Dùng Thuốc dự phòng huyết khối sẽ tránh được tai biến tim mạch thứ phát song cần dùng đúng mới có hiệu quả và an toàn.
Dùng
Thuốc dự phòng huyết
khối sẽ tránh được tai biến tim mạch thứ phát song cần dùng đúng mới có hiệu
quả và an toàn.
Một số điểm chung về Thuốc
chống đông
Mảng vữa xơ động mạch vỡ ra,
nội mạc bị bộc lộ, phóng thích ra các yếu tố đông máu. Nhịp tim chậm, tốc độ
dòng chảy giảm làm tăng sự kết dính. Đó là các nguyên nhân làm tăng tập kết
tiểu cầu, gây ra cục máu đông, gọi là huyết khối (thrombosid). Huyết khối vỡ
thành cục nhỏ, gọi là cục máu đông di động (embolus), di chuyển trong lòng mạch
làm cản trở, tắc nghẽn mạch. Sự cản trở, tắc nghẽn xảy ra ở mạch đi đến tim thì
gây ra thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc hủy
hoại tế bào cơ tim gây nhồi máu cơ tim; xảy ra ở mạch đi đến não thì gây ra
thiếu máu não cục bộ, hoặc hủy hoại tế
bào não, gây đột quỵ. Thuốc chống đông được chia thành 3 nhóm:
- Nhóm chống lại sự tập kết
tiểu cầu, ngăn ngừa hình thành cục máu đông. Trong nhóm này, một số Thuốc
thường dùng để dự phòng huyết khối - nghẽn mạch, dạng uống ngoại trú (aspirin,
clopidogrel); một số Thuốc mạnh hơn song
gây tai biến nhiều hơn chỉ dùng điều trị nội trú (ticlopidin). Trong
điều trị cấp cứu (nhồi máu não, nhồi máu tim), chúng được dùng để dự phòng sự
tái hình thành cục máu đông sau đó.
- Nhóm chống đông máu có tác
dụng cản trở, ngăn chặn quá trình hình
thành cục máu đông do ức chế các yếu tố gây đông máu (kháng vitamin K) Nhóm này
có heparin tự nhiên, heparin phân tử lượng thấp (enxoxaparin, dalteparin), các
dẫn chất coumarin. Dẫn chất coumarin thường được dùng dự phòng huyết khối -
nghẽn mạch, dạng uống, ngoại trú (warfarin).
- Nhóm tiêu huyết có tác dụng hoạt hóa plasminogen ở
mô dẫn tới tiêu fibrin (sợi máu), làm
cho cục máu đông tan ra. Đây là Thuốc diều trị nhằm lập lại lưu thông
máu khi mạch bị nghẽn, chỉ dùng dạng tiêm trong điều trị nội trú, không cấp cho
người bệnh dùng ngoại trú… Nhóm này thường có các enzyme như streptolinase,
urokinase, altepase; viết tắt là t-PA (tissue plaminogen activator).
Bài này chỉ đề cập đến
Thuốc dự phòng huyết
khối nghẽn mạch dùng ngoại trú (aspirin, chlopidogrel, warfarin).
Thuốc ngừa
huyết khối nghẽn mạch
Aspirin: thromboxan-A2 đóng vai trò tập kết tiểu cầu;
prostacyclin đóng vai trò ngăn tập kết
tiểu cầu; bình thường ở thế cân bằng động. Người bị bệnh tim mạch, cân bằng này
bị rối loạn, thromboxan-A2 tăng cao, dễ hình thành huyết khối. Năm 1971, John
Robert Vane phát hiện aspirin ức chế COX-1 ở tiểu cầu với liều thấp (<1g) làm giảm
thromboxan -A2 và ức chế COX2 ở nội mô với liều cao (>2g) làm giảm
prostacyclin. Dùng aspirin ở liều thích hợp ngăn chặn được việc tăng thromboxan
-A2 lên quá mức, giúp ngăn ngừa sự hình thành huyết khối.
Với người từng bị bệnh hay
tai biến tim mạch (tiên phát): các nghiên cứu cho thấy: dùng aspirin sau nhồi
máu cơ tim cấp đã làm giảm 50% nguy cơ tái nhồi máu cơ tim, giảm 23% tỉ lệ Tu vong tim mạch. Dùng aspirin hỗ
trợ làm tan huyết khối đã làm giảm đáng kể sự tái tắc nghẽn (từ 25% xuống 11%),
giảm các biến cố thiếu máu tái phát (từ 41% xuống 25%). Dùng aspirin trong đau
thắt ngực làm giảm nguy cơ đột quỵ không Tu vong, nhồi máu cơ tim hoặc Tu vong
do mạch máu với cùng mức giảm (9% so với 4% trước đó).
Với người chưa từng bị bệnh
hay tai biến tim mạch: nghiên cứu trên người có nguy cơ tim mạch cao, sau 5 năm
dùng aspirin (liều 325mg/ngày, cách ngày) thấy aspirin có làm giảm nhẹ nhồi máu
cơ tim (từ 0,44% xuống 0,16%) song không làm giảm tỉ lệ Tu vong tim mạch mà lại
tăng nhẹ xuất huyết não, tăng đáng kể sự xuất huyết tiêu hóa. Cùng với các
nghiên cứu khác, nhận thấy: người chưa
từng bị bệnh hay tai biến tim mạch, dùng aspirin có lợi ích thất thường song
lại tăng các tác dụng có hại. Những người này, hệ cân bằng thromboxan-A2 prostacyclin vốn cân bằng; dùng aspirin không
cần thiết mà còn gây rối loạn hệ này, làm giảm thromboxan-A2 gây chảy máu.
Ngoài ra, không được dùng
aspirin cho trẻ dưới 16 tuổi; người có tiền sử hay có bệnh viêm loét dạ dày tá
tràng đang tiến triển; viêm thận; suy gan; đang có bệnh về hô hấp; có cơ địa dị
ứng với aspirin hay các kháng viêm không steroid; mang thai cho con bú. Cân nhắc thận trọng trong các
bệnh cao huyết áp; suy giảm chức năng thận, hô hấp; thoái hóa hoàng điểm dạng
ẩm.
Clopidogerel: thụ thể P2Y2 ở
màng tế bào tiểu cầu là chất adenosin phosphat (ADP) một chất quan trọng trong
tập kết tiểu cầu và liên kết chéo protein-fibrin. Clopidogrel phong tỏa và ức
chế không hồi phục thụ thể P2Y2, nên ngăn sự tập kết tiểu cầu hình thành huyết khối - nghẽn mạch. Clopidogrel trong
cấp cứu nhồi máu cơ tim đột quỵ làm giảm các biến cố tốt hơn aspirin; trong dự
phòng tai biến tim mạch thứ phát, có tác dụng tương đương với aspirin cả về
hiệu lực và độ an toàn.
Theo đó, clopidogrel dùng dự
phòng nguyên phát các rối loạn huyết khối nghẽn mạch (nhồi máu cơ tim, đột quỵ
các bệnh động mạch ngoại vi ở người có dấu hiệu nguy cơ; dùng cho người từng bị
bệnh hay tai biến tim mạch tiên phát để
dự phòng tai biến tim mạch thứ phát; dùng phòng chống thiếu máu cục bộ ở
người bệnh có xơ vữa mạch vành; dùng thay thế aspirin khi người bệnh thuộc diện
chống chỉ định hay không dung nạp aspirin.
Clopidpgrel có thể gây đau bụng, đau dạ dày
táo bón; có thể gây bất lợi cho thai, không dùng cho người mang thai.
Clopidogrel chuyển hóa bởi
enzyme CYP-2C19 nên tương tác với các Thuốc chuyển hóa lệ thuộc bởi enzyme này
như các Thuốc ức chế bơm proton, an thần, sốt rét, chống khối u (theo cơ chế cạnh
tranh). Theo EMA, sau khi bị bệnh mạch vành cấp tính, dùng kết hợp clopidogrel
với ức chế bơm proton (như esomeprazol) có nguy cơ tăng tác dụng có hại về tim
mạch. Theo FDA, người có enzyme CYP -2C19 thấp có thể gặp thất bại khi dùng
clopidogrel do Thuốc không chuyển sang
dạng hoạt động như người bình thường; số này chiếm khoảng 14% người dùng; ở
những người này các tác dụng phụ về tim mạch cũng cao hơn người bình thường
khoảng 3,58 lần.
Warfarin: ức chế tổng hợp tại
gan các yếu tố chống đông máu. Được dùng
điều trị và phòng huyết khối sau nghẽn mạch (sau khi đã dùng heparin có
hiệu quả); dùng làm giảm nguy cơ Tu vong nguy cơ nhồi máu cơ tim, giảm các biến
cố huyết khối - nghẽn mạch sau nhồi máu cơ tim. Có hiệu lực chậm (trong vòng 24
giờ) đạt hiệu quả cao sau 3 - 4 ngày, duy trì hiệu lực 4 - 5 ngày sau khi ngừng Thuốc.
Những điều cần thận trọng
- Các Thuốc nói trên có tính
ngăn ngừa sự đông máu nên có thể gây chảy máu. Do đó: tránh dùng cho người có
nguy cơ chảy máu hay đang chảy máu (đang bị ban xuất huyết, xuất huyết dưới da,
bị sốt xuất huyết, xuất huyết nội sọ, chuẩn bị hay đang mổ, sinh (phải ngừng
dùng ít nhất là 7 ngày trước khi khi mổ, sinh), bị các tổn thương gây chảy máu.
Không được dùng với người đang dùng Thuốc chống đông máu khác (ví dụ đang dùng
clopidopgrel thì không dùng aspirin hay warfarin hoặc ngược lại). Không được dùng chung với
Thuốc có tính gây chảy máu (như kháng viêm không steroid). Đặc biệt, không được
dùng trong trường hợp đột quỵ dạng chảy máu não (do vỡ mạch) vì Thuốc sẽ làm
tăng sự chảy máu.
- Phải dùng Thuốc hàng ngày
đúng giờ đúng liều không tự ý bỏ Thuốc; nếu bỏ Thuốc thì có thể bị tái hình
thành huyết khối - nghẽn mạch gây tai biến tim mạch thứ phát.
- Trong quá trình dùng, phải
định kỳ kiểm tra chỉ số INR (International Normalized Ratio) để điều chỉnh
liều. INR là chỉ số đánh giá nguy cơ hình thành cục máu đông (tính bằng thời
gian Quick của người bệnh chia thời gian Quick chuẩn). Mức INR quá thấp sẽ có
nguy cơ xuất hiện cục máu đông, mức INR quá cao sẽ có nguy cơ xuất huyết nội.
Hiện các thành phố lớn như TP.HCM có trung tâm dùng Thuốc kháng đông, có máy đo
trực tiếp chỉ số này nhanh, tiện lợi. Tuy nhiên, các cơ sở y tế tuyến dưới cũng có thể xác định được thời
gian máu đông máu chảy bằng xác xét nghiệm huyết học thông thường tuy có chậm,
phiền phức hơn. Khi đo được các chỉ số này, thầy Thuốc sẽ điều chỉnh lại liều.
- Nhất thiết phải dùng theo
đơn. Riêng aspirin khi hạ nhiệt giảm đau
thì không cần đơn (dù hàm lượng cao 300 - 500mg) nhưng dùng để ngăn ngừa
huyết khối nghẽn mạch thì phải theo đơn
(dù hàm lượng thấp 81mg). Ngay cả khi dùng aspirin hạ nhiệt giảm đau thì nó
cũng thể hiện dược tính này, có thể gây chảy máu nên cần lưu ý (ví dụ không dùng aspirin trong sốt
xuất huyết).
DS.CKII. BÙI VĂN UY