Khối u tinh hoàn: chẩn đoán và điều trị

Những khối u nguyên phát ở tinh hoàn

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Khối u phổ biến nhất ở nam giới tuổi từ 20 - 35.

Biểu hiện điển hình là cục không đau do bệnh nhân xác định.

Cắt bỏ tinh hoàn lá cần thiết cho chẩn đoán.

Nhận định chung

Những khối u ác tính ở tinh hoàn là hiếm, khoảng 2 - 5 trường hợp trong 100.000 nam giới Mỹ hàng năm. 90 - 95% tất cả các khối u nguyên phát ở tinh hoàn là khối u tế bào mầm (u tinh và không phải u tinh), phần còn lại là u không phải tế bào mầm (tế bào Leydig, tế bào Sertoli, u nguyên bào tuyến Sinh d*c). Khả năng phát triển ung thư tinh hoàn trong cuộc đời là 0,2% ở nam giới Mỹ da trắng. Với quan điểm này, chúng ta sẽ chỉ xem xét các khối u tế bào mầm. Tỷ lệ sống sót trong ung thư tinh hoàn đã được cải thiện rõ rệt trong những năm gần đây do sự phát triển và áp dụng hóa trị liệu kết hợp hiệu quả.

Ung thư tinh hoàn thường gặp hơn một chút ở bên phải so với bên trái, ngang với tăng tỷ lệ tinh hoàn ẩn ở bên phải. Một đến hai phần trăm những khối u tinh hoàn là ở hai bên và tới 50% những nam giới này có tiền sử tinh hoàn ẩn một bên hoặc hai bên. Những khối u tinh hoàn nguyên phát hai bên có thể xảy ra một cách đồng thời hoặc không nhưng có khuynh hướng có cùng dạng mô học. U tinh là phát hiện mô học phổ biến nhất trong những khối u tinh hoàn nguyên phát hai bên trong khi u lympho ác tính là khối u tinh hoàn hai bên phổ biến nhất.

Trong khi nguyên nhân của ung thư tinh hoàn còn chưa rõ, cả yếu tố bẩm sinh và mắc phải cũng đi kèm với sự phát triển khối u. Khoảng 5% của những khối u tinh hoàn phát triển ở những bệnh nhân có tiền sử tinh hoàn ẩn với u tinh là phổ biến nhất. Tuy nhiên, 5 - 10% những khối u này xảy ra ở tinh hoàn bình thường bên đối diện. Nguy cơ tương đối của sự phát triển ác tính là cao nhất đối với tinh hoàn trong ổ bụng (1: 20) và thấp hơn với tinh hoàn ở bẹn (1: 80). Đưa tinh hoàn ẩn xuống bìu (thủ thuật cố định tinh hoàn) không làm thay đổi được khả năng ác tính của tinh hoàn ẩn, tuy nhiên, nó tạo thuận lợi để khám và phát hiện khối u.

Ở động vật thí nghiệm, dùng estrogen ngoại sinh trong khi mang thai đi kèm với tăng nguy cơ tương đối của những khối u tinh hoàn và tỷ lệ này thay đổi từ 2,8 - 5,3. Những yếu tố mắc phải khác như teo tinh hoàn liên quan đến nhiễm trùng và chấn thương; tuy nhiên, mối liên quan giữa các nguyên nhân chưa được thiết lập.

Mô bệnh học và phân giai đoạn lâm sàng

Từ quan điểm điều trị, carcinoma tình hoàn có thể được chia thành 2 loại chính:(1) không phải u tinh, bao gồm carcinoma tế bào phôi (20%), u quái (5%), carcinoma màng đệm (< 1%), và loại tế bào hỗn hợp (40%); và (2) u tinh (35%). Trong hệ thống các giai đoạn được áp dụng phổ biến cho những khối u tế bào mầm không thuộc loại u tinh thì tổn thương giai đoạn A chỉ giới hạn tới tinh hoàn, giai đoạn B có tổn thương hạch vùng ở sau màng bụng và giai đoạn C có di căn xa. Với u tinh, hệ thống Anderson được dùng phổ biến. Trong hệ thống này thì tổn thương giai đoạn I giới hạn ở tinh hoàn, tổn thương giai đoạn II sẽ lan tới các hạch bạch huyết sau màng bụng, và tổn thương giai đoạn III là có tổn thương hạch phía trên cơ hoành hoặc nội tạng. Hệ thống phân loại TNM của Hiệp hội ung thư Mỹ cho ung thư tinh hoàn được chỉ ra trong bảng.

Bảng. Hệ thống phân loại TNM cho ung thư tinh hoàn

Các dấu hiệu và triệu chứng

Triệu chứng phổ biến nhất của ung thư tinh hoàn là tinh hoàn to ra, không đau. Những cảm giác nặng nề không phải là hiếm gặp. Lúc đầu bệnh nhân thường nhận ra những bất thường nhưng phải tới 3 - 6 tháng sau mới tìm kiếm sự giúp đỡ về mặt y tế. Đau tinh hoàn cấp do xuất huyết trong tinh hoàn xảy ra trong 10% các trường hợp. Mười phần trăm bệnh nhân là không có triệu chứng, và 10% có các triệu chứng liên quan tới bệnh di căn như đau lưng (di căn sau màng bụng), ho (di căn phổi) hoặc phù chân (tắc nghẽn tĩnh mạch chủ). Khối u tinh hoàn hoặc tinh hoàn to lan tỏa được phát hiện trên khám thực thể trong đa số các trường hợp. Tràn dịch tinh mạc thứ phát có thể gặp ở 5 - 10% các trường hợp. Khi bệnh quá phát, hạch trên xương đòn có thể được xác định và khám bụng có thể sờ thấy khối u sau màng bụng. Chứng vú to gặp ở 5% các khối u tế bào mầm.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Một vài chỉ điểm về sinh hóa là quan trọng trong chẩn đoán và điều trị carcinoma tinh hoàn, bao gồm HCG, alpha- fetoprotein và LDH. Alpha fetoprotein chưa bao giờ tăng trong u tinh, còn HCG thì đôi khi tăng trong u tinh, những mức này có khuynh hướng thấp hơn ở những bệnh nhân không phải loại u tinh. LDH có thể tăng trong hai loại khối u. Các xét nghiệm chức năng gan có thể tăng khi có di căn gan, và thiếu máu có thể có trong tình trạng bệnh quá phát. Ở những bệnh nhân bị bệnh quá phát và áp dụng hóa trị liệu thì chức năng thận được đánh giá bằng độ thanh thải creatinin trong nước tiểu 24 giờ.

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm bìu có thể xác định một cách dễ dàng xem khối u có nguồn gốc ở trong hay ngoài tinh hoàn. Một khi chẩn đoán ung thư tinh hoàn được thiết lập bằng cách phẫu thuật tinh hoàn, thì việc phân giai đoạn lâm sàng của bệnh là dựa vào chụp X quang ngực và chụp cắt lớp vi tính ổ bụng và vùng chậu.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán sai trên thăm khám lâm sàng ban đầu lên tới 25% bệnh nhân có những khối u ở tinh hoàn. Chẩn đoán phân biệt những khối ở bìu đã được thảo luận ở phần khác. Siêu âm bìu nên được thực hiện nếu thấy có bất kỳ nghi ngờ nào. Mặc dù hầu hết các khối u trong tinh hoàn là ác tính thì một tổn thương lành tính như nang mào tinh hoàn có thể gặp một cách hiếm hoi. Nang mào tinh hoàn thường là những cục lành tính rất nhỏ chỉ khu trú ở dưới màng trắng tinh hoàn; tuy nhiên, đôi khi nang cũng có thể lớn.

Điều trị

Thăm dò vùng bẹn với khống chế mạch máu của thừng tinh là can thiệp sớm đầu tiên để loại trừ u. Nếu ung thư không thể được loại trừ bằng khám tinh hoàn thì phẫu thuật cắt tinh hoàn triệt để được đưa ra. Các cách tiếp cận bìu và sinh thiết tinh hoàn mở thì nên tránh. Điều trị sâu hơn là phụ thuộc vào mô học của khối u cũng như giai đoạn lâm sàng.

Tỷ lệ sống sót sau 5 năm đối với u tinh giai đoạn I và lIa (tổn thương sau màng bụng có đường kính < 10cm) đã điều trị bằng cách cắt tinh hoàn triệt để và tia xạ sau màng bụng, sẽ tương ứng là: 98% và 92 - 94%. Ung thư ở giai đòạn muộn như giai đoạn Ilb (tổn thương sau màng bụng > 10cm) và giai đoạn III chủ yếu là hóa trị liệu (etoposid và cisplatin hoặc cisplatin, etoposid và bleomycin). Chín mươi nhăm phần trăm bệnh nhân ung thư giai đoạn III sẽ đạt tới đáp ứng hoàn toàn sau cắt bỏ tinh hoàn và hóa trị liêu. Phẫu thuật cắt bỏ những khối u còn lại sau màng bụng chỉ được thực hiện nếu khối u có đường kính trên 3 cm, dưới 40% các trường hợp sẽ che dấu carcinoma còn lại.

Tới 75% loại không phải u tinh giai đoạn A được điều trị chỉ bằng cắt bỏ tinh hoàn. Hiện tại, những bệnh nhân này có thể được điều trị bằng phẫu tích hạch bạch huyết sau màng bụng để bảo tồn sự phân bố giao cảm cho sự phóng tinh. Một số bệnh nhân có những tiêu chụẩn đặc hiệu có thể được đề nghị theo dõi. Những tiêu chuẩn này là: (1) khối u giới hạn trong màng trắng tinh hoàn (Tl); (2) khối u không chứng minh được là có xâm lấn mạch máu; (3) những mốc khối u bình thường hóa sau phẫu thuật cắt tinh hoàn; (4) chụp X quang chỉ ra là không có bằng chứng của bệnh (chụp X quang và CT scan ngực); và (5) bệnh nhân tin cậy được. Theo dõi nên được xem xét theo quá trình tích cực bởi cả thầy Thu*c và bệnh nhân. Bệnh nhân được theo dõi, hàng tháng trong 2 năm đầu và 2 tháng trong 3 năm. Những mốc của khối u được ghi nhận mỗi lần khám và chụp X quang, CT scan ngực được tiến hành mỗi 3 - 4 tháng. Sau đó tiếp tục theo dõi sau 3 năm đầu; tuy nhiên, hầu hết tái phát xảy ra trong 8 - 10 tháng đầu. Với những ngoại lệ hiếm gặp, bệnh nhân tái phát có thể được điều trị bằng hóa trị liệu hoặc phẫu thuật. Tỷ lệ sống sót 5 năm ở những bệnh nhân giai đoạn A từ 96 - 100%, còn với giai đoạn B thể tích nhỏ thì, tỷ lệ này là 90%.

Những bệnh nhân có tổn thương sau màng bụng lớn (những u cục > 3cm) hoặc khối u không thuộc loại u tinh di căn được điều trị bằng hóa trị liệu kết hợp chủ yếu là cisplatin sau cắt bỏ tinh hoàn (etoposid và cisplatin hoặc cisplatin, etoposid và bleomycin). Nếu các mốc của khối u bình thường và khối u còn lại lớn hơn 3 cm trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, thì việc cắt bỏ khối u đó là bắt buộc bởi vì 20% thời gian khối u này sẽ che dấu ung thư còn lại và 40% thời gian khối u sẽ là u quái. Thậm chí, nếu những bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn với hóa trị liệu, thì việc cắt hạch bạch huyết sau phúc mạc được một số nhà chuyên môn ủng hộ vì 10% bệnh nhân có thể che dấu carcinoma còn lại và 10% có thể là u quái ở sau phúc mạc. Nếu các mốc của khối u không trở lại bình thường sau hóa trị liệu đầu tiên, thì hóa trị liệu bổ xung là cần thiết (cisplatin, etoposid, bleomycin, ifosfamid).

Tiên lượng

Những bệnh nhân có tổn thương lan tỏa hoặc lớn sau phúc mạc mà được điều trị bằng hóa trị liệu tiếp sau phẫu thuật sẽ có tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 55 - 80%.

Những khối u thứ phát của tinh hoàn

Những khối u thứ phát của tinh hoàn là hiếm, u lympho là khối u tinh hoàn phổ biến nhất ở bệnh nhân trên 50 tuổi và là u tinh hoàn thứ phát phổ biến nhất, chiếm khoảng 5% tất cả các khối u tinh hoàn. Có thể gặp trong 3 nhóm lâm sàng: (1) như là biểu hiện muộn của u lympho lan rộng; (2) như là biểu hiện đầu tiên của bệnh không rõ ràng về mặt lâm sàng; và (3) như là bệnh ngoài hạch nguyên phát, cắt bỏ tinh hoàn tiệt căn được chỉ định để thiết lập chẩn đoán. Tiên lượng liên quan tới giai đoạn của bệnh.

Di căn tới tinh hoàn là hiếm. Vị trí nguyên phát phổ biến nhất là tuyến tiền liệt, sau đó là phổi, đường tiêu hóa, u melanin và thận.