Khám mắt: chẩn đoán và điều trị

Thị lực

Cần thiết phải đo thị lực của từng mắt, dùng bảng đo quy định, ví dụ bảng đo của Snellen. Nếu tật khúc xạ không được điều chỉnh, cần có một xét nghiệm đặc biệt để phát hiện tất cả các tật khúc xạ (gọi là pinhole không có trong từ điển y học).

Bảng Snellen có ghi khoảng cách vừa một mắt bình thường có thể đọc rõ chữ. Thị lực được ghi theo dòng chữ thấp nhất trên bảng đo mà bệnh nhân có thể đọc.

Bảng. Mắt bị viêm: Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân phổ biến

Nếu bệnh nhân không đọc được dòng chữ to nhất (hàng đầu) thì thị lực được tính theo đếm ngón tay ở khoảng cách nào rồi còn thấy bóng bàn tay, nhận thức ánh sáng còn hay mất.

Thông thường, thị lực nhìn xa được đo ở khoảng cách 20 feet.

Thị lực sau khi điều chình chỉ đạt hoặc thấp hơn 20/30 là bất bình thường, nếu đo thị lực xa không thực hiện được thì cần đo thị lực gần bằng bảng Snellen thu nhỏ hoặc các bảng khác. Bệnh nhân cần được đeo kính thích hợp.

Thị trường

Đo thị trường đối chiếu là một phương pháp rất có giá trị để phát hiện các thu hẹp thị trường. Việc sử dụng các bảng đo màu đỏ giúp phát hiện thu hẹp thị trường trong tổn thương thần kinh.

Bảng Amsler là dễ nhất để phát hiện các tổn thương thị trường trung tâm do bệnh của hoàng điểm.

Đồng tử

Cần khám đồng tử về kích thước tuyệt đối và tương đối và các phản xạ đối với ánh sáng và điều tiết một phản xạ đồng tử thay đổi nhiều hoặc ít có thể do tổn thương của dây thần kinh III, do tổn thương mống mắt gây nên bởi glocom cấp hoặc giãn đồng tử do Thu*c.

Phản xạ đồng tử kém có thể nhận thấy trong hội chứng Horner (liệt thần kinh giao cảm mắt), do viêm dính mống mắt giữa mống mắt và thể thủy tinh (đỉnh sau) hoặc do giang mai thần kinh (đồng tử Argyll Robertson). Đồng tử không đều S*nh l* là nguyên nhân phổ biến của hiện tượng đồng tử, không đều khi phản xạ bình thường. Một tổn thương đồng tử trong đó phản xạ ánh sáng kém khi ánh sáng chiếu thẳng vào mắt bị bệnh so với mắt lành là biểu hiện khách quan quan trọng của tổn thương thần kinh thị giác.

Tổn thương được phát hiện dễ nhất bằng thử nghiệm "đu đưa" trong đó phản xạ ánh sáng với một nguồn sáng mạnh đưa từ mắt nọ sang mắt kia.

Chỉ cần phát hiện phản xạ của một mắt là đủ để phát hiện các tổn thương phản xạ do thần kinh truyền dẫn đến mắt.

Vận động ngoài nhãn cầu

Khám vận động ngoài nhãn bắt đầu bằng việc phát hiện độ lệch. Nếu độ lệch bộc lộ rõ khi mắt mở nó được gọi là hiển nhiên. Độ lệch tiềm tàng là bất cứ độ lệch nào phối hợp thêm xuất hiện khi một mắt được che kín. Nó có thể nhanh chóng hoàn thiện khi ta so sánh những vị trí tương quan của phản xạ nhẹ giác mạc. Một thử nghiệm thích hợp nữa là test bịt mắt trong đó mắt lệch trở về vị trí cố định khi mắt kia bị bịt kín. Động tác điều chỉnh này được thực hiện theo hướng đối lập với hướng của độ lệch hiển nhiên lúc đầu. (Động tác này có thể không xuất hiện khỉ mắt lệch có thị lực kém). Nhìn đôi theo hướng ngang chứng tỏ có một sai lệch về chức năng của các cơ đưa mắt sang ngang (cơ trực giữa và bên), còn nhìn đôi theo hướng thẳng đứng là do sai lệch chức năng của các cơ trực (trực trên, dưới và chéo). Ảo ảnh phía ngoài xuất hiện từ mắt bị tổn thương.

Nếu một cơ hoạt động kém, việc phân chia ảnh sẽ lớn nhất ở hướng hoạt động bình thường.

Nếu một cơ không được ở tư thế thư giãn thì sự phân chia ảnh sẽ lớn nhất ở hướng đối lập với hoạt động bình thường, ví dụ, liệt nhẹ cơ trực ngang hoặc phối hợp thêm với cơ trực giữa của mắt phải sẽ gây sự phân biệt ảnh tối đa khi nhìn sang phía phải.

Độ rung giật nhãn cầu nhẹ khi nhìn tập trung được coi là bình thường. Những hình thái khác của rung giật nhãn cầu S*nh l* bao gồm rung giật nhãn cầu vận động và rung giật nhãn cầu do kích thích theo vận động vòng tròn hoặc vận động có nhiệt. Rung giật nhãn cầu tăng mạnh khi mắt nhìn tập trung có thể do Thu*c hoặc bệnh của hốc mắt. Rung giật nhãn cầu trong vị trí nguyên phát bao giờ cũng không bình thường. Một số trường hợp đặc biệt là hậu qủa của các tổn thương của hệ thần kinh. Rung giật nhan cầu bẩm sinh có thể là một hiện tượng đơn lẻ nhẹ hoặc phối hợp với thị lực kém.

Lồi mắt

Có thể nghi ngờ mắt bị lồi khi khe mi mở to bộc lộ củng mạc cả phía trên lẫn phía dưới (thông thường mí mắt co lại bộc lộ củng mạc trên nhiều hơn dưới) khi nhìn bênh nhân từ phía trên và bảo bệnh nhân nhìn xuống dưới, đồng thời người thầy Thu*c khám bệnh kéo cao lên trên có thể ước lượng mức độ của lồi mắt. Tuy nhiên muốn xác định một cách khách quan phải cần đến phương pháp đo độ lồi. Nếu lồi mắt không thẳng trục mà có cả hiện tượng lệch lồi cả nhãn cầu theo hướng ngang và dọc thể hiện một khối u ở ngoài chóp cơ ngoài nhãn cầu.

Nguyên nhân phổ biến nhất của lồi mắt ở người lớn là bệnh của tuyến giáp. Những nguyên nhân khác gây lồi mắt một bên bao gồm viêm tổ chức hốc mắt, u hoặc giả u hốc mắt.

Sụp mi

Nguyên nhận thần kinh của sụp mi bao gồm tổn thương của dây thần kinh số III và hội chứng Horner. Có thể phân biệt được bằng kích thước của đồng tử.

Những nguyên nhân tại chỗ bao gồm tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải của các cơ nâng mi, khối u và nhiễm khuẩn. Cân chú ý cả hiện tượng nhược cơ.

Khám bán phần trước

Dù cho đèn khe có được đề nghị dùng để quan sát tổn thương bán phần, trước nhãp cầu, thì khám bằng ánh sáng thường và kính phóng đại đủ cho ta những thông tin chẩn đoán lúc đầu. Các kiểu hiện tượng đỏ lên chỉ cho ta vị trí của tổn thương nằm dưới. Viêm kết mạc tạo hiện tựợng độ tỏa lan quanh cả nhãn cầu và mặt trong của mí mắt. Viêm giác mạc, viêm trong nhãn cầu và glocom cấp chủ yếu gây cương tụ quanh rìa. Viêm củng mạc và thượng củng mạc gây cương tụ sâu, khu trú hoặc tỏa lan. Trong cương tụ tỏa lan, viêm củng mạc thường kèm theo bạc màu xanh của củng mạc.

Tổn thương khu trú của giác mạc do nhiễm khuẩn hoặc chấn thương có thể phân biệt với hiện tượng đục lỗ của giác mạc trong glocom cấp, và với đục lờ của tiền phòng kèm theo mủ tiền phòng (tập trung bạch cầu trong tiền phòng) của viêm mông mắt.

Nhỏ Thu*c chỉ thị huỳnh quang và khám bằng đèn xanh giúp cho phát hiện tổn thương biếu mô giác mạc.

Sờ nắn nhãn cầu sẽ phát hiện nhãn cầu cứng như đá trong glocom cấp.

Soi đáy mắt trực tiếp

Soi đáy mất trực tiếp chủ yếu được dùng để khám võng mạc, xong ta có thể có thêm thông tin lợi ích khác. Ta có thể phát hiện được những hiện tượng bất bình thường khu trú ở giác mạc, thể thủy tinh bằng cách thay đổi tiêu điểm của máy soi đáy mắt và dùng thị sai (Parallax). Soi đĩa thị giúp phát hiện phù, bạc màu và lõm gai thị.

Tổn thương hoàng điểm gây giảm sút thị lực, thường rõ nét.

Cần khám các mạch máu võng mạc về kích cỡ và biến đổi thành mạch.

Cần chú ý tìm xuất huyết võng mạc, dịch xuất tiết và chấm hình sợi bông.

Làm giãn đồng tử giúp cho soi đáy mắt trực tiếp dễ dàng xong cần thận trọng đối với bệnh nhân có tiền phòng nông.