Các bệnh về cơ tuy hiếm gặp so với các bệnh nội khoa khác, nhưng cũng không phải là hoàn toàn không gặp trong lâm sàng. Thực tế ở Việt Nam, hầu hết các bệnh về cơ đã được gặp với một số lượng không phải là ít. Nhưng cũng vì do không được chú ý đến nên hay nhầm với các bệnh về thần kinh (bệnh nhược cơ, liệt chu kỳ) hoặc bị bỏ qua. Mặt khác những biểu hiện về cơ cũng hay gặp trong một số bệnh của bộ máy khác; giảm cơ lực, trong suy tuyến thượng thận,
trong liệt…do đó quá trình thăm khám cơ là cần thiết không thể bỏ qua khi thăm khám người bệnh nói chung.
Yếu cơ: Người bệnh tự cảm thấy vận động yếu, dấu hiệu yếu cơ sẽ thể hiện tuỳ theo vị trí tổn thương: Ở chi dưới, làm cho đi lại kém; ở chi trên làm giảm khả năng mang, vác…nhưng thường là toàn thân, gây giảm mọi động tác.
Đau cơ: Những bệnh của cơ ít gây đau, trừ bệnh viêm cơ. Đau cơ hay gặp trong các bệnh thần kinh hay toàn thân.
Chuột rút: Là hiện tượng co cứng và đau một cơ hay một nhóm cơ. Là triệu chứng không phải ở cơ, như thiếu Ca, Na, làm việc quá sức và kéo dài.
Teo cơ: Teo cơ là triệu chứng hay gặp trong các bệnh cơ, nhưng những bệnh khác cũng có thể gây teo cơ liệt thần kinh vận động ngoại biên, bất động quá lâu…
Thăm khám bằng cách quan sát, chú ý các vùng cơ nổi rõ như cơ denta ở vai, cơ mông, cơ cẳng chân sau, cơ ở bàn tay…khi teo, ta thấy những phần cơ đó xẹp lõm xuống. Tốt nhất là dùng thước đo so sánh hai bên, so sánh với sự cân đối của toàn thân và so sánh với người bình thường. Cũng có khi teo cơ nhưng lại thể hiện ra ngoài bằng hiện tượng phì đại, đó là trường hợp teo cơ kèm theo rối loạn tổ chức liên kết và mỡ gây nên triệu chứng giả phì đại, (bệnh cơ teo giả phì đại hay bệnh Thomsen).
Teo cơ trong các bệnh cơ, nói chung là cả hai bên và đối xứng, có thể toàn thân cũng có thể chỉ ở vùng như mặt, thắt lưng. Teo cơ do các bệnh cơ, bệnh teo cơ Duchenne, bệnh Landouzy, bệnh Steiner: không có hiện tượng run các thớ cơ, ngược lại teo cơ do tổn thương thần kinh (liệt thần kinh ngoại biên, bệnh bại liệt) thường cóhiện tượng này (xem bảng so sánh).
Nói chung, hiện tượng giảm cơ lực là đồng đều ở mỗi lần làm động tác nhưng có một thể đặc biệt là giảm dần qua mỗi lần làm động tác, thí dụ như trong bệnh nhược cơ, người bệnh làm động tác lần đầu có thể mạnh như bình thường nhưng lần thứ hai giảm nhiều, lần ba càng giảm đến một vài lần tiếp theo thì không làm được nữa (chóng mỏi), hiện tượng này còn gặp trong bệnh suy vỏ thượng thận (Addison).
Thăm khám cơ lực, ta có thể quan sát các động tác của người bệnh khi đi lại, mang, vác, nằm, ngồi, làm nghiệm pháp chống đối hoặc sử dụng các dụng cụ đo cơ lực. Ta sẽ khám từng cơ, từng vùng, từng nhóm cơ, từng đoạn. Sau đó chia làm nhiều mức độ.
Hiện tượng giảm cơ lực có thể toàn thân, có thể từng vùng: Nếu ở từng vùng, nên gây những thay đổi, những rối loạn về vận động, biểu hiện nét mặt…
Giảm cơ lực vùng chậu đùi: Người bệnh đi khó khăn, nghiêng về từng bên khi đặt chân, bước lên bậc cao khó và chậm, ngồi xuống không bình thường mà để rơi xuống ghế, đang ngồi đứng dậy phải chống cả hai tay
Giảm cơ lực vùng chậu đùi và thắt lưng: Với tư thế nằm ngửa muốn đứng lên phải quay nghiêng, chống cả hai tay xuống giường, rồi chống lần lượt vào cẳng chân, gối và đùi mới ngồi lên được.
Giảm cơ lực vùng bàn tay: Cầm nắm kém, có thể cụ thể hoá bằng cách dùng lực kế để đo sức bóp của bàn tay, so sánh với bên kia, so sánh giữa các lần bóp và so sánh với ngường thường (cơ lực bàn tay của người Việt Nam bình thường: Nam = 34kg, Nữ = 20kg).
Mật độ của cơ: Bình thường cơ chắc và chun. Cơ có thể mềm nhẽo do các thớ cơ lỏng, hoặc rắn, cứng, do xơ hoặc viêm (giả phì đại).
Co rút cơ: Hiện tượng này có thể kèm theo teo cơ, làm giới hạn vận động và gây biến dạng khớp vĩnh viễn. Tổn thương cơ cẳng chân có thể gây duỗi bàn chân liên tục: bàn chân ngựa.
Khám phản xạ cơ: Bình thường khi dùng búa phản xạ gõ vào thân cơ ta thấy cơ co nhẹ, đôi khi gây một động tác nhỏ, đó là phản xạ cơ hay phản xạ tự cơ. Trong các bệnh cơ có teo cơ, phản xạ ở vùng teo giảm và mất nhưng phản xạ gân xương vẫn còn.
Ngược lại trong teo cơ tổn thương thần kinh, phản xạ cơ tồn tại khá lâu trong khi phản xạ gân xương thay đổi rất sớm.
Hiện tượng rút co cơ: Trong một số bệnh cơ, nhất là trong teo cơ lan rộng, khi ta gõ phản xạ có thể gây nên hiện tượng một số sợi cơ co nhanh và khu trú tạo nên một u nổi lên, tồn tại trong vài dây ta gọi là nút co cơ.
Hiện tượng cứng cơ (myotone): Là hiện tượng đặc biệt của một số bệnh có teo cơ (Steiner). Giãn cơ khó và chậm sau khi co, khác với chuột rút là chỉ xuất hiện sau khi co và không đau, cứng cơ có thể toàn thân với mọi động tác, nhưng thường khu trú nhất ở bàn tay như bình thường nhưng khi mở ra thì khó và chậm.
Hiện tượng cứng cơ có thể mất đi sau khi làm nhiều lân, nhưng lại thể hiện khi làm động tác mới sau một thời gian nghỉ.
Về mức độ: Với những động tác nhẹ (viết chữ ) không biểu hiện, mà chỉ thấy khi làm động tác mạnh hơn (nắm chặt).
Cứng cơ còn thể hiện khi ta kích thích: Thí dụ khi gõ vào mô cái bàn tay, các ngón khép vào nhanh nhưng khi giãn ra ở vị trí cũ rất chậm và từ từ.
Thay đổi một số chất. Các bệnh về cơ sở có teo cơ thường có hiện tượng tăng creatin niệu (bình thường 100 mg/ 24 giờ) và giảm creatinin niệu (bình thường 15 -25 mg/kg/24 giờ).
Các men trong máu: Như andolaza, transaminaza, photpho hexoiso,eraza actico ehy raza, creatinkinaza…thường tăng trong các bệnh cơ có teo cơ, ngược lại không tăng khi teo cơ do tổn thương thần kinh.
Để chẩn đoán một số bệnh cơ, người ta tiến hành sinh thiết để nhân định về giải phẫu bệnh học. Có thể dùng kim chọc qua da vào cơ, nhưng mở lớp cơ cắt một mẩu cơ thì chính xác hơn.
Những thay đổi về giải phẫu bệnh học giúp cho chẩn đoán rất tốt và đặc hiệu, thí dụ bệnh nhược cơ, thấy thâm nhập nhiều lâm ba cầu, tạo thành từng đám giữa các thớ cơ, bệnh viêm cơ thấy tổ chức viêm…
Thăm dò phản ứng điện. Bằng cách dùng các dòng điện xoay chiều, kích thích trực tiếp lên cơ hoặc kích thích trên các dây thần kinh chi phối cơ, sau đó ghi lại những phản ứng kích thích, tính cửờng độ cơ sở (rhéobase) và thời trị (chronaxie). Nói chung các phản ứng điện thay đổi nhiều trong teo cơ do tổn thương thần kinh vận động (phản ứng chậm). Riêng trong bệnh nhược cơ, khi kích thích nhiều lần thì cơ trả lời chậm dần, biên độ thấp dần rồi ngưng hẳn
không trả lời.
Điện cơ đồ: Giống như nguyên tắc của điện tâm đồ, khi cơ hoạt động do hiện tượng khử cực và tái cực, sẽ sinh ra một thay đổi về diện, bằng cách chọc kim trực tiếp vào cơ, ta có thể ghi lại những thay đổi điện đó sau khi đã phóng đại lên nhiều lần và chuyển thành những tín hiệu bằng quang học và âm thanh, ta được những kết quả có thễ ghi lại trên màn huỳnh quang và trên giấy ghi để nhân định, so sánh. Đó là nguyên tắc chính của phương pháp ghi điện cơ.
Khi hoạt động nhẹ: Đường ghi xuất hiện những làn sóng, mỗi làn sóng là một đơn vị co bóp, thường là một pha hoặc hai pha, rất ít khi nhiều pha.
Biên độ của mỗi sóng thường từ 300 microvôn đến 2 milivôn, độ dài của mỗi sóng không quá 8 phần nghìn giây, tần số từ 16 đến 25 sóng trong một giây.
Khi hoạt động mạnh: Nói chung, đường ghi cũng như trên, nhưng tần số biên độ tăng lên khi hoạt động nhẹ.
Teo cơ do bệnh cơ: Tần số rất tăng, biên độ giảm, song có nhiều pha. Ngay cả khi nghỉ ngơi cũng xuất hiện sóng từng đợt.
Nhược cơ: Khi hoạt động, nhiều lần thấy sóng có biên độ và tần số giảm dần rồi cuối cùng không còn nữa.
Gãy xương tự nhiên: Trong một số bệnh, đồ bền chắc của xương giảm nhiều (bệnh mềm xương, rỗ xương..), xương có thễ gãy tự nhiên qua một va chạm, chấn thương nhỏ và có khi chỉ vận động mạnh hơn bình thường cũng làm gãy.
Những thay đổi về hình dáng và kích thước: Xương có thễ thay đổi hình dạng như cong, gập…hoặc thay đổi kích thước như dày mỏng, dài, ngắn hơn bình thường…khi khám nên đối chiếu so sánh hai bên, so sánh từng đoạn và so sánh với người bình thường.
Phát hiện những khối u của xương: Ta có thễ thấy một hay nhiều khối u. đặc điểm của các khối u xương là:
Trong một số khối u xương (ác tính) khi khám có thể tìm thấy một dấu hiệu đặc biệt là lép bép dưới tay khi nắn, do các thớ xương ở đó ròn và mỏng.
Phát hiện các vùng xương bị phá huỷ: Nói chung khó phát hiện trên lâm sàng, trừ trường hợp vùng phá huỹ rộng và nông( vòm sọ, trong bệnh đau tuỷ xương), ta có thể sờ thấy một vùng xương bị khuyết.
Gãy xương ở các chi dễ phát hiện trên lâm sàng, ngược lại gãy các xương ở sâu ( sườn, lún cột sống…) thường kín đáo khó thấy.
Tóm lại các triệu chứng lâm sàng của xương nói chung không phong phú, không đầy đủ, chỉ có tính chất gợi ý chẩn đoán, muốn đánh giá tình trạng tổn thương, nguyên nhân tổn thương của bệnh xương, nhất định phải dựa vào các phương pháp cận lâm sàng, trong đó x quang đóng một vai trò rất quan trọng.
Bình thường: Thăm dò x quang đối với xương, chủ yếu dựa vào chụp: Chụp với nhiều tư thế khác nhau: Thẳng, nghiêng, chéo
Đậm độ cản quang: Đậm độ cản quang đo lượng vôi và tổ chức xơ của xương quyết định, xương dày cản quang nhiều, xương mỏng cản quang ít. Ta chia hai loại thay đổi cản quang là tăng thấu quang và giảm thấu quang.
Tăng thấu quang: Do mất vôi hoặc tiêu xương, khi nào người ta thấy lượng vôi
trong xương giảm > 25% mới gây dấu hiệu tăng thấu quang thấy trên phim được.
Toàn thân (trên tất cả các xương): Thấy rõ nhất ở thân đốt sống. Gặp trong các bệnh rỗ xương, mềm xương do cận giáp trạng.
Khu trú: U xương, viêm xương, rối loạn sinh dưỡng, các bệnh khớp mạn tính gây tăng thấu quang ở phần xương gần khớp.
Thay đổi về cấu trúc: Bình thường ta phân biệt dễ dàng phần màng ngoài, vỏ xương, sụn nối…trong một số vùng có thể thấy cả những thớ xương (cổ xương đùi, xương sên), trong các bệnh u xương, bệnh Paget, cấu trúc thường đảo lộn và thay đổi.
Gãy và nứt xương: Nhiều khi trên lâm sàng không thấy, mà chỉ dựa vào xquang mới phát hiện được. Bệnh mềm xương thường thấy xương nứt có tính chất đối xứng.
Dùng để chẩn đoán bệnh xương. Đối với u lành hoặc ác tính. sinh thiết thường tiến hành ngay khi phẫu thuật. Trong các bệnh về rối loạn chuyển hoá sinh thiết ở vùng mào chậu
Can xi và Photpho là những yếu tố quan trọng để cấu tạo xương vì vậy trong các bệnh về xương, thăm dò chuyển hoá Ca/P là rất cần thiết. Rất nhiều bệnh xương có rối loạn chuyển hoá Ca/P.
Tăng: Khi có hiện tượng phá huỷ xương (ung thư xương, u tuỷ xương, cường cận giáp trạng) hoặc dùng quá liều Ca (tiêm, uống).
Lượng P trong nước tiểu thay đổi nhiều, trong lâm sàng ít được sử dụng để chẩn
đoán.
Photphotaza kiềm: Bình thường 8 -10 đơn vị King Armstrong trong 1 lít máu. Tăng trong các bệnh còi xương, mềm xương, bệnh Paget…
Photphataza axit: Bình thường 1 -5 đơn vị Plummel. Tăng trong ung thư tiền liệt tuyến di căn vào xương.
Truyền Ca: Ta tiến hành truyền tĩnh mạch Ca Gluconat với liều lượng 12mg/kg, lấy nước tiểu 24 giờ sau định lượng Ca thả ra. Bình thường lượng Ca thải ra bằng 30% lượng Ca cho vào. Đối với những bệnh thiếu Ca ở xương (còi xương, mềm xương), lượng Ca bị giữ lại chỉ còn thải ra ít < 10%
Nghiệm pháp vitamin D, dựa vào dự thay đổi Ca, P trong máu nước tiểu, trước và sau khi dùng một lượng vitamin D nhất định, ta chẩn đoán tình trạng thiếu Ca hay do thiếu Vitamin D.
Thăng bằng Ca: Đối với một cơ thể bình thường, lượng Ca hấp thụ bằng lượng Ca thả ra. Trong phần lớn bệnh xương (ung thư, mềm xương, rỗ xương, cường giáp trạng), người ta thấy lượng Ca thả ra lớn hơn lượng Ca hấp thụ vào, trung bình mỗi ngày 300mg).
Những xét nghiệm sau đây là tuỳ theo từng loại bệnh của xương, thí dụ trong viêm xương làm công thức máu, máu lắng, trong u tuỷ xương làm máu lắng điện di huyết tương, chọc dò tuỷ xương.
Triệu chứng học về khớp chiếm một phần khá quan trọng, trong bộ máy vận động nói riêng và triệu chứng học nội khoa nói chung, một mặt vì những bệnh về khớp rất hay gặp, mặt khác có biểu hiện ở khớp như tim mạch, phổi nội tiết, thần kinh…do đó trong quá trình khám bệnh phải chú ý đầy đủ thăm khám một cách có hệ thống các khớp.
Đau khớp: Là dấu hiệu hay dùng nhất. Vị trí, tính chất và mức độ thay đổi theo từng loại bệnh; hướng lan, có thể dọc theo các xương dài. Về phân loại, ta chia ra.
Đau có tính chất viêm: Đau liên tục ngay cả lúc nghỉ ngơi, tăng nhìêu về đêm và sáng sớm. Hầu hết các loại viêm khớp đau kiểu này.
Những rối loạn trong vận động. Người bệnh cảm thấy khó vận động khớp, có thể do đau hoặc không đau. Hoặc có cảm giác vướng, làm cho động tác phải dừng lại một lát sau rồi sau đó mới tiếp tục được (tổn thương đĩa đệm ở diện khớp). Hoặc cảm thấy không làm được một sốđộng tác thông thường hàng ngày. Đôi khi người bệnh thấy tiếng lắc rắc trong khớp (thoái khớp).
Trong khi đi vào thăm khám thực thể, ta cần xem xét vị trí của khớp bị tổn thương: một khớp, hai khớp hay nhiều khớp, khớp lớn hay nhỏ, có đối xứng hay không? Vị trí của khớp bị tổn thương có một giá trị chẩn đoán không nhỏ, thí dụ trong thấp khớp cấp hoặc viêm đa khớp, bao giờ cũng nhiều khớp bị, trong thoái khớp, viêm khớp do vi khuẩn thường chỉ thấy ở một vài khớp.
Sưng khớp: Trừ một số khớp ở sâu khó thấy hiện tượng sưng như khớp háng, vai. Còn nói chung các khớp khác sưng đều có thể quan sát được. Ta chia hai loại sưng khớp do viêm và sưng khớp không viêm.
Sưng khớp do viêm: Thường có dấu hiệu nóng, đỏ, đau tổ chức quanh khớp thường có phù mềm, các túi thanh dịch và bao hoạt dịch và bap hoạt dịch có thể cũng bị viêm và đau. Trong một số trường hợp trong ổ khớp có nước (hay gặp ở khớp gối).
Sưng khớp không viêm: Thường do thay đổi ở đầu xương của khớp (mọc thêm) hoặc loạn sản xương, sụn, ở cơ quanh khớp, có khi do mô xơ và mỡ phát triển. Khám thấy khớp to không đều, không cân đối, mật độ chắc hoặc cứng không nóng, không đỏ, ít đau.
Những nguyên nhân bẩm sinh hay mắc phải, làm thay đổi đầu xương và diện khớp, dẫn đến các thay đổi về trục khớp.
Những thay đổi về vỏ xơ, dây chằng, gân và các cơ quanh khớp (liệt cơ, xơ, sẹo) có thể kéo lệch khớp, gây nên sai khớp hoặc bán sai khớp.
Giới hạn động tác: Là phần khám quan trọng, vì để đánh giá chức năng chính của khớp. Cần thăm khám lần lượt từng khớp, mọi động tác( gấp, dạng, khép, quay) so sánh hai bên.
Khi khám động tác của một khớp, bao giờ ta cũng để phần trên hay phần gốc của khớp cố định, còn phần kia di động, thí dụ khám khớp háng: Cố định phần xương hông và di động phần xương đùi, khớp khuỷu cố định phần xương cánh tay.
Mỗi khớp bình thường sẽ có một giới hạn hoạt động nhất định (thí dụ, khớp háng gấp được 130 độ, dạng 80 độ, khớpp gối gấp 130 độ, dạng 50 độ…).
Hiện tượng giới hạn động tác khi người bệnh chủ động cử động, hoặc thụ động do thầy Thu*c tác động vào, thường như nhau, nhưng củng có trường hợp động tác chủ động bị giới hạn nhưng thụ động lại bình thường (thí dụ người bệnh tự gấp háng chỉ được 100 độ, trong khi thầy Thu*c khám đẩy đùi gấp vào thì vẫn được 130 độ) nguyên nhân của hiện tượng này là không có tổn thương ở khớp mà tổn thương ở cơ, gân.
Khớp lỏng lẻo: Bệnh về khớp ít khi gây lỏng khớp. Thường gặp khi tổn thương các dây chằng quanh khớp hoặc bao khớp. Hiện tượng lỏng khớp hay được phát hiện ở khớp gối và cổ chân (xem thêm khám khớp gối).
Đau khi khám: Nói chung trong các bệnh khớp, đau khi tăng vận động nên người bệnh có xu hướng bất động. Ta có thể gây đau khi thăm khám, làm những động tác thụ động, hoặc tìm những điểm đau nhất định (diện khớp, túi thanh dịch, bao hoạt dịch, dây chằng, đầu xương…).
Tiếng lắc rắc khi khám: Không có giá trị đặc hiệu, vì ở một số người bình thường cũng có thể có. Nếu kết hợp với đau thì nghĩ đến tổn thương sụn khớp.
Teo cơ: trong một số bệnh khớp, nhất là bệnh viêm khớp, thường phối hợp với teo cơ quanh khớp, có teo nhanh và nhiều, các bệnh về khớp không có viêm cũng gây teo cơ nhưng rất chậmvà ít. Teo cơ có thể phối hợp với co cứng cơ phản ứng.
Chụp sau khi bơm Thu*c cản quang hay khí vào khớp (thường dùng cho khớp vai). Những tổn thương cơ bản về x quang của khớp gồm có:
Bình thường trong ổ khớp có một lượng dịch rất ít. Trong một số bệnh về khớp, lượng dịch này tăng lên rất nhiều và thay đổi tính chất. Bằng cách chọc dò dịch khớp và làm xét nghiệm, ta có thể chẩn đoán nguyên nhân một số bệnh khớp
Ta thường tiến hành chọc dò ở khớp gối (khớp to, nông, lượng dịch nhiều) sau khi chọc dò cần nhận định về màu sắc, độ quánh làm các xét nghiệm về tế bào,vi khuẩn và sinh hoá.
Bình thường dịch khớp trong có chứa từ 10 đến 200 tế bào trong 1mm3 trong đó thành phần đa nhân khoảng 1%, lượng protein từ 10 đến 20 g/lít.
Trong tất cả mọi loại viêm khớp, lượng tế bào và lượng protein tăng nhiều nhưng sự thay đổi này không có tính chất đặc hiệu cho mỗi loại bệnh khớp, riêng trong bệnh thống phong (goute) có thể nhiều tinh thể axit uric.
Ít được sử dụng trong các bệnh khớp cấp tính, thường dùng để chẩn đoán một số bệnh khớp mạn tính (viêm đa khớp tiến triển, thoái khớp,, lao khớp..). Sinh thiết thường được tiến hành ở khớp gối bằng cách mở ra (sinh thiết mở) hoặc ùng kim đặc biệt (sinh thiết mủ). Phần tổ chức lấy ra là bao hoạt dịch của khớp. Những thay đổi về tổ chức học thường sớm và đặc hiệu, nên sinh thiết bao hoạt dịch có giá trị chẩn đoán sớm và chính xác.
Các xét nghiệm phát hiện yếu tố thấp: Waaler Rose và Latex ( ) trong 80% viêm đa khớp tiến triển quá một năm.
Một số các xét nghiệm khác như haptoglobin, reromucoit, a1, protein reactive C thường tăng trong một số bệnh viêm khớp.