Viêm phổi: chẩn đoán và điều trị

Nhận định chung

Viêm phổi tiếp tục là vấn đề quan trọng của y tế dù đã có nhiều loại kháng sinh mạnh có tác dụng. Vi sinh vật tới đường hô hấp dưới do hít phải các dịch tiết đường mũi họng có nhiều chủng vi khuẩn, khi hít các Thu*c khí dung đã bị nhiễm khuẩn hay do vi khuẩn lan truyền theo đường máu.

Trước đây viêm phổi được xếp làm hai loại "điển hình" (do vi khuẩn) hoặc "không điển hình" (không do vi khuẩn). Viêm phổi do vi khuẩn (ví dụ do phế cầu) có các dấu hiệu đặc trưng như sốt, run, ớn lạnh, đờm mủ, khám thực thể có hội chứng đông đặc phổi, tăng bạch cầu, thâm nhiễm thùy hay thâm nhiễm từng đám trên phim X quang phổi. Viêm phổi không điển hình (ví dụ do Mycoplasma hay Chlamydia pneumonia) đặc trưng bởi các triệu chứng không có gì nổi bật, dấu hiệu thực thể nghèo nàn, đờm không có mủ, bạch cầu không tăng, không có dấu hiệụ đông đặc phổi trên phim X quang. Ngày nay những điều đó không có bất kỳ giá trị thực tiễn nào vì có sự gối chồng lên nhau các biểu hiện về lâm sàng, xét nghiệm, X quang của các viêm phổi, điều này không làm mất đi sự quan trọng của việc hỏi tiền sử bệnh và khám thực thể cặn kẽ trong chẩn đoán viêm phổi. Thực vậy, cả hai việc đó rất có ích vì cung cấp các chứng cứ để phát hiện nguyên nhân. Với quan điểm thực tiễn ngày, nay người ta hay phân loại viêm phổi thành viêm phổi mắc phải ở cộng đồng và viêm phổi mắc phải ở bệnh viện.

Tiếp cận với người bệnh còn khả năng miễn dịch có thể bị viêm phổi

Chụp X quang phổi nằm trong các xét nghiệm đầu tiên cần làm đối với bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu nghi có viêm phổi. Hình thâm nhiễm không đặc trưng cho nguyên nhân phổi. Xây dựng một chẩn đoán nguyên nhân đặc hiệu của viêm phổi thường khó. Trong hầu hết các trường hợp cả viêm phổi mắc phải ở cộng đồng và viêm phổi mắc phải ở bệnh viện, điều trị thường dựa trên kinh nghiệm lấy đờm nhuộm gram và cấy tìm vi khuẩn trong thực tiễn hàng ngày để tìm nguyên nhân viêm phổi thì không có giá trị chứng minh và tốn kém. Giá trị chủ yếu của xét nghiệm đờm là để loại trừ một số vi sinh vật như trực khuẩn lao, nấm, legionella và pneumocystis carinii bằng soi trực tiếp và nuôi cấy. Như vậy xét nghiệm đờm tìm nguyên nhân nhiễm khuẩn có giá trị dự đoán âm tính hơn là dương tính. Thêm nữa, cấy đờm tìm độ nhạy với kháng sinh có thể giúp phát hiện loại vi khuẩn đề kháng với các kháng sinh đặc biệt nào đó. Cấy đờm một cách thường quy tìm virus gây bệnh thường không làm.

Các thử nghiệm máu thường quy như xét nghiệm điện giải, chức năng gan không có giá trị trong lượng giá đầu tiên của viêm phổi. Đếm hồng bạch cầu chỉ có giá trị phụ. Nó chỉ giúp cho việc xác định bệnh nhân hào nên nằm điều trị tại bệnh viện. Đo khí máu có chỉ định nếu nghi có suy hô hấp. Chẩn đoán huyết thanh không giúp gì cho chẩn đoán viêm phổi lúc ban đầu và thường chỉ làm khi có những lý do về dịch tễ.

Sự quy nạp đờm nên làm nếu xét nghiệm đờm được coi là quan trọng để loại trừ một số vi sinh gây bệnh và nếu người bệnh không khạc ra được đủ lượng đờm làm xét nghiệm. Đầu tiên phải súc miệng bằng nước sạch rồi bệnh nhân phải thở sâu nhiều cái rồi hít vào sâu trước khi ho mạnh. Đồng thời làm vỗ ở phía sau lưng chỗ các thùy dưới của phổi để giúp cho ho khạc được dễ. Cảc kỹ thuật bổ sung gồm vỗ và rung lồng ngực, thở hít khi dùng nước trắng bằng khí dung siêu âm qua một mặt nạ, hít các Thu*c giãn phế quản giống thần kinh giao cảm, thở áp lực dương tính gián đoạn (IPPB) và phối hợp tất cả các biện pháp đó.

Khi xét nghiệm đờm khạc ra phải phân biệt các vi khuẩn gây bệnh từ đường hô hấp dưới với các vi khuẩn cư trú ở hầu họng, ví dụ vi khuẩn gram âm và nấm như Candidaalbicans và các chủng Aspergillus tìm thấy khi soi đờm trực tiếp có thể là các loại có sẵn ở hầu họng chứ không phải là do nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới. Nếu không tìm thấy vi khuẩn khi nhuộm gram lúc soi đờm trực tiếp ở bệnh nhân viêm phổi có thể là do phổi bị nhiễm virus, mycoplasma pneumoniae, chlamydia, legionella, vi khuẩn kỵ khí, nấm hay trực khuẩn lao.

Phải nhấn mạnh là chần đoán viêm phổi không thể dựa duy nhất vào các kết qủa cấy đờm bệnh nhân khạc ra,.

Ở các bệnh nhân bị bệnh nên cấy máu trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh, nếu cấy máu dương tính, vi sinh gây bệnh được nhận định chắc chắn. Thủ thuật chọc lồng ngực nên làm ở hầu hết các trường hợp nghi viêm phổi do vi khuẩn nếu có tràn dịch màng phổi. Nhuộm gram, soi trực tiếp và nuôi cấy dịch màng phổi có thể phát hiện vi sinh gây nên bệnh. Dịch màng phổi có chẩn đoán đặc trưng của mủ màng phổi hầu hết chỉ định mở màng phổi.

Điều trị kháng sinh nên bắt đầu sau khi đã hoàn tất chẩn đoán. Hầu hết các trường hợp điều trị kháng sinh lúc đầu chỉ dựa trên kinh nghiệm vì về lâm sàng và soi đờm trực tiếp (nhuộm gram) lúc ban đầu không cho thấy được tác nhân nhiễm khuẩn đặc hiệu gây bệnh. Nếu thầy Thu*c thấy cần phải nhận dạng vi sinh gây bệnh thật chính xác trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh thì phải dùng các phương pháp như soi phế quản ống mềm, rửa và chải phế quản phế nang.