Cách đây trên 80 năm, điều trị thiếu máu cấp tính ở chi chỉ có một phương pháp duy nhất là cắt cụt. Từ năm 1911, sau khi lần đầu tiên người ta thực hiện thành công lấy cục máu gây thuyên tắc, khi đó mới xuất hiện nhiều phương pháp điều trị khác nhau. Cuộc cách mạng trong điều trị thiếu máu cấp tính ở chi xảy ra sau khi ra đời heparin (1914), kỹ thuật lấy cục máu thuyên tắc bằng sond Fogarty (1963) và kỹ thuật tái lập lưu thông mạch máu bằng phẫu thuật cấp cứu.
Đây là một cấp cứu nội - ngoại khoa mạch máu, đòi hỏi phải nhập viện kịp thời, chẩn đoán nhanh và điều trị cấp cứu. Tuy nhiên, tỷ lệ Tu vong hiện nay vẫn còn khoảng 20 - 25%, và khả năng bệnh nhân xuất viện đi trên hai chân nguyên vẹn chỉ chiếm khoảng 70% các trường hợp.
Gọi là thiếu máu cấp tính ở chi khi thiếu máu đóng vai trò tiên lượng cho sự sống của chi nếu không can thiệp cấp cứu trong vài giờ (trước 6 giờ).
Có 3 nhóm nguyên nhân chính gây thiếu máu cấp tính ở chi, đó là từ nguồn gốc gây thuyên tắc, huyết khối tắc mạch cấp và do chấn thương động mạch.
Thuyên tắc là do một cục máu đông từ nơi khác di chuyển đến do tắc mạch. Cục máu đông có thể đơn thuần hay phối hợp với các chất vôi hóa, mảng xơ vữa hay các tổ chức sùi nhiễm khuẩn, và vị trí khởi phát cục máu đông hoặc là ở tim hoặc là ở động mạch.
Đây là nguyên nhân gây thuyên tắc mạch ngoại vi hay gặp nhất (90% các trường hợp). Các nguyên nhân kinh điển hay gặp là:
Sự di chuyển cục máu đông trong nhĩ trái bị dãn lớn và ứ trệ (bệnh van 2 lá, suy tim, bệnh lý nhĩ trái).
Nguyên nhân tại van tim: Thuyên tắc cục vôi hóa trong hẹp van động mạch chủ vôi hóa, thuyên tắc nhiễm khuẩn trong bệnh Osler, và đặc biệt là trong trường hợp bệnh nhân mang van tim nhân tạo.
Các nguyên nhân hiếm gặp khác: Phình vách liên thất, bệnh cơ tim không gây tắc nghẽn, sa van 2 lá, u nhầy nhĩ trái...
Mảng xơ vữa bị loét: Các mảng xơ vữa này sau đó bị cục máu đông phủ lên trên, sự di chuyển của các cục huyết khối có thể tạo ra từng đợt gây thuyên tắc. Thường gặp nhất là xơ vữa từ động mạch chủ bụng đoạn dưới thận gây thuyên tắc ở 2 chi dưới.
Các khối phình động mạch: Là nguyên nhân thứ nhì hay gặp trong thuyên tắc động mạch. Thuyên tắc xuất phát từ huyết khối hình thành ở trong lòng khối phình. Phình động mạch chủ bụng và động mạch khoeo là hay gặp nhất.
Các tác nhân ít gặp khác: Phình động mạch viêm (Takayasu), thuyên tắc nghịch đảo từ huyết khối tĩnh mạch, giảm tiểu cầu do heparin.
Đây là nguyên nhân hay gặp nhất trong tắc mạch do huyết khối. Có nhiều cơ chế khác nhau gây huyết khối tắc mạch cấp tính:
Huyết khối được tổ chức hóa và sát nhập vào thành mạch, nó được biểu mô hóa và làm hẹp lòng mạch. Khi có giảm lưu lượng máu hệ thống, nó thường gây tắc lòng mạch và đây là cơ chế hay gặp nhất.
Huyết khối gây tắc mạch cấp là một biến chứng hay gặp nhất của bệnh phình động mạch chi do bất kỳ nguyên nhân nào. Huyết khối thường xuất hiện sau nhiều đợt gây thuyên tắc ở các động mạch của cẳng chân (mà thường chưa có biểu hiện lâm sàng) và nó làm phá hủy giường mạch máu ở hạ lưu.
Các nguyên nhân về huyết học: Thường tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành huyết khối, đặc biệt ở trên những động mạch bị bệnh lý và bị hẹp.
Suy giảm bẩm sinh các yếu tố đông - cầm máu (antithrombine III, protein C, protein S, bất thường hệ thống fibrinogen, bất thường sự ngưng tập tiểu cầu).
Các tác nhân do Thu*c: Các Thu*c progestif, tiêm vào trong động mạch các chất barbiturat, các chất gây xơ tĩnh mạch, M* t*y...).
Vết thương động mạch, đụng giập động mạch hoặc tổn thương động mạch do thầy Thu*c (chọc catheter) đều có thể gây tắc mạch cấp.
Trong chấn thương do chèn ép tổ chức, do garô kéo dài hoặc do chôn vùi (hội chứng vùi lấp) cũng có thể gây tắc mạch cấp.
Đôi khi không tìm thấy nguyên nhân nào cả. Tắc mạch cấp khi đó đặt ra vấn đề khó khăn trong điều trị, nhất là để tránh tái phát.
Huyết áp: Sốc hoặc giảm huyết áp động mạch có thể là những yếu tố duy nhất làm mất bù trong bệnh động mạch mạn tính tắc nghẽn. Duy trì huyết áp nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho sự tưới máu của tuần hoàn bàng hệ.
Nếu thời gian thiếu máu kéo dài sẽ gây hoại tử tế bào. Thiếu oxy ở cơ sẽ gây giãn mao mạch làm phù nề tổ chức kẽ và gia tăng áp lực kẽ làm cản trở và gây ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch làm gia tăng tình trạng phù; đồng thời do chuyển hóa yếm khí (các chất chuyển hóa acid giãn mao mạch) tạo nên một vòng bệnh lý lẩn quẩn.
Do ly giải cơ vân, nó làm gia tăng các men trong tổ chức cơ, Kali... và gây ra nhiều biến chứng toàn thân:
Các rối loạn chuyển hóa (tăng Kali máu, toan chuyển hóa, tăng uric máu, myoglobin máu, myoglobin niệu, tăng creatinin máu, tăng calci máu, tăng phosphat máu và đôi khi gây huyết khối rải rác trong lòng mạch (CIVD).
Suy thận: Có thể phối hợp các cơ chế: Giảm lưu lượng (sốc), lắng đọng myoglobin trong ống thận, độc tính trực tiếp lên ống thận (môi trường acide).
Tuy nhiên lâm sàng đôi khi không đầy đủ, nhưng khi khám lâm sàng và so sánh khách quan ta có thể thấy chi lạnh, mạch ngoại vi mất.
Mức độ I: Thiếu máu gây giảm cảm giác và vận động không hoàn toàn (áp lực động mạch ở đầu xa của chi trên Doppler < 40 mmHg).
Cận lâm sàng (siêu âm Doppler mạch máu, siêu âm tim, chụp động mạch, bilan về huyết học) cần cân nhắc và không nên làm chậm trễ điều trị.
Tắc tại chạc ba động mạch chủ-chậu: Bệnh nhân ở trong tình trạng sốc, trụy tim mạch, thiếu máu cả hai chi dưới lan lên tận rốn, liệt vận động - cảm giác hai chi dưới sớm (trong khoảng 1 giờ), mạch đùi hai bên không sờ thấy.
Tắc động mạch đùi - khoeo: Đặc trưng bởi thiếu máu ở xa (cẳng chân, bàn chân), mạch đùi còn bắt được, mạch khoeo không bắt được.
Chẩn đoán nguyên nhân do thuyên tắc hoặc huyết khối dựa vào tiền sử, hoàn cảnh xuất hiện bệnh, các triệu chứng khởi phát bệnh đột ngột hay không, khám lâm sàng ở các chi và so sánh.
Tuổi |
Thường ở bệnh nhân trẻ |
Lớn tuổi |
Xuất hiện |
Đột ngột |
Từ từ hoặc nhanh |
Đau |
Cấp, dữ dội |
Đau vừa phải |
Nhiệt độ chi |
Giảm nhiều, chi lạnh |
Giảm không thường xuyên |
Bất thường ở tim |
Thường có |
Không có |
Yếu tố thuận lợi |
Rung nhĩ |
Giảm lưu lượng tim (nhồi máu cơ tim), tăng đông máu |
Bệnh động mạch từ trước |
Không có |
Thường có |
Chụp động mạch (Nếu có) |
Hình cắt cụt, có thể thấy loét mãng xơ vữa động mạch chủ ở xa chỗ tắc, tuần hoàn bàng hệ kém phát triển hay không có, không thấy giường mạch máu hạ lưu |
Xơ vữa, hẹp động mạch nhiều chỗ, tuần hoàn bàng hệ ít nhiều có phát triển. |
Điều trị kháng đông bằng heparin: Heparin được dùng ngay khi xác định chẩn đoán. Liều heparin 5.000 UI tiêm tĩnh mạch khi bắt đầu điều trị, tiếp theo dùng liều khỏang 500 UI/kg/ngày truyền liên tục qua bơm điện và điều chỉnh liều theo TCA.
Cắt cụt chi khi thiếu máu không hồi phục, hoặc khi điều trị tái lập lưu thông mạch máu thất bại, hoặc khi có các rối loạn toàn thân gây đe dọa tính mạng bệnh nhân (hội chứng tái tưới máu gây suy thận, rối loạn chuyển hóa).
Chăm sóc chi bị thiếu máu cho đến khi tái lập lưu thông mạch máu. Cần ủ ấm, tránh cọ xát, tránh dùng băng dán lên phần da bị thiếu máu.
Chủ đề liên quan:
bệnh học ngoại tắc động mạch cấp tính ở chi cấp tính chẩn đoán điều trị động mạch ngoại khoa triệu chứng