỡ, cơ trơn vả mạch máu. Chúng phổ biến nhất ở những bệnh nhân có xơ hóa củ (thường là nhiều và ở hai bên) hoặc ở những phụ nữ từ trẻ đến trung niên. Chụp cắt lớp vi tính có thể xác định thành phần mỡ để chẩn đoán u mạch cơ mỡ. Những tổn thương không triệu chứng và có đường kính < 5cm thì thường không cần can thiệp gì.

Những khối u thứ phát ở thận

Thận không phải là vị trí hiếm gặp của bệnh di căn. Với các khối u rắn, phổi là vị trí phổ biến nhất (20%), sau đó là vú (10%, dạ dày (10%), và thận đôi bên (10%). U lympho cả Hodgkin và không Hodgkin có thể cũng gây tổn thương thận, dù nó có khuynh hướng là quá trình thâm nhiễm lan tỏa dẫn đến thận to hơn là khối u riêng rẽ.