Viêm dạ dày không ăn mòn, không đặc trưng: viêm dạ dày mạn tính

Thuật ngữ viêm dạ dày là một thuật ngữ bao hàm rộng, mơ hồ và có sự mập mờ về ngữ nghĩa. Các nhà nội soi dùng từ này để chỉ một số đặc điểm rõ ràng của niêm mạc như là đỏ, xuất huyết dưới biểu mô, và chỗ xói mòn; đối với nhà nghiên cứu bệnh học, từ này chỉ viêm nhiễm của mô. Để làm sáng sủa hơn trong thảo luận lâm sàng này, viêm dạ dày có thể được xếp thành ba loại: (1) viêm dạ dày ăn mòn hoặc xuất huyết; (2) viêm dạ dày không ăn mòn, không đặc trưng (viêm dạ dày mạn tính); và (3) các loại đặc trưng như là viêm dạ dày do nhiễm khuẩn, viêm dạ dày u hạt, viêm dạ dày ưa eosin và bệnh Menetrier (bệnh dạ dày phì đại).

Chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính dựa trên lượng giá mô học các sinh thiết niêm mạc. Các phát hiện nội soi trong nhiều trường hợp là bình thường và không đoán trước một cách tin cậy về sự có mặt của viêm nhiễm mô học. Viêm dạ dày mạn được chia thành hai loại: loại B chủ yếu bao gồm vùng hang dạ dày nhưng có thể bao gồm toàn bộ dạ dày; và loại A, chỉ gồm phần bài tiết acid ở phía gần của dạ dày. Nguyên nhân chủ yếu của viêm dạ dày loại B là vi khuẩn gam âm, Helicobacter pylori. Thiếu máu ác tính là nguyên nhân chủ yếu của viêm dạ dày loại A.

Viêm dạ dày do Helicobacter pylori mạn tính

Chẩn đoán mô học của viêm dạ dày do H. pylori dựa trên các sinh thiết nội soi. Phần lớn các bệnh nhân nhiễm khuẩn không có triệu chứng. Có sự liên kết chặt chẽ với sự phát triển bệnh loét tiêu hóa.

Pylori là một xoắn khuẩn gam âm sống ở dưới lớp niêm mạc dạ dày sát cạnh các tế bào biểu mô. Nó gây ra viêm niêm mạc dạ dày sát cạnh các tế bào lympho và bạch cầu đa nhân. Các cơ chế bệnh sinh của tổn thương chưa được xác lập. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ lưu hành nhiễm khuẩn H pylori tăng lên theo tuổi, 1% cho 1 tuổi, tăng lên tới dưới 10% ở người da tráng dưới tuổi 30 tới trên 50% ở những người quá 60 tuổi. Tỷ lệ lưu hành bệnh cao hơn ở người da mầu và cũng cao hơn ở các nước đang phát triển, và có mối tương quan nghịch với tầng lớp kinh tế - xã hội.

Sự lây truyền là từ người này sang người khác nhưng phương thức lan rộng vẫn chưa được rõ. Ở một số bệnh nhân, viêm mạn tính tiến triển đến teo tuyến dạ dày (viêm dạ dày teo) và dị sản biểu mô dạ dày tới biểu mô ruột. Viêm dạ dày do H pylori mạn tính với dị sản ruột có liên quan với nguy cơ tăng gấp 4 - 6 lần bị ung thư tuyến dạ dày.

Nhiễm khuẩn cấp tính H. pylori gây đau yếu lâm sàng thoáng qua với buồn nôn và đau bụng, có thể kéo dài năm bẩy ngày và kèm theo viêm dạ dày cấp về mô học. Sau khi các triệu chứng tiêu tan, tỷ lệ những người bệnh nhiễm khuẩn cấp tính tiến triển tới nhiễm khuẩn mạn tính thì chưa rõ.

Nhiễm H. pylori mạn tính với viêm dạ dày hiện có ở 30 - 50% nhân dân. Tuyệt đại đa số nhân dân không phát triển các triệu chứng hoặc di chứng. Nhiễm H. pylori liên kết chặt chẽ với sự phát triển bệnh loét tiêu hóa, điều này được thảo luận dưới đây. Hiện nay không có chứng cứ có ý nghĩa nào cho thấy rằng viêm dạ dày H. pylori gây ra các triệu chứng khó tiêu ở các bệnh nhân không bị bệnh loét ("khó tiêu không loét").

Không có những bất thường đặc trưng nào về xét nghiệm. Các kháng thể IgG và Ig A huyết thanh đối với H. pylori được phát hiện bằng ELISA và có độ nhạy cao. Chúng được sử dụng trong nghiên cứu dịch tễ học và cho đến nay có mức độ sử dụng hạn chế trong lâm sàng.

Hiện nay, chỉ định duy nhất để điều trị nhiễm H. pylori là dành cho những người bị loét tiêu hóa có H. pylori được phát hiện bằng nhiều phương tiện xâm nhập và không xâm nhập. Trong nội soi, các sinh thiết niêm mạc hang vị có thể được lượng giá tìm hoạt động urease bằng cách bỏ chúng vào một môi trường nhậy cảm pH (test sinh vật giống như Campylobacter, hoặc test CLO) sản phẩm ammoniac làm biến đổi mầu trong môi trường trong khoảng 1- 3 giờ là chứng cớ suy đoán có H. pylori. Test đơn giản, nhanh và không tốn kém này có độ nhạy và độ đặc hiệu trên 90% và là phướng pháp nội soi được ưa thích trong khung cảnh lâm sàng. Lượng giá mô học các sinh thiết hang vị là thủ tực phát hiện chính xác H. pylori nhưng tốn kém hơn test CLO. Nó được dành cho các bệnh nhân nghi nhiễm khuẩn có các test CLO âm tính. Nuôi cấy H. pylori trong các sinh thiết niêm mạc thì kém nhạy bén và tốn kém hơn các test khác nên hiếm được sử dụng. Các test hơi thở tìm ¹⁴C- và ¹³C- urê, không xâm nhập đã được phát triển nhưng chưa được phổ biến rộng rãi. Chúng có độ nhậy và tính đặc hiệu có thể sánh với các test nội soi. Trong tương lai, chúng có thể trở thành các test lựa chọn trong cả việc kiểm tra nhiễm khuẩn H. pylori và để xác minh việc tiệt căn vi khuẩn sau liệu pháp kháng khuẩn. Một xét nghiệm ELISA tìm các kháng thể IgG và IgA huyết thanh là sẵn có trong lâm sàng. Cho đến nay, thử nghiệm huyết thanh được sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu dịch tễ học. Sau khi đã triệt căn thành công H. pylori bằng các kháng sinh, các mức độ kháng thể giảm dần đi trong 6 - 12 tháng nhưng có thể vẫn còn là dương tính.

Có thể đạt tới điều trị căn nguyên thành công H. pylori ở hơn 85% các bệnh nhân với sự phối hợp hai kháng sinh và bismuth đối với subsalicylat (Pepto - Bismol). Các chế độ cụ thể được nêu ra trong phần bệnh loét tiêu hóa. Sau khi điều trị căn nguyên viêm dạ dày mạn tính sẽ hết sau. Hiện giờ, chỉ định duy nhất về điều trị viêm dạ dày do H. pylori là cho các bệnh nhân bị loét tiêu hóa.

Thiếu máu ác tính

Thiếu máu ác tính là do viêm dạ dày tự miễn dịch gây tổn thương các tuyến đáy vị với hậu quả thiếu acid clohydric và kém hấp thu vitamin B₁₂. Xét nghiệm mô học đáy vị có đặc điểm là teo các tuyến nặng. Các kháng thể tế bào thành được hướng chống lại bơm H - K adenosine triphosphatase có mặt ở 90% các bệnh nhân. Thiếu acid clohydric dẫn tới lăng gastrin huyết rõ rệt (> 1000 picogram/mL) do mất ức chế các tế bào gastrin. Tăng sản các tế bào ưa crôm giống như ở ruột của dạ dày thường xẩy ra và có thể quy cho tăng gastrin huyết. 3 - 5% số bệnh nhân phát triển các u nhỏ ở dạ dày, nhiều tâm, dạng ung thư. Sự lan rộng di căn ít gặp trong u dạng ung thư chỉ có đường kính nhỏ hơn 2 cm. Nguy cơ ung thư tuyến cũng tăng lên nhẹ, nhưng nó đã được quá nhấn mạnh. Nội soi với sinh thiết được chỉ định cho những bệnh nhân thiếu máu ác tính khi làm chẩn đoán. Các bệnh nhân có dị sản hoặc các u dạng ung thư nhỏ đòi hỏi sự giám sát nội soi thường kỳ. Thiếu máu ác tính được thảo luận chi tiết ở bài khác.