Nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân

Nhu cầu dinh dưỡng của mỗi bệnh nhân có thể là tiên quyết của việc lựa chọn các phương pháp. Trong hầu hết tình huông, các dung dịch với giá trị dinh dưỡng ngang nhau được tạo ra để dùng đường tiêu hóa hoặc ngoài đường tiêu hóa nhưng phải xét đến sự khác biệt trong quá trình hấp thu. Dung dịch hỗ trợ dinh dưỡng toàn phần phải chứa nước, năng lượng, các acid amin, các chất điện giải, các vitamin, các khoáng chất và các acid béo cần thiết.

Nước

Với hầu hết các bệnh nhân, nhu cầu nước có thể được tính là 1500 mL cho 20 kg cân nặng đầu tiên cộng với 20 mL cho mỗi kg từ cân nặng thứ 20 trở đi. Nước mất thêm cần được bổ sung. Với bệnh nhân trưởng thành, cân nặng trung bình thì nhu cầu về nước là khoảng 30 - 35 ml/kg, hoặc khoảng 1ml/kcal năng lượng cần thiết.

Năng lượng

Nhu cầu năng lượng có thể được ước tính theo một trong ba phưong pháp:

Sử dụng phương trình chuẩn để tính tiêu phí năng lượng lúc nghỉ ngơi (Resting enẹrgy expenditure - REE) với năng lượng bổ sụng cho hoạt động và bệnh;

Dùng cách tính toán đơn giản dựa trên số năng lượng (calo) trên kilogram cân nặng; hoặc

Đo sự tiêu phí năng lượng bằng đo nhiệt lượng gián tiếp.

Sự tiêu phí năng lượng lúc nghi ngơi (REE) có thể được tính bằng phương trình Harris- Benedict: với nam giới REE = 66 (13,7 x cân nặng tính bằng kilogam) (5 x chiều cao tính bằng cm) - (6,8 x tuổi tính bằng năm). Với nữ giới, thì REE = 65,5 (9,5 x cân nặng tính bằng kilogam) (1,7 x chiều cao tính bằng cm) - (4,7 x tuổi tính bằng năm). Với những bệnh nhân thiếu dinh dưỡng cần sử dụng cân nặng thực sự; với những bệnh nhân béo phì thì cần sử dụng cân nặng lý tưởng.

Với hầu hết bệnh nhân, cần thêm 20 - 50% REE như là lượng calo không protein để điều chỉnh sự tiêu phí năng lượng trong quá trình hoạt động hoặc liên quan đến bệnh. Đôi khi bệnh nhân được ghi nhận có mức tiêu phí năng lượng trên 150% của REE.

Nhu cầu năng lượng cũng có thể được ước tính bằng cách nhân trọng lượng cơ thể thực sự tính bằng kilogam (với bệnh nhân béo phì thì tính cân nặng lý tưởng) với 30 - 35 kcal.

Cả hai cách tính này đều cho sự ước tính không chính xác về mức tiêu phí năng lượng thực sự, đặc biệt là với bệnh nhân thiếu cân, quá cân và bệnh nặng, Các nghiên cứu sử dụng đo nhiệt lượng gián tiếp đã chi ra rằng có tới 30 - 40% bệnh nhân sẽ có mức năng lượng tiêu phí trên hoặc dưới giá trị ước tính 10%. Để xác định mức tiêu phí năng lượng một cách chính xác, thì nên sử dụng đo nhiệt lượng gián tiếp.

Protein

Nhu cầu protein và năng lượng liên quan chặt chẽ với nhau. Nếu năng lượng được cung cấp đầy đủ thì hầu hết bệnh nhân có thể được dùng 0,8 - 1,2 g protein/kg/ngày. Những bệnh nhân trải qua stress vừa đến nặng thì cần tới 1,5 g/kg/ngày. Như trong việc tính nhu cầu năng lượng, nên căn cứ theo cân nặng thực sự với những bệnh nhân có cân nặng bình thường hoặc thấp nên căn cứ theo cân nặng lý tưởng với những bệnh nhân béo phì rõ rệt.

Những bệnh nhân nhận protein mà không đủ năng lượng thì sẽ dị hóa protein tạo năng lượng hơn là sử dụng nó để tổng hợp protein. Vì vậy, khi số năng lượng đưa vào thấp sẽ cần nhiều protein hơn để cân bằng nitơ. Nếu cả năng lượng và protein đưa vào thãp, năng lượng thêm vào sẽ có tác động tích cực rõ rệt trên cân bằng nitơ hơn là protein thêm vào.

Điện giải và khoáng chất

Nhu cầu natri, kali và chlorid rất thay đổi. Hầu hết bệnh nhân cần 45 - 145 mEq/ngày mỗi loại. Nhu cầu thực sự ở từng bệnh nhân sẽ tùy thuộc vào trạng thái tim mạch, thận, nội tiết và dạ dày ruột của bệnh nhân cũng như các nồng độ của chúng trong huyết thanh.

Những bệnh nhân có sự hỗ trợ dinh dưỡng đường tiêu hóa cần nhận đủ các vitamin và chất khoáng tùy theo lượng khuyên dùng hàng ngày. Hầu hết dung dịch đường tiêu hóa trộn sẵn đều cung cấp đầy đủ các vitamin, các khoáng chất cũng như lượng calo đầy đủ.

Những bệnh nhân nhận hỗ trợ dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa sẽ cần lượng các khoáng chất nhỏ hơn: calci 10 - 15 mEq/ngày, phospho 15 - 20 meq/ 1000 calo không protein, và magnesi 16 - 24 mEq/ngày. Hầu hết bệnh nhân nhận hỗ trợ dinh dưỡng không cần bổ sung sắt bởi vì lượng dự trữ của cơ thể đã đủ. Lượng sắt cần được theo dõi sát sao bằng nồng độ hemoglobin, MCV và các xét nghiệm về sắt. Dùng sắt ngoài đường tiêu hóa sẽ đi kèm với nhiều tác hại và chỉ nên dùng cho những bệnh nhân thiếu hụt sắt mà không thể dùng sắt đường uống.

Những bệnh nhận nhận hỗ trợ dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa sẽ cần dùng các yếu tố vi lượng như kẽm (khoảng 5 mg/ngày) và đồng (khoảng 2mg/ngày). Những bệnh nhân bị ỉa chảy sẽ cần thêm kẽm để thay thế cho lượng mất qua phân. Những yếu tố vi lượng khác, đặc biệt là crôm, mangan, selen cần được bổ sung cho những bệnh nhân nhận dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa dài hạn.

Cần cung cấp các vitamin hàng ngày ngoài đường tiêu hóa. Hiện có sẵn các dung dịch đa vitamin được tiêu chuẩn hóa để cung cấp đầy đủ những lượng vitamin A, B₁₂, C, D, E, thiamin, riboflavin, niacin, acid pantothenic, pyridoxin, acid folic, và biotin. Không cần dùng vitamin K theo thường lệ nhưng cần dùng khi thời gian prothrombin bất thường.

Các acid béo cần thiết

Những bệnh nhân nhận sự hỗ trợ dinh dưỡng cần dùng 2 - 4% tổng lượng calo từ acid linoleic để ngăn ngừa sự thiếu hụt acid béo cần thiết, Hầu hết các dung dịch đường tiêu hóa chế biến sẵn chứa đầy đủ acid linoleic. Những bệnh nhân nhận dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa nên được dùng ít nhất 250 mL chất béo dùng đường tĩnh mạch 20% (đậu tương nhũ hóa hoặc dầu safflower) 2 - 3 lần/tuần. Cũng có thể dùng chất béo đường tĩnh mạch như là nguồn năng lượng thay cho dextrose.