Ngừng tuần hoàn là ngừng sự co bóp hiệu quả của cơ tim. Hai nguyên nhân thường gặp nhất là rung thất và vô tâm thu. Nguyên nhân thứ ba gọi là phân ly điện cơ, tình trạng này được biểu hiện bởi sự hiện diện đều đặn của phức hợp QRS và sóng T nhưng huyết áp và mạch không đo được. Ở những bệnh nhân này điện tâm đồ đầu tiên có thể cho thấy rối loạn nhịp chậm hoặc nhịp nhanh. Tuy nhiên mạch và huyết áp vẫn không đo được.
Trị số nhịp thất và áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) của bệnh nhân phân ly điện cơ trước khi điều trị có thể rất giúp ích cho việc chẩn đoán nguyên nhân. Nhịp nhanh với CVP thấp gợi ý xuất huyết mất máu. Nhịp nhanh với CVP cao gợi ý nhồi máu phổi lớn, mặc dù nhồi máu cơ tim cấp có thể tạo nên cả hai hình thái trên.
Rất nhiều cái ch*t đột ngột ngoài bệnh viện không liên quan đến vấn đề với tim, như ch*t do vỡ động mạch chủ, xuất huyết nội đột ngột…
Rất nhiều người bị đột tử, đã có bệnh xơ vữa mạch vành. Nguyên nhân S*nh l* của cái ch*t thường là rung thất. Ít gặp hơn là vô tâm thu. Ngoài nhồi máu cơ tim và xơ vữa động mạch vành còn có bệnh van tim, bệnh cơ tim phì đại, hội chứng QT dài, hội chứng W.P.W, tâm phế mãn, rất nhiều bệnh tim bẩm sinh. Việc sử dụng quinidine, disopyramide hoặc các loại Thu*c chống loạn nhịp khác cũng có thể góp phần vào sự xuất hiện ngừng tim ở một số bệnh nhân.
Các điều kiện thường kết hợp với ngừng tim gồm nhồi máu cơ tim cấp, block nhĩ thất độ 2 - 3, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh và bệnh lý mạch máu não.
Ngừng tim cũng có thể là biến chứng của quá trình chẩn đoán chẳng hạn thông tim hoặc chụp động mạch tim.
Các Thu*c ở liều độc như digitalí, quinidine, procainamide, phenytoin, muối kali, epinephedrin, isoproterenol và các Thu*c giống giao cảm khác cũng có thể gây ngừng tim, thường là rung thất. Ngừng tim do vô tâm thu có thể gây ra do acetylcholine và các Thu*c giống phó giao cảm khác.
Ngừng tim do rung thất cũng có thể xẩy ra với máy tạo nhịp tần số cố định. Nó cũng là nguyên nhân gây Tu vong trong ch*t đuối, điện giật và sét đánh.
Thường gây ra do tổn thương cơ tim quá nhiều, vỡ tim hoặc chèn ép tim do những nguyên nhân khác, nhồi máu phổi vùng rộng lớn hoặc do mất máu quá nhiều.
Thiếu ô xy, tăng CO2 và toan hô hấp có thể xẩy ra trong lúc mổ. Toan hóa phối hợp với tăng kali máu cấp có thể nhanh chóng tạo nên những nhát bóp ngoại tâm thu thất, nhanh thất và ngừng tim do rung thất.
Ngừng tim xẩy ra thường nhất trong lúc phẫu thuật vùng họng cổ, trung thất, tim và trong lúc mổ mắt, mổ tiết niệu, phẫu thuật trong điều kiện hạ thân nhiệt, đặc biệt khi thân nhiệt hạ xuống dưới 30 độ C.
Đây mới là nguyên nhân thường gặp nhất trong lâm sàng cũng như ở các khoa Hồi sức cấp cứu. Một bệnh nhân hôn mê rối loạn nhịp thở hoặc mất phản xạ ho có thể ngừng tuần hoàn vì tụt lưỡi, sặc hoặc suy hô hấp cấp.
Đối với bệnh nhân nội khoa hay ngoại khoa, phản xạ quá mức thần kinh X đều có thể đưa đến ngừng tim, chẳng hạn như xoa xoang cảnh để chẩn đoán hoặc để điều trị các rối loạn nhịp nhanh. Trong đường hô hấp, gồm mũi hầu, khí quản, trong lúc đặt nội khí quản, soi phế quản…Trong đường tiêu hóa trong lúc đặt ống soi dạ dày, trong lúc thăm khám trực tràng hoặc ngay cả lúc rặn đại tiện (hiệu ứng valsava). Trong đường tiết niệu trong lúc đặt ống thông niệu quản…Trong lúc mổ mắt, hoặc khi ấn vào mắt và trong phẫu thuật vùng bụng để cắt thần kinh X hoặc khi kéo phúc mạc.
Đôi lúc bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp hoặc thiếu máu cơ tim nặng có thể bị ngừng tim do phân ly điện cơ và ch*t. Điều đó có thể do mất đồng vận xuất hiện đột ngột, được kích động bởi thiếu máu nặng hoặc vỡ tim, tạo lên hội chứng cung lượng tim thấp.
Một yếu tố khác có thể là việc sử dụng các Thu*c ức chế beta giao cảm như propranolol, có tác dụng làm giảm sức co hoặc các Thu*c kháng loạn nhịp cũng làm giảm sức co.
Hoạt động của não phụ thuộc vào cung lượng máu lên não và sự cung cấp oxy và glucose cho cơ thể. Mỗi phút 100g não cần 3,5ml oxy và 5ml glucose. Dự trữ đường ở não tiếp tục cung cấp đường cho tế bào não 2 phút sau khi ngừng tuần hoàn, nhưng ý thức mất đi sau 8 - 10 giây. Khi cung lượng máu lên não giảm xuống còn 25ml (bình thường là 75ml/100g chất xám) thì điện não có nhiều sóng chậm và khi còn 15ml thì điện não là đường thẳng. Tổn thương não sẽ không hồi phục sau 3 - 4 phút ngừng tuần hoàn, còn tim vẫn tiếp tục đập trong 2 - 3 giờ trong tình trạng thiếu oxy.
Ngừng tim sẽ đưa đến ngừng thở trong vòng vài giây. Đôi khi ngừng thở xẩy ra trước. Nếu vậy tim có thể tiếp tục đập kéo dài đến 30 phút.
Hậu quả của ngừng tuần hoàn còn dẫn tới: Toan chuyển hóa, tăng acid lactic, tăng kali máu. Các thay đổi này lại có thể là nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn, tạo ra một vòng luẩn quẩn. Trong việc tổ chức hồi sinh tim - phổi - não phải chú ý giải quyết các hậu quả này.
Là tim ngừng thực sự (đường đẳng điện), tim không bóp, nhẽo và giãn. Tim có thể ngừng đột ngột, từ từ hoặc tự hồi phục.
Ngừng tim đột ngột: Do phản xạ (cường phó giao cảm, vùng tai mũi họng, khí quản, màng bụng) hoặc do block nhĩ thất cấp III.
Do thớ cơ tim co không đồng đều, tuy co bóp nhưng không hiệu quả. Nguyên nhân có thể do chuyển hóa (K), dịch thể (tăng thán máu) hoặc thiếu oxy cục bộ. Điển hình cho kiểu này là rung thất ở người bị điện giật.
Biên độ nhỏ dưới 1,5mm, hay gặp ở các bệnh nhân: Có bệnh tim, tổn thương tìm nhiều, thiếu oxy kéo dài, hoặc rung thất kéo dài trên 2 phút. Có suy hô hấp nặng gây giảm PaO2 và tăng PaCO2
Phân li điện cơ: Điện tâm đồ gần như bình thường hoặc bình thường nhưng tâm thất không bóp, có khi còn vài nhóm thớ cơ hoạt động trên mặt ngoài của tim.
Các tổ chức muốn được hoạt động trở lại phải được cung cấp oxy đầy đủ. Điều này nói lên tầm quan trọng của thông khí nhân tạo trong hồi sinh tim - phổi - não.
Tim chỉ có thể đập trở lại nếu đồng thời với bóp tim, thông khí nhân tạo (hô hấp miệng - miệng, bóp bóng Ambu) được thực hiện ngay.
Khi có rung thất dù là sóng to sóng nhỏ thông khí nhân tạo vẫn là cần thiết. Tiêm adrenalin làm cho cơ tim tăng thêm nhu cầu oxy, nếu không thông khí cho bệnh nhân thì rung thất sẽ thành sóng nhỏ khó hồi phục.
Tim có thể đập lại nhưng não có thể không hồi phục hoặc hồi phục chậm thông qua một thời gian có bệnh não do thiếu oxy tổ chức. Hồi sinh não tiếp tục ngay sau khi giải quyết tình trạng cấp cứu là một công việc rất phức tạp trong đó có vấn đề thông khí và vấn đề chống phù não.
Cần chẩn đoán ngay tức khắc, tránh động tác thừa. Không nên mất thì giờ nghe tim, đo huyết áp, chỉ cần dựa vào một số triệu chứng.
Bệnh nhân đang thở máy, hôn mê thì không thể dựa vào dấu hiệu ngừng thở. Phải xem đồng tử (thường giãn to). Ở bệnh nhân thở máy thường có tăng thông khí, khi tháo máy ra bệnh nhân vẫn tiếp tục ngừng thở trong vài phút đến 10 phút (đồng tử vẫn co và phản xạ với ánh sáng tốt).
Ngay lập tức khi xác định bệnh nhân ngừng hô hấp tuần hoàn với nguyên tắc “ép mạnh và nhanh”, ép 30 lần sau đó mới thổi ngạt 2 lần (chú ý: không áp dụng đối với trẻ sơ sinh).
Vị trí: 1/3 dưới xương ức. Dùng cườm bàn tay trái áp vào 1/3 dưới xương ức nạn nhân, bàn tay kia đặt lên trên và lồng các ngón vào nhau. Hai cánh tay duỗi thẳng ép thẳng góc với lồng ngực (trẻ em 1 - 8 tuổi: một bàn tay; < 12 tháng tuồi: dùng 2 ngón tay; trẻ sơ sinh dùng 2 ngón tay).
Phối hợp 30 lần ép tim, 2 lần thông khí. Khi đặt được nội khí quản thì không còn chu kỳ 30 : 2 mà ép tim liên tục ít nhất 100 lần/phút và bóp bóng 8 - 10 lần/phút qua nội khí quản.
Nên thay đổi người ép tim mỗi 2 phút để đảm bảo nhát bóp hiệu quả.
A - Kiểm soát đường thở (Airway)
Trong khi một người ép tim thì người thứ hai kiểm soát đường thở và chuẩn bị cung cấp 2 lần thông khí ngay lập tức sau khi người ép tim hoàn tất 30 lần ép tim.
Nhanh chóng móc họng lấy hết dị vật, lau sạch miệng, mũi, để người bệnh nằm ngửa, ưỡn cổ, hàm dưới đẩy ra trước.
Đặt đường thở nhân tạo: canule, mask, nội khí quản (< 20 giây).
Miệng - miệng, miệng - mũi: Quỳ chân, ngửa đầu lên hít hơi dài rồi cúi xuống áp chặt vào miệng nạn nhân, một tay bịt hai lỗ mũi nạn nhân (hoặc bịt miệng bằng hai ngón tay nếu thổi ngạt qua miệng - mũi), một tay đẩy hàm ra trước. Thổi hết hơi ra, đồng thời ngước nhìn lồng ngực xem có phồng lên không.
Kết hợp thổi hoặc bóp bóng qua mặt nạ với ép tim theo chu kỳ 30 : 2 (30 lần ép tim và 2 lần thổi ngạt).
Chú ý tránh thông khí quá mức (trừ trẻ sơ sinh ép tim và thông khí theo tỉ lệ 3 : 1 hoặc khi xác định do bệnh lý tim mạch thì ép tim và thông khí theo chu kỳ 15 : 2).
Gọi người giúpCPRCấp Ô xy |
Kiểm tra nhịp |
Rung thất hoặc nhanh thất mất mạch |
Sốc điện (120 - 200J) |
|
CPR, NKQ, PIV |
|
CPR và |
|
CPR và Sốc điện - Thu*c - sốc - Thu*c |
Pha huyết động hay tuần hoàn (hemodynamic or circulatory phase): 4 - 10 phút sau VF: VF thường là sóng nhỏ nên phải CPR tốt để bảo đảm tưới máu vành/não trước khi khử rung.
Pha chuyển hóa (metabolic phase): Trên 10 phút: nếu không chuyển nhanh qua được nhịp tưới máu (có mạch), bệnh nhân sẽ không sống sót.
2 pha tăng tỉ lệ thành công: Khoảng 85% với lần sốc đầu tiên với mức năng lượng 200 - 360j (1 pha: 360j).
Chú ý: Nếu nghi ngờ rối loạn nhịp không phải là VF/VT => kiểm tra mạch tức thì xem nhịp có tạo ra tuần hoàn tự nhiên ? Nếu không mạch => CPR tiếp tục => đánh giá lại nhịp: nhịp không có tổ chức => can thiệp khác: vị trí ống NKQ ? Đường truyền IV và truyền dịch ? Thu*c cấp cứu: Epinephrine…, Thu*c chống rối loạn nhịp ? Có chỉ định tạo nhịp ? Tìm và điều trị nguyên nhân đảo ngược được ?.
Amiodarone 300mg PIV nếu VF/VT vô mạch sau 3 lần sốc điện. Nếu tái phát => 150mg nữa PIV. Truyền duy trì 900mg/24giờ.
Lidocaine: Thay thế Amiodarone, nhưng không nên dùng nếu đã cho Amiodarone. Liều 1mg/kg IV, lặp lại mỗi 3 - 5phút nếu cần. Giờ đầu không quá 3mg/kg.
|
Gọi người giúp |
Kiểm tra nhịp |
Vô tâm thu, phân ly điện cơ |
CPR, NKQ, PIV |
|
Adrenalin 1mg TM mỗi 3 - 5ph |
Nếu phức bộ rộng và chậm => tiên lượng xấu (nguyên nhân thường là: tăng K máu, giảm thân nhiệt, giảm PO2, toan máu, quá liều Thu*c (TCA, ức chế beta, ức chế Ca, digoxin,….).
Nếu phức bộ hẹp và nhanh => tiên lượng tốt hơn nhiều (nguyên nhân thường là: giảm V, nhiễm trùng, thuyên tắc phổi, chèn ép tim).
NaHCO3 1meq/kg: tăng K máu, toan máu trước đó, kiềm hóa nước tiểu (quá liều TCA…), ngưng tim lâu (đã đặt NKQ và thở máy).
NaHCO3 không được sử dụng thường qui trong toan A.Lactic do ngưng tim trừ khi các can thiệp ban đầu không hiệu quả (ép tim, thông khí, khử rung, vận mạch).
Atropine 1mg IV/3-5ph khi tần số tim chậm tuyệt đối (< 60), hay tương đối (tần số < mong muốn so với tình trạng hiện tại của bệnh nhân).
Tạo nhịp qua da: có thể hiệu quả nếu áp dụng sớm và phối hợp với điều trị bằng Thu*c. Không có bằng chứng sử dụng thường qui.
Nếu bệnh nhân bị ngộ độc các loại Thu*c an thần hay Thu*c ngủ thì không nên kết luận là mất não. Cần tiếp tục điều trị tích cực đến khi bệnh nhân tỉnh.
Nguồn: Internet.