Căn cứ Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế,
Liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thủ tục thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế bị T*i n*n giao thông như sau:
1. Người tham gia bảo hiểm y tế bị T*i n*n giao thông, trong khi chưa có đủ căn cứ để xác định nguyên nhân xảy ra T*i n*n giao thông là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người đó gây ra, khi đi khám bệnh, chữa bệnh được hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo quy định.
2. Khi có đủ căn cứ xác định nguyên nhân xảy ra T*i n*n giao thông là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người bị T*i n*n gây ra hoặc trường hợp bị T*i n*n giao thông nhưng không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế, người bị T*i n*n không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế và có trách nhiệm hoàn trả đầy đủ các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho quỹ bảo hiểm y tế.
3. Các trường hợp được hưởng chế độ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định mà không phải thực hiện việc xác định hành vi vi phạm pháp luật về giao thông theo quy định tại Điều 2 Thông tư này:
Người tham gia bảo hiểm y tế bị T*i n*n giao thông khi đi khám bệnh, chữa bệnh, ngoài việc xuất trình thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định chung, phải cung cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh các thông tin liên quan, gồm: Họ và tên; ngày sinh; nơi cư trú; thời gian, nơi xảy ra T*i n*n và nguyên nhân bị T*i n*n giao thông (nếu có).
Trường hợp người bị T*i n*n hôn mê, không cung cấp được các thông tin trên thì thân nhân hoặc người đưa người bị T*i n*n vào viện có trách nhiệm cung cấp các thông tin mà mình biết được về vụ T*i n*n giao thông xảy ra đối với người bị T*i n*n.
Trường hợp đã có một trong các tài liệu quy định tại Điều 3 Thông tư này, thì người bị T*i n*n hoặc thân nhân người bị T*i n*n phải cung cấp ngay cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để làm căn cứ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo chế độ quy định.
Hằng ngày, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp danh sách người tham gia bảo hiểm y tế bị T*i n*n giao thông đến khám bệnh, chữa bệnh hoặc cấp cứu trong ngày (theo mẫu tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư này) để chuyển cho cơ quan Bảo hiểm xã hội hoặc nhân viên của cơ quan Bảo hiểm xã hội thường trực tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
a) Trong phạm vi 02 ngày làm việc, kể từ khi nhận được danh sách người có thẻ bảo hiểm y tế bị T*i n*n giao thông do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đến, cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm gửi văn bản đề nghị xác minh hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người bị T*i n*n cho lực lượng Cảnh sát giao thông hoặc Cảnh sát điều tra tội phạm về trật tự xã hội (sau đây gọi chung là cơ quan công an) của nơi xảy ra vụ T*i n*n giao thông (theo mẫu tại Phụ lục số 02 ban hành kèm Thông tư này).
Trường hợp người bị T*i n*n hoặc thân nhân người bị T*i n*n đã cung cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội một trong các tài liệu quy định tại Điều 3 Thông tư này hoặc trường hợp người bị T*i n*n đã được cơ quan Bảo hiểm xã hội trước đó đã có văn bản yêu cầu xác minh thì không phải gửi văn bản đề nghị xác minh lại.
b) Trường hợp sau 03 tháng, kể từ ngày cơ quan Bảo hiểm xã hội gửi văn bản đề nghị xác minh theo quy định tại điểm a khoản này nhưng vẫn chưa nhận được thông báo của cơ quan công an hoặc nhận được thông báo chưa hoặc không xác minh được tình trạng vi phạm pháp luật về giao thông, thì cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã sử dụng như đối với trường hợp bị T*i n*n không vi phạm pháp luật về giao thông.
Điều 3. Căn cứ để thanh toán hoặc không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ đối với người tham gia bảo hiểm y tế bị T*i n*n giao thông
Cơ quan Bảo hiểm xã hội căn cứ vào một trong các tài liệu sau đây để quyết định việc thanh toán hoặc không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế bị T*i n*n giao thông:
2. Bản phô tô hoặc bản trích một phần bản Kết luận điều tra nguyên nhân gây T*i n*n giao thông có xác nhận của cơ quan công an thụ lý, giải quyết vụ T*i n*n giao thông.
3. Bản phô tô hoặc bản trích một phần kết luận cuối cùng của cơ quan Tòa án xét xử vụ T*i n*n giao thông (có xác nhận của Tòa án) do người bị T*i n*n hay thân nhân người bị T*i n*n cung cấp.
Điều 4. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp có vi phạm pháp luật về T*i n*n giao thông
Khi có đủ căn cứ xác định nguyên nhân xảy ra T*i n*n giao thông là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người bị T*i n*n gây ra, cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán như sau:
1. Trường hợp người bị T*i n*n còn đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: cơ quan Bảo hiểm xã hội thông báo trực tiếp cho cho người bị T*i n*n hoặc thân nhân của người bị T*i n*n (cha, mẹ đẻ; vợ hoặc chồng; con đẻ từ 18 tuổi trở lên) biết về việc người bị T*i n*n đã vi phạm pháp luật về giao thông và không được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
2. Trường hợp người bị T*i n*n đã ra viện: cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà quỹ Bảo hiểm y tế đã thanh toán theo quy định tại Điều 5 Thông tư này.
3. Trường hợp người bị T*i n*n Tu vong: cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thanh quyết toán các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế (không thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã thanh toán đối với trường hợp này).
1. Cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thông báo cho người bị T*i n*n hoặc thân nhân người bị T*i n*n biết kết quả xác định vi phạm pháp luật về giao thông của cơ quan công an và yêu cầu người bị T*i n*n hoặc thân nhân người bị T*i n*n có trách nhiệm hoàn trả cho quỹ bảo hiểm y tế các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà cơ quan Bảo hiểm xã hội đã thanh toán (theo mẫu tại Phụ lục số 03 ban hành kèm Thông tư này).
2. Sau 30 ngày kể từ ngày gửi văn bản yêu cầu hoàn trả lần thứ nhất, nếu người bị T*i n*n hoặc thân nhân người bị T*i n*n không hoàn trả chi phí thì cơ quan Bảo hiểm xã hội tiếp tục có văn bản đôn đốc thực hiện.
3. Trường hợp sau 03 tháng, kể từ ngày gửi thông báo và đôn đốc theo quy định tại khoản 2 Điều này nhưng người bị T*i n*n hoặc thân nhân người bị T*i n*n vẫn không hoàn trả, cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp dưới báo cáo Bảo hiểm xã hội cấp trên để tổng hợp báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
4. Kết thúc năm tài chính, Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổng hợp các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế bị T*i n*n giao thông nhưng không thu hồi được gửi Bộ Y tế để chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính trình Thủ tướng Chính phủ cho phép quyết toán vào quỹ bảo hiểm y tế đối với các khoản không thu được này.
2. Bãi bỏ khoản 3 Điều 8 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế khi Thông tư này có hiệu lực thi hành.
1. Giao Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành biểu mẫu tổng hợp, báo cáo về các trường hợp không thu hồi được chi phí quy định tại khoản 3 Điều 5 Thông tư này và hướng dẫn Bảo hiểm xã hội các cấp tổ chức thực hiện.
2. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế bị T*i n*n giao thông trước ngày Thông tư này có hiệu lực nhưng còn đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnhthì thực hiện theo quy định tại Thông tư này.
Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị phản ánh kịp thời về Bộ Y tế, Bộ Tài chính để nghiên cứu giải quyết./.