Xử lý nghiêm việc lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế

Sở Y tế vừa phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh xác minh, thu thập thông tin và phát hiện nhiều trường hợp lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế (BHYT).

Vấn đề này cần được kịp thời chấn chỉnh, tránh lặp lại, đặc biệt ở thời điểm này khi ngành Y tế như đang “ngồi trên đống lửa” vì nguồn quỹ khám, chữa bệnh BHYT năm 2019 đã hết, còn dự toán quỹ BHYT năm 2020 vẫn chưa thấy đâu.

* Nhiều sai sót từ các cơ sở y tế

Trong quá trình xác minh, Sở Y tế phát hiện trường hợp bệnh nhân C.T.T. (số thẻ BHYT: DN4757508004100) được chỉ định phẫu thuật thai ngoài tử cung tại Bệnh viện đa khoa Đồng Nai. Vài tháng sau, bệnh nhân này tiếp tục được Trung tâm y tế huyện Vĩnh Cửu chuyển tuyến đến sinh thường tại Bệnh viện đa khoa Thống Nhất.

Qua xác minh cho thấy quá trình khám, chữa bệnh tại Bệnh viện đa khoa Đồng Nai là đúng người, đúng thông tin trên thẻ BHYT. Còn quá trình khám, chữa bệnh tại Trung tâm y tế huyện Vĩnh Cửu và Bệnh viện đa khoa Thống Nhất là do người khác đã mượn thẻ BHYT của bà T. để đi khám bệnh nhưng cả 2 cơ sở khám, chữa bệnh này đều không phát hiện được. Nguyên nhân là do nhân viên y tế không cẩn thận đối chiếu thông tin trên thẻ BHYT với giấy tờ tùy thân của người sử dụng thẻ.

Trong khi đó, có một trường hợp được cơ sở khám, chữa bệnh chỉ định phẫu thuật cắt tử cung trước khi phẫu thuật lấy thai. Đó là trường hợp bệnh nhân Đ.T.K.B., nhập viện tại Bệnh viện đa khoa Đồng Nai, được chỉ định phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn. 7 ngày sau đó, bệnh nhân lại được chỉ định phẫu thuật lấy thai do bệnh lý sản khoa.

Qua kiểm tra hồ sơ bệnh án của bệnh nhân Đ.T.K.B. tại Bệnh viện đa khoa Đồng Nai cho thấy, bệnh nhân được thực hiện 2 phẫu thuật mổ lấy thai và cắt tử cung cùng lúc nhưng khi khai báo trên cổng thông tin của cơ quan bảo hiểm, bệnh viện chỉ khai báo 1 phẫu thuật là cắt tử cung. 7 ngày sau, khi phát hiện đã khai báo thiếu, nhân viên của bệnh viện mới khai bổ sung phẫu thuật lấy thai. Nhận thấy dấu hiệu bất thường, cơ quan bảo hiểm đã đề nghị Sở Y tế kiểm tra.

Ngoài ra, qua xác minh, các cơ quan chức năng còn phát hiện có 38 trường hợp khác được xác định đã qua đời nhưng vẫn phát sinh chi phí khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế.

* Thực hiện hiệu quả kết nối liên thông dữ liệu

Phó giám đốc Sở Y tế Lê Quang Trung cho biết, qua xác minh những trường hợp do cơ quan bảo hiểm chuyển đến, ngành Y tế nhận thấy các nhân viên y tế mắc một số lỗi dẫn đến có sự nhầm lẫn trên cổng thông tin của cơ quan bảo hiểm. Đó là không đối chiếu thông tin của bệnh nhân với giấy tờ tùy thân có dán ảnh của bệnh nhân, khai báo thiếu trên cổng thông tin. Ngoài ra, nhiều bệnh nhân có họ tên, mã số bảo hiểm xã hội trùng nhau… nên dẫn đến nhân viên y tế thao tác nhầm trên hệ thống. Một số trường hợp bệnh nhân đã mất nhưng vẫn phát sinh chi phí khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế do người thân của họ sử dụng thẻ BHYT để đi khám, chữa bệnh hoặc nhân viên khai báo trên hệ thống lệch ngày.

Theo lãnh đạo Sở Y tế, khi phát hiện những trường hợp này, nhiều đơn vị có sai phạm đã xử lý nghiêm những cá nhân có liên quan bằng các hình thức như: kiểm điểm, rút kinh nghiệm, hạ bậc xét thi đua trong tháng. Có đơn vị còn buộc các cá nhân không đối chiếu thông tin cụ thể trên thẻ BHYT của bệnh nhân phải bồi thường chi phí điều trị trong thời gian bệnh nhân nằm viện do cơ quan Bảo hiểm xã hội đã xuất toán chi phí này.

Tại hội nghị tổng kết công tác triển khai tin học hóa trong khám, chữa bệnh BHYT năm 2019 do Bộ Y tế tổ chức mới đây, PGS-TS.Nguyễn Trường Sơn, Thứ trưởng Bộ Y tế cho biết, đến nay đã có gần 98% cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trong cả nước (hơn 12,4 ngàn cơ sở) kết nối, liên thông dữ liệu với Cổng tiếp nhận dữ liệu hệ thống thông tin giám định BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Nhờ đó, công tác quản lý, giám định, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT được tiến hành thuận lợi, góp phần cải thiện tính minh bạch, hiệu quả trong việc sử dụng quỹ BHYT.

Tuy nhiên, theo ông Đặng Hồng Nam, Phó vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế), vẫn còn nhiều cơ sở khám, chữa bệnh giữ hồ sơ dữ liệu đến cuối tháng mới gửi lên hệ thống để giám định, dẫn đến số liệu chưa chuẩn xác, bị hệ thống cảnh báo hoặc từ chối thanh toán. Số tiền chênh lệch giữa bảng kê với số liệu trên bảng điện tử, số liệu giữa báo cáo tổng hợp không khớp với báo cáo chi tiết. Đây là nguyên nhân chính khiến việc thanh, quyết toán, tạm ứng chi phí khám, chữa bệnh BHYT cho các cơ sở khám, chữa bệnh gặp nhiều khó khăn.

Để khắc phục tình trạng này, đại diện Vụ BHYT (Bộ Y tế) đề nghị trong năm 2020, các cơ sở y tế trong cả nước cần nghiêm túc thực hiện liên thông dữ liệu khám, chữa bệnh lên hệ thống của cơ quan bảo hiểm đúng thời gian quy định. Mặt khác, phải chấn chỉnh những sai phạm liên quan đến lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, tránh bị cơ quan bảo hiểm xuất toán, ảnh hưởng đến hoạt động của đơn vị.

Hạnh Dung