Điều trị hẹp niệu quản với “vũ khí” mới

Đã hẹp lại còn mắc cái eo!

Hẹp niệu quản là tình trạng thu nhỏ lòng ống gây tắc chức năng niệu quản, thường dẫn đến ứ nước thận niệu quản. Có 2 loại hẹp niệu quản: bẩm sinh và mắc phải. Với hẹp niệu quản bẩm sinh: Hay gặp nhất là hội chứng hẹp phần nối bể thận niệu quản. Với hẹp niệu quản mắc phải: Đa số liên quan đến các biến chứng do phẫu thuật (nội soi niệu quản, mổ đẻ, cắt tử cung …).

Trong những năm gần đây, số lượng bệnh nhân bị hẹp niệu quản mắc phải tăng lên nhiều do sự phát triển và phổ cập của nội soi tán sỏi niệu quản và đặc biệt là do kinh nghiệm của phẫu thuật viên còn ít gây thủng hoặc rách niệu quản; do sự tăng nhiệt độ quá lớn tại chỗ trong lòng niệu quản; do sơ xuất trong việc chọn ống soi niệu quản có kích thước lớn; do sỏi có kích thước quá lớn; do sỏi đã tồn tại trong niệu quản quá lâu sinh ra những polyps trong lòng niệu quản ở dưới sỏi gây hẹp niệu quản …

Hẹp niệu quản mắc phải là một thách thức rất lớn đối với y học thế giới bởi nguy cơ tái phát rất cao. Phương pháp điều trị kinh điển là mổ mở để cắt nối đoạn niệu quản hẹp hoặc trồng lại niệu quản. Đây là phương pháp xâm hại nhiều với đường mổ lớn (khoảng 20 cm), rất đau, thời gian nằm viện dài ( hơn 1 tuần). Tuy nhiên tỷ lệ tái phát hẹp sau mổ vẫn còn cao bắt buộc phải mổ lại và đôi khi phải kết thúc bằng cắt bỏ thận.

Phương pháp mới điều trị hẹp niệu quản với kỹ thuật cao ít xâm hại

Các phương pháp can thiệp ít xâm hại với kỹ thuật cao đã được áp dụng thay thế cho mổ mở trong điều trị hẹp niệu quản. Năm 1983, các nhà ngoại khoa Thụy Điển đã sử dụng bóng nong để điều trị đoạn hẹp. Cũng trong năm đó, ở Mỹ đã

đã áp dụng phẫu thuật nội soi thận qua da để dùng dao nguội xẻ dọc đoạn hẹp để điều trị hẹp phần nối bể thận niệu quản.

Thời gian gần đây, các phẫu thuật viên trên thế giới đã áp dụng nội soi niệu quản ngược dòng nửa cứng có sử dụng Ho:YAG laser để xẻ rộng đoạn hẹp. Đây là phương pháp can thiệp với kỹ thuật cao, ít xâm hại.Tuy nhiên, tỉ lệ thành công chỉ đạt khoảng > 60% các trường hợp.

Mới đây, với sự xuất hiện của loại laser mới: Thulium laser cho phép cắt và cầm máu các tổ chức mềm, đã được sử dụng rất hiệu quả trong việc xẻ rộng đoạn niệu quản hẹp với tỷ lệ thành công được nâng cao rõ rệt >80%. Bởi đây là loại laser có bước sóng ngắn, phát liên tục nên sẽ làm bốc hơi nhanh mô thừa khi cắt, độ xuyên mô nông khoảng dưới 2mm giúp dễ dàng kiểm soát mức độ tổn thương, ít gây hại mô xung quanh, khả năng cầm máu tốt, cắt mô chính xác, hỗ trợ tối đa cho bác sĩ trong quá trình mổ, giảm thời gian phẫu thuật, tăng kết quả điều trị.

Tại Việt Nam, Thulium laser đã được ứng dụng trong điều trị hẹp niệu quản với kết quả rất đáng khích lệ từ năm 2019.

Làm sao để biết có hẹp niệu quản?

Triệu chứng trong hẹp niệu quản thường rất nghèo nàn đôi khi chỉ với đau mỏi lưng 1 bên, thậm chí không có cảm giác mỏi lưng. Nếu tắc niệu quản đột ngột sẽ gây cơn đau quặn nhưng ít gặp. Khi bệnh nhân có biểu hiện đau lưng kèm sốt thường là đã muộn do đã ứ mủ thận.

Do vậy, cần chủ động tìm hiện tượng hẹp niệu quản qua chẩn đoán hình ảnh đối với những người có yếu tố nguy cơ sau:

Tất cả những bệnh nhân đã được tán sỏi niệu quản (hoặc có sỏi niệu quản tự thoát ra ngoài qua tiểu tiện) cần phải siêu âm kiểm tra 1 tháng sau mổ.

Các trường hợp phụ nữ sau mổ đẻ, cắt tử cung…cũng nên kiểm tra siêu âm sau 1 tháng đặc biệt là nếu có đau mỏi lưng 1 bên.

Lưu ý khi phẫu thuật nội soi điều trị hẹp niệu quản bằng Thulium Laser

Trước mổ: Chẩn đoán xác định hẹp niệu quản qua chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, UIV, CT, hay chụp niệu quản bể thận ngược dòng. Đôi khi là xác định tình trạng hẹp ngay trong mổ qua nội soi niệu quản). Đánh giá mức độ hẹp niệu quản: hẹp khít toàn bộ lòng niệu quản, hẹp bán phần; đo độ dài đoạn hẹp; vị trí đoạn hẹp; tình trạng ứ nước thận niệu quản; loại trừ các trường hợp có mạch máu bất thường hay khối u chèn vào niệu quản…

Trong mổ: Tê tuỷ sống hoặc mê toàn thân tuỳ vị trí hẹp niệu quản. Bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa. Đặt ống soi vào niệu quản . Chụp niệu quản bể thận ngược dòng. Đặt Guidewire 0,035-inch qua chỗ hẹp nếu có thể. Đưa ống soi niệu quản đến chỗ hẹp. Sử dụng Thulium laser 2013 nm với công suất ban đầu 8W có thể tăng lên 15W nếu cần. Xẻ dọc 3-5 mm từ phía trên, qua đoạn hẹp xuống phía dưới đoạn hẹp niệu quản 3-5 mm với độ sâu đến lớp mỡ quanh niệu quản. Đường rạch thực hiện ở thành bên đoạn niệu quản hẹp nếu ở niệu quản gần và giữa và đường rạch ở giữa nếu hẹp đoạn niệu quản xa để tránh tổn thương mạch máu. Nong đoạn niệu quản hẹp. Đặt sonde JJ.

Theo dõi sau mổ:

Thời gian nằm viện từ 12-24 tiếng. Không đau. Không sẹo mổ.

Thông thường, ống thông JJ được rút sau 1-3 tháng. Có trường hợp do mức độ hẹp nặng, có thể kéo dài thời gian lưu ống thông JJ từ 3 tháng đến 6 tháng, thậm chí 1 năm

Sau khi rút ống JJ, cần kiểm tra định kỳ vào 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau mổ để phát hiện sớm sự hẹp niệu quản tái phát.

Trong một vài tình huống tuỳ theo tình trạng hẹp, có thể thực hiện ngay nội soi niệu quản lại khi rút thông JJ, xẻ rộng bổ sung nếu còn hẹp và đặt lại sonde JJ mới. Cách làm này thường tăng hiệu quả giảm tái phát sau mổ.

Lời khuyên của thầy Thu*c

Nội soi niệu quản sử dụng Thulim laser điều trị hẹp niệu quản là phương pháp kỹ thuật cao, ít xâm hại với kết quả cao >80% được coi là lựa chọn số 1 trong điều trị ngoại khoa hẹp niệu đạo ở Việt Nam hiện nay.

BS. Lê Sĩ Trung