Truyền máu trong gây mê hồi sức: khám, gây mê, hồi tỉnh, hồi sức và chống đau

Đại cương

Hệ thống nhóm máu

Trong cơ thể người, các nhóm máu thuộc hệ ABO là nhóm máu chính, quyết định cho sự tai biến trầm trọng và ch*t người do truyền máu. Vì trong máu luôn luôn có sẵn chất chống lại nhóm máu mà người đó không có nên tai biến đó xảy ra ngay tức khắc và ngay lần đầu truyền máu. Do đó, chỉ định truyền máu khi thật cần thiết và đúng qui tắc truyền máu.

Tỉ lệ nhóm máu người Việt Nam: O (42,15%), B (30,12%), AB (6,57%), A (21,15%).

Kháng nguyên

Người có nhóm máu A: trên hồng cầu có kháng nguyên A.

Người có nhóm máu B: trên hồng cầu có kháng nguyên B.

Nhóm AB: có kháng nguyên AB.

Người có nhóm máu O: trên hồng cầu không có kháng nguyên A, B, nhưng có kháng nguyên H. Ngoài ra nhóm A còn có các nhóm phụ A1, A2 và nhóm AB có A1B và A2B. Người có nhóm A1 hay A1B sẽ không truyền được cho người có nhóm máu A2 và A2B vì trong huyết tương A2, A2B có kháng thể chống A1.

Kháng thể

Người có nhóm A trong huyết tương có kháng thể β.

Người có nhóm B trong huyết tương có kháng thể α.

Người có nhóm AB trong huyết tương không có kháng thể α, β .

Người có nhóm O trong huyết tương có kháng thể α, β .

Cần chú ý:

Kháng nguyên hệ ABO tương đối bền vững nên định nhóm máu cho trẻ sơ sinh bằng huyết thanh mẫu có khó khăn.

Kháng thể hệ ABO thường hay thay đổi do đó định nhóm máu cho người già bằng hồng cầu mẫu có khó khăn .

Sự cần thiết phải truyền máu

Cho đến nay máu vẫn được xem là dung dịch tốt nhất và không thể thiếu được trong điều trị khi bệnh nhân bị mất máu do bất kỳ nguyên nhân nào. Máu không những cung cấp huyết cầu tố để vận chuyển oxy mà còn mang theo các yếu tố đông máu (máu toàn phần) rất cần để hàn gắn các vết thương đang chảy máu.

Vì vậy khi truyền máu phải có chỉ định chặt chẽ đúng nguyên tắc và kịp thời để tránh xảy ra tai biến do truyền máu gây nên.

Chỉ định và chống chỉ định truyền máu

Chỉ định

Máu toàn phần

Được chỉ định rộng rãi, đặc biệt truyền trong những trường hợp mất máu nhiều trong thời gian ngắn như:

Xuất huyết cấp tính.

Thiếu máu kèm theo suy giảm lượng máu.

Máu toàn phần tươi còn được chữa trị thiếu hoặc suy giảm yếu tố đông máu, để thay thế trong phẫu thuật tim mạch hoặc điều trị thiếu máu tiêu huyết ở trẻ sơ sinh.

Truyền hồng cầu khối

Hồng cầu khối là máu toàn phần đã rút bớt huyết tương sao cho dung tích hồng cầu còn 70%. Truyền hồng cầu khối nhằm nâng cao huyết sắc tố (Hb) mà có mục đích phục hồi thể tích máu, áp dụng trong các trường hợp sau:

Về ngoại khoa:

Bệnh nhân chuẩn bị mổ nhưng thiếu máu.

Cần khôi phục lượng huyết cầu tố trong các trường hợp sốc mất máu đã được điều trị phục hồi bằng huyết tương hoặc các dung dịch khác như các dung dịch keo...

Về nội khoa:

Bệnh tim: Hồng cầu khối làm tăng độ nhầy (Vicosité) của máu mà ít làm tăng thể tích huyết tương.

Bệnh khác: Thiếu máu mãn tính do thiếu sắt (ví dụ thiếu máu do giun móc), thiếu máu trong thời kỳ thai nghén.

Thiếu máu ở trẻ con: trẻ con cần ít lần truyền nhưng phải có tác dụng phục hồi hồng cầu và tránh gây ứ nghẽn tuần hoàn.

Hồng cầu rửa

Tác dụng như hồng cầu khối và có những điểm tốt hơn:

Chứa ít bạch cầu, tiểu cầu nên truyền cho những người được truyền máu nhiều lần tốt hơn.

Chứa ít huyết tương nên tránh được phản ứng gây ra do chất đạm trong huyết tương (IgA).

Giảm được nguy cơ gây ra viêm gan do virus.

Hồng cầu nghèo bạch cầu

Tác dụng như hồng cầu khối nhưng đặc biệt dùng truyền cho bệnh nhân truyền máu nhiều lần để tránh được gây ra hiện tượng phản ứng do kháng thể chống bạch cầu. Ngoài ra còn được truyền cho bệnh nhân chuẩn bị ghép thận, nhằm giảm bớt hiện tượng miễn nhiễm do bạch cầu tạo ra.

Huyết tương

Truyền huyết tương nhằm mục đích tăng thể tích máu mà không cần tăng lượng huyết sắc tố.

Huyết tương tươi:

Chữa trị các tình trạng sốc do mất nhiều máu.

Chữa bỏng.

Mất nước do tiêu chảy.

Các trường hợp chảy máu do thiếu hụt hay suy giảm yếu tố đông máu.

Huyết tương khô:

Chỉ định như trên.

Truyền tiểu cầu

Khi bị giảm tiểu cầu. Truyền tiểu cầu phải thực hiện ngay, không được để quá 12 giờ kể từ khi pha chế đến khi sử dụng.

Chống chỉ định truyền máu

Chống chỉ định tuyệt đối

Các chứng tắc mạch ở phổi, phù phổi cấp (OAP).

Suy tim cấp.

Chống chỉ định tương đối

Tình trạng viêm cuống phổi.

Tăng huyết áp, xơ cứng động mạch. Những trường hợp này nếu có chỉ định phải rất cẩn thận, phải truyền lượng nhỏ và thật chậm.

Đối với phụ nữ có thai và sau sinh hai tuần cũng phải thận trọng vì lúc này thể tích tuần hoàn còn tăng, dễ gây tình trạng quá tải tuần hoàn.

Nguyên tắc truyền máu

Nguyên tắc chung

Chỉ truyền máu khi nào thật cần thiết (sốc do mất máu, thiếu máu nặng).

Truyền máu cùng nhóm.

Nếu không có cùng nhóm và nếu không truyền máu thì nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân mới truyền nhóm máu O.

Lọ máu truyền phải đảm bảo kỹ thuật về lấy máu, giữ máu và các quy tắc truyền máu.

Định luật Landsteiner

"Khi truyền máu nếu có phản ứng kháng nguyên và kháng thể thì chính do kháng nguyên của người cho (hồng cầu cho) bị ngưng kết với kháng thể người nhận (huyết tương người nhận)".

Định luật đó là cơ bản nhưng ngày nay vấn đề truyền máu còn nhiều phức tạp nhất là khi truyền một số lượng lớn và truyền nhiều lần, người ta nhận thấy không phải an toàn 100%. Vì vậy truyền nhóm O, AB phải cẩn thận.

Hình. Sơ đồ truyền máu cổ điển.

Các nguồn máu

Loại máu toàn phần dự trữ

Là máu lấy ra và bỏ vào chai có chất chống đông ACD (Acide- Citrate- Dextrose) hoặc CPD (Citrate- Phosphat- Dextrose). Dự trữ ở ngân hàng máu.

Các thành phần trong máu dự trữ được giữ nguyên vẹn tuy nhiên vẫn bị mất đi theo thời gian cất giữ.

Loại máu này phải cất giữ ở nhiệt độ 4-60 (ACD bao gồm 6,7mmol acid citrique: 13,4mmol citrate de natrie: 13,9mmol Dextrose, nước cất vừa đủ).

Dung dịch ACD đưa vào nhiều có thể dẫn đến rối loạn đông máu.

Máu dự trữ để lâu không những dễ bị vón (kết tủa) mà còn dễ làm tắc mạch và giải phóng nhiều chất độc.

Sự thay đổi tế bào trong máu dự trữ

Hồng cầu: Khả năng vận chuyển oxy trong máu dự trữ kém hơn máu tươi (110mml máu dự trữ bằng 100ml máu tươi). Nhiệt độ từ 2-80C hình dạng hồng cầu ít bị biến đổi, nếu 150C thì thay đổi không hồi phục.

Bạch cầu: ch*t mau, sau một tuần lễ chỉ còn 50%, bạch cầu hạt ch*t trước. Tác dụng thực bào của bạch cầu giảm hoặc mất sau 3-4 ngày.

Tiểu cầu: Sau 24 giờ đã giảm và sau 7-10 ngày ch*t hết, khả năng co cục máu chỉ còn trong vòng 72 giờ nhưng vai trò của thromboplastin còn tới ngày thứ 21.

Sự thay đổi chất điện giải

K tăng dần trong máu dự trữ, ngày thứ ba K đã tách khỏi hồng cầu . Vì vậy nên chú ý khi truyền máu dự trữ cho người có bệnh tim.

Máu đông lạnh (Frozen blood, sang congelé)

Lấy máu, sau đó tách hồng cầu ra khỏi huyết tương, cho hồng cầu vào dung dịch glycérol sau đó cất giữ ở nhiệt độ -700C đến -800C, khi nào dùng sưởi ấm lên ở nhiệt độ 37 ⁰C, tách glycérol ra khỏi hồng cầu. Với phương pháp này người ta có thể cất giữ máu từ 6 tháng đến 3 năm, loại máu này có thể dự trữ với khối lượng lớn. Có thể truyền một thể tích lớn cho bất kỳ bệnh nhân có nhóm máu nào mà không sợ nguy hiểm do tai biến truyền nhầm nhóm máu vì các kháng thể α, β còn lại rất ít và bị phá hủy trong thời gian dự trữ. Tuy nhiên có nhược điểm: Phải có phương tiện ướp lạnh, khi dùng hâm nóng để nâng nhiệt độ lên 37 ⁰C, tách glycérol rửa hồng cầu pha lại máu mà ít cơ sở điều trị làm được.

Máu tử thi

Lấy máu trong 6 giờ đầu khi bệnh nhân ch*t ở những người bị T*i n*n giao thông, ch*t ngạt, nhồi máu cơ tim. Muốn dùng máu này phải cấy vi trùng, làm các xét nghiệm SGOT, SGPT, NH4, sinh hóa... Loại máu này có ưu điểm: Truyền được một số lượng lớn của cùng một người cho.

Truyền máu tự thân và hoàn hồi

Máu của cùng một bệnh nhân được lấy trước đó dự trữ (áp dụng mổ phiên) sau đó truyền lại cho bệnh nhân đó.

Truyền máu hoàn hồi thường áp dụng lấy ngay trong lúc mổ ở những ca vỡ lách hoặc cắt lách có chuẩn bị hoặc trong cấp cứu như vỡ thai ngoài tử cung, vỡ tạng đặc trong chấn thương bụng kín. Khi lấy máu phải dùng 8 lớp gạc để lọc và cho vào chai có dung dịch ACD. Trước khi truyền phải kiểm tra có bị vỡ hồng cầu không bằng cách lấy một mẫu nghiệm để quay ly tâm, thử vi trùng và sinh hóa.

Chọn máu trước khi truyền

Đánh giá

Xem chai máu có quá hạn không.

Xem chai máu có bị vỡ hồng cầu, nhiễm khuẩn không.

Đối chiếu chai máu với phiếu xin máu có phù hợp không.

Thử nghiệm phù hợp qua 3 giai đoạn

Chéo từng phần:

Hồng cầu cho người cho huyết tương người nhận.

Hồng cầu người nhận huyết tương người cho.

Chéo toàn phần:

Máu người cho máu người nhận.

Xét nghiệm này cần soi dưới kính hiển vi mới có giá trị (xét nghiệm này thường do người truyền máu làm trước khi truyền.)

Chọn chai máu

Nguyên tắc chung là hồng cầu người cho không ngưng kết bởi kháng thể trong huyết tương của người nhận, cụ thể là:

Bảo đảm hồng cầu sống bình thường của tế bào máu người cho.

Bảo vệ hồng cầu sống của tế bào máu người nhận.

Ngăn chặn nguy cơ gây miễn dịch trong cơ thể người nhận do tác dụng của tế bào máu người cho thuộc về hệ: ABO. Hệ Rhésus

Người có nhóm máu Rh dương chọn chai máu Rh dương để truyền.

Người có nhóm Rh âm chọn chai máu Rh âm để truyền.

Biến chứng và tai biến truyền máu

Truyền máu là việc rất hữu ích cứu được nhiều người qua cơn hiểm nghèo. Nhưng cũng do truyền máu mà có người bị nhiễm bệnh hoặc làm bệnh nặng thêm, thậm chí dẫn đến Tu vong. Vì vậy người truyền máu phải nắm vững những tai biến truyền máu để kịp thời xử lý hoặc hạn chế những mặt chưa tốt của truyền máu.

Tai biến truyền nhầm nhóm máu

Nguyên nhân

Do nhầm lẫn giấy tờ hồ sơ (gặp trong đa số trường hợp).

Do kỹ thuật định nhóm máu và làm xét nghiệm phù hợp không tốt.

Triệu chứng

Phản ứng trực tiếp:

Là phản ứng giữa hồng cầu người cho bị vỡ bởi kháng thể có trong huyết tương người nhận trong hệ ABO hoặc Rhésus, xảy ra rất nhanh sau khi truyền được 20-50ml đầu tiên.

Đối với bệnh nhân không mê: Thấy khó thơ,í tức ngực, mặt đỏ hồng, đau thắt lưng dữ dội là dấu hiệu đặc biệt nhất, mạch nhanh, huyết áp hạ. Sau nửa giờ bệnh nhân tiểu đỏ (có huyết sắc tố, có hồng cầu, trụ hạt), tiếp theo (sau 3 giờ) là triệu chứng viêm ống thận cấp tính, bệnh nhân tiểu ít rồi vô niệu. Urê máu tăng cao có thể lên đến 3-4g/l vào ngày thứ 7-8. Nếu điều trị tích cực qua được giai đoạn này thì đến giai đoạn hồi niệu, bệnh nhân đái nhiều, sẽ mất nhiều muối và nước. Sau đó bệnh nhân trở lại bình thường và không để lại di chứng gì.

Đối với bệnh nhân mê: ngoài các triệu chứng như trên thấy: Máu đen đùn ra ở vết mổ và không đông. Tất cả vị trí nào có chọc kim đều có hiện tượng xuất huyết.

Phản ứng gián tiếp:

Là phản ứng giữa huyết thanh người cho và hồng cầu người nhận do truyền máu có kháng thể (, ( nhiều hoặc máu có kháng thể ở chuẩn độ cao (nhóm máu O nguy hiểm). Triệu chứng thường bị vàng da nhẹ, thiếu máu tiêu huyết nhẹ.

Cách phòng

Phân loại máu và làm chứng nghiệm phù hợp tỉ mỉ.

Đối chiếu chai máu và phiếu xin máu.

Thử phù hợp trên lam kính tại giường máu người nhận và chai máu.

Truyền 25-50ml máu đầu tiên cần theo dõi chặt chẽ, tỉ mỉ trạng thái của người được truyền máu.

Xử trí

Nếu có dấu hiệu phản ứng tiêu huyết thì ngưng truyền ngay.

Chống sốc tùy theo tình trạng bệnh nhân mà có xử trí thích đáng.

Biến chứng

Biến chứng sớm

Các phản ứng dị ứng:

Nguyên nhân: Chưa rõ ràng.

Triệu chứng: Nổi mề đay, phù cứng (phù Quinke), khó thở như hen suyễn, sốt, đau các khớp.

Phòng và xử trí: Không lấy máu ở người hen suyễn, người đang dị ứng. Xử trí bằng các kháng histamin tổng hợp hoặc các corticoide.

Phản ứng sốt:

Nguyên nhân: Có chất gây sốt trong dụng cụ, trong dung dịch pha truyền hoặc nhiệt độ chai máu còn lạnh đem truyền. Ngoài ra còn có các nhóm phụ loại A của hệ ABO hoặc là các kháng thể chống bạch cầu ở người truyền máu nhiều lần.

Triệu chứng: Sốt, sau đó có cơn rét run dữ dội nhức đầu, nôn mửa... nhiệt độ sẽ giảm dần sau 30 phút đến 1 giờ.

Phòng và xử trí: Đảm bảo vô trùng chai máu và dụng cụ truyền. Xử trí: Dùng các loại hạ sốt và kháng Histamin tổng hợp.

Quá tải tuần hoàn:

Hay gặp ở người bệnh tim, người già, trẻ sơ sinh, bệnh phổi cấp tính.

Tắc mạch khí phế quản phổi:

Do không khí tràn vào gây tắc mạch phổi, phế quản do khí.

Truyền máu quá nhiều acide, potassium (K’), Ammonium (NH4).

Máu khó đông.

Vì thiếu calcium và yếu tố đông máu. Cần tiêm Calcium 10% cứ 2ml cho 250ml máu.

Truyền máu quá lạnh:

Thường xảy ra ở trẻ em do truyền nhanh và số lượng nhiều, máu mới lấy ra ở tủ lạnh, có thể gây lạnh màng tim, có thể dẫn đến ngừng tim hoặc loạn nhịp.

Biến chứng muộn

Những bệnh truyền nhiễm như: Bệnh giang mai, viêm gan do virus, sốt rét. Sida.

Nhiễm sắt do truyền máu quá nhiều: Những người truyền máu nhiều lần nhất là trường hợp thiếu máu mãn tính do đưa một lượng lớn chất sắt vào cơ thể, sau nhiều năm sẽ gây một chứng nhiễm sắc: da sạm, gan bị tổn thương, gan cứng.