Thiếu máu hồng cầu hình liềm và các hội chứng liên quan (chẩn đoán và điều trị)

Những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán

Tính không hồi phục các hồng cầu hình liềm trên kính phết máu ngoại biên.

Tiền sử gia đinh và tiền sử suốt đời bị thiếu máu huyết tán.

Những đợt đau tái phát.

Hemoglobin S là hemoglobin chính thấy trên điện di.

Nhận định chung

Thiếu máu hồng cầu hình liềm là một bệnh di truyền lặn theo nhiễm sắc thể thân, trong đó một huyết sắc tố bất thường (bệnh huyết sắc tố) dẫn đến thiếu máu huyết tán mạn tính với một số hậu quả lâm sàng nặng. Bệnh là một thí dụ kinh điển của những bệnh gây ra bởi một biến dị trong ADN. Một thay đổi ADN cơ bản sẽ làm thay thế acid amin valin cho glutamin trong vị trí thứ 6 trên chuỗi β glubolin, chuỗi β bất thường được viết là β^s và chuỗi bốn phần của α₂β₂^s được gọi là hemoglobin S.

Khi ở dạng mất oxy, hemoglobin S tạo các polymer gây hỏng màng hồng cầu. Cả sự tạo thành polymer và hiện tượng tổn thương sớm màng hồng cầu đều có thể phục hồi được. Tuy nhiên, hồng cầu mà bị liềm hóa liên tiếp sẽ bị tổn thương vượt quá sự phục hồi và trở thành hồng cầu liềm không còn phục hồi được nữa.

Mức độ hóa liềm chịu ảnh hưởng của một số những yếu tố, quan trọng hơn cả là nồng độ hemoglobin S trong từng hồng cầu. Hồng cầu bị mất nước làm cho nó nhanh chóng dễ bị tổn thương dẫn đến liềm hóa. Sự liềm hóa cũng chịu ảnh hưởng mạnh mẽ bởi sự hiện diện của các huyết sấc tố khác nằm trong hồng cầu. Hemoglobin F không thể tham gia vào sự tạo thành polymer và sự có mặt của nó làm chậm rõ rệt hiện tượng liềm hóa. Những yếu tố khác làm tăng quá trình liềm hóa là những yếu tố dẫn đến sự tạo thành desoxyhemoglobin S như tình trạng toan hóa, và thiếu oxy máu hoặc toàn thể hoặc tại chỗ của các mô.

Việc chẩn đoán trước đẻ hiện nay có thể làm được đối với những cặp vợ chồng có nguy cơ sinh ra trẻ bị thiếu máu hồng cầu liềm. ADN của các tế bào bào thai có thể xem trực tiếp và nếu có biến dị hồng cầu liềm có thể được chẩn đoán một cách đúng đắn và xác định. Tư vấn di truyền sẽ có giá trị đối với những cặp vợ chồng này.

Triệu chứng và dấu hiệu

Gen hemoglobin S có trong 8% những người da đen và cứ 1 trên 400 trẻ da đen sơ sinh ở Mỹ bị thiếu máu hồng cầu liềm. Bệnh bắt đầu trong năm đầu tiên của cuộc đời. Khi mức hemoglobin F xuống thấp như một báo hiệu (không rõ bản chất) cần gửi tủy xương để chuyển sản xuất từ γ globulin sang β globulin.

Thiếu máu huyết tán mạn tính có vàng da, sỏi mật sắc tố, lách to và những loét khó lành ở cẳng chân. Thiếu máu mạn tính có thể đe dọa cuộc sống khi thiếu máu nặng gây ra bởi những cơn huyết tán hoặc suy tủy. Cơn suy tủy xẩy ra khi khả năng bù trừ của tủy xương bị giảm đi bởi nhiễm virus hay các nhiễm khuẩn khác hay bởi thiếu folat. Cơn huyết tán có thể bị liên quan đến tinh trạng tồn đọng ở lách những tế bào hình liềm (trước hết ở trẻ em, trước khi lách bị nhồi máu) hay có những bệnh cùng tồn tại như thiếu G₆PD.

Những cơn đau cấp do tắc mạch cấp có thể xẩy ra bột phát hay do nhiễm khuẩn, mất nước hoặc thiếu oxy. Những đám hồng cầu hình liềm làm tắc hệ vi mạch của các cơ quan bị liên quan. Những cơn này kéo dài hàng giờ đến hàng ngày và gây đau cấp kèm sốt nhẹ. Những vị trí thường gặp của các cơn đau gồm các xương (đặc biệt lưng và các xương dài) và ngực. Tắc mạch cấp có thể gây đột quỵ và D**ng v*t cứng kéo dài. Đợt tắc mạch không phối hợp với tăng huyết tán.

Những đợt tắc mạch liên tiếp làm tổn thương một số lớn các cơ quan, đặc biệt tim và gan. Hoại tử do thiếu máu cục bộ xương xẩy ra làm cho xương dễ bị viêm cốt tủy do tụ cầu vàng hoặc (ít gặp hơn) do salmonella. Khi trưởng thành, lách bị nhồi máu. Tình trạng nhồi máu vùng nhú của tủy thận gây nên những giảm sút chức năng cô đặc của ống thận và đái máu đại thể. Thường có bệnh lí võng mạc và có thể gây mù.

Những bệnh nhân này thường có chiều hướng chậm dậy thì và hiếm khi có khả năng tăng tần suất bị nhiễm khuẩn. Những nhiễm khuẩn có liên quan đến giảm chức năng lách cũng như các đợt xen kẽ thiếu hụt bổ thể.

Thăm khám bệnh nhân thường yếu mệt kéo dài và vàng da. Có gan to nhưng lách không sờ thấy ở người trưởng thành. Tim to ra, đập mạnh vùng trước tim và có tiếng thổi tâm thu. Có thể có những vết loét không liền được ở dưới chân và bệnh võng mạc.

Thiếu máu hồng cầu liềm trở thành một bệnh đa hệ thống với Tu vong do tổn thương cơ quan. Nhờ săn sóc trợ giúp tốt hơn, triển vọng sống trung bình hiện nay khoảng 40 và 50 tuổi.

Xét nghiệm labô

Có thiếu máu huyết tán mạn tính Hematocrit thường là 20 - 30%. Kính phết máu ngoại biên bất thường một cách đặc biệt và với các tế bào hình liềm không hồi phục được lên đến 5 - 50% hồng cầu. Các phát hiện khác bao gồm tăng hồng cầu lưới (10 - 25%), hồng cầu có nhân và những dấu hiệu suy lách như các thể Howell - Jolly và các hồng cầu bia. Số lượng bạch cầu đặc biệt tăng đến 12.000 - 15.000 µL và có thể thấy tăng tiểu cầu. Hàm lượng bilirubin gián tiếp cao và không có haptoglobin.

Đa số những xét nghiệm lâm sàng phát hiện Hb tế bào hình liềm và chẩn đoán thiếu máu hồng cầu hình liềm được khẳng định bằng điện di huyết sắc tố (bảng). HbS có một kiểu di chuyển bất thường trên điện di và thường có từ 85 - 98% huyết sắc tố. Trong bệnh HbS đồng hợp tử không thấy có HbA. Mức HbF thường tăng khác nhau và mức HbF tăng cao thường có diễn biến lâm sàng nhẹ hơn nhiều.

Bảng. Phân phối Hb trong hội chứng hồng cầu hình liềm

Điều trị

Không có điều trị đặc hiệu nào có hiệu quả đối với bệnh tiên phát. Tuy nhiên, cả độ dài và chất lượng của cuộc sống có thể được cải thiện bằng những chăm sóc y khoa toàn diện do một thầy Thu*c theo dõi. Bệnh nhân phải dùng duy trì kéo dài acid folic và không cần truyền máu một cách thường xuyên. Truyền máu được chỉ định khi suy tủy hay có cơn huyết tán và trong ba tháng cuối có thai.

Khi cơn đau cấp xẩy ra cần xác định gấp các yếu tố cần thiết và điều trị nhiễm khuẩn nếu có. Bệnh nhân phải được truyền dịch tốt và oxy nếu bệnh nhân thiếu oxy. Mặt khác phải điều trị hỗ trợ (tiếp nước và chống đau).

Cơn tắc mạch cấp có thể điều trị bằng thay máu. Truyền thay máu phải được chỉ định trước tiên cho điều trị các cơn đau khó chữa, D**ng v*t cứng liên tục, đột quỵ và là phương tiện phòng ngừa cho những bệnh nhân phải gây mê toàn thân. Cần tránh truyền máu quá nhiều vì tiềm ẩn nguy cơ đẩy mạnh liềm hóa do mất đi thường bất thình lình oxy của hồng cầu được truyền vào.

Các chất độc tế bào như hydroxyurea được chỉ định để làm tăng HbF (bằng cách kích thích tạo hồng cầu trong nhiều tiền thân dòng hồng cầu nguyên thủy. Đã tiến hành nhiều thử nghiệm lâm sàng để dánh giá xem Thu*c nào tốt trên lâm sàng. Trong khi chờ đợi kết quả nghiên cứu, việc sử dụng hydroxyurea là chưa bắt buộc.

Biểu hiện hồng cầu hình liềm

Bệnh nhân với typ gen dị hợp tử (AS) có biểu hiện hồng cầu liềm. Người này là bình thường về lâm sàng và chỉ có những cơn đau cấp trong những điều kiện thật đặc biệt như gắng sức mãnh liệt ở độ cao lớn (hoặc ở vùng áp suất không khí thấp). Người bệnh bình thường về phương diện huyết học, không có thiếu máu, kính phết máu ngoại biên có hồng cầu bình thường. Tuy nhiên, họ có thể có tổn thương chức năng ống thận, gây mất khả năng cô đặc nước tiểu và trải qua những đợt đái máu nhiều. Test sàng lọc hemoglobin hình liềm dương tính và điện di huyết sắc tố phát hiện được gần 40% hemoglobin là HbS.

Không cần điều trị gì. Những bệnh nhân này được coi như bình thường về mọi phương diện.

Thalassemia hồng cầu liềm

Bệnh nhân bị thiếu máu hồng cầu liềm đồng hợp tử và α thalassemia có một thể huyết tán phần nào nhẹ hơn vì tốc độ chậm hơn của hiện tượng liềm hóa liên quan đến nồng độ huyết sắc tố bị giảm (MCHC) ở trong hồng cầu.

Bệnh nhân dị hợp tử kép của thiếu máu hồng cầu liềm và β thalassemia bị tổn thương về phương diện lâm sàng hội chứng hồng cầu hình liềm. Hồng cầu liềm β thalassemia về phương diện lâm sàng rất giống bệnh đồng hợp tử SS. Các cơn tắc mạch có thể phần nào nhẹ hơn và lách thường không bị nhồi máu. Về phương diện huyết học, MCV thường thấp, trái với MCV bình thường của thiếu máu hồng cầu hình liềm và kính phết thường phát hiện ít hơn hồng cầu hình liềm không hồi phục được. Điện di huyết sắc tố cho thấy không có HbA nhưng lại tăng HbA₂ mà không thấy trong thiếu máu hồng cầu liềm.

Hồng cầu liềm β thalassemia là một bệnh nhẹ hơn bệnh ờ đồng hợp tử SS, có ít cơn hơn. Lách thường sờ được. Thiếu máu huyết tán ít nặng hơn, hematocrit thường 30 - 38% với hồng cầu lưới 5 - 10%. Điện di huyết sác tó thấy có một ít HbA.

Bệnh huyết sắc tố C

HbC được tạo thành bởi sự thay đổi một acid amin đơn ở cùng vị trí của sự thay thế trong huyết sắc tố của bệnh hồng cầu liềm nhưng lysin chứ không phải valin thay thế cho glutamin ở vị trí β₆. Huyết sắc tố C không gây hình liềm nhưng có thể tham gia sự hình thành polymer trong phối hợp với HbS. Bệnh HbC đồng hợp tử gây thiếu máu huyết tán nhẹ với lách to, vàng nhẹ và sỏi mật sắc tố. Kính phết máu ngoại biên cho thấy có nhiều tế bào bia cũng như đôi khi tế bào có những tinh thể hình chữ nhật của HbC. Người dị hợp tử của HbC bình thường về lâm sàng.

Bệnh nhân bị bệnh HbSC là dị hợp tử kép βS và βC. Những bệnh nhân bị hồng cầu liềm β thalassemia có thiếu máu huyết tán nhẹ và quá trinh lâm sàng nhẹ hơn những người mắc bệnh đồng hợp tử SS. Có ít hơn những hiện tượng tắc mạch, và lách vẫn còn sờ thấy ở tuổi trưởng thành. Tuy nhiên, bệnh nhân bị bệnh HbSC mắc bệnh võng mạc và hoại tử thiếu máu cục bộ của xương nhiều hơn những bệnh nhân bị bệnh thể SS. Hematocrit thường là 30 - 38% với 5 - 10% hồng cầu lưới và một ít hồng cầu hình liềm không hồi phục được ở kính phết máu. Hồng càu hình bia có nhiều hơn ở bệnh thể SS. Điện di huyết sắc tố thấy có khoảng 50% HbC, 50% HbS và HbF không tăng.

Những Hemoglobin không bền vững

Những Hb không bền vững thường hay bị biến chất oxy hóa ngay cả khi có mặt của hệ thống G₆PD bình thường. Là một bệnh nhiễm sắc thể tính trội có mức độ nặng khác nhau. Đa số bệnh nhân có thiếu máu huyết tán mạn tính nhẹ, lách to, vàng da nhẹ và sỏi mật sắc tố. Những bệnh nhân ít nặng hơn không bị thiếu máu trừ khi bị những stress oxy hóa.

Chẩn đoán được đặt ra khi thấy có thể Heinz và trị giá G₆PD bình thường. Điện di huyết sắc tố thường là bình thường vì Hb này đặc biệt không thay đổi trong những thể di chuyển. Những Hb này có thể bị kết tủa trong isopropanol. Thường không cần điều trị. Bệnh nhân bị thiếu máu huyết tán mạn tính có thể được cho thêm folat và tránh các Thu*c oxy hóa đã biết. Trong một số rất hiếm trường hợp nặng cần cắt lách.