Bệnh nấm Aspergillus fumigatus: chẩn đoán và điều trị

Các nhiễm trùng do nấm được coi là có vị trí quan trọng và ngày càng gia tăng do việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng và số lượng bệnh nhân suy giảm miêm dịch tăng lên. Một số tác nhân gậy bệnh (cryptoccus, Candida, Pneumocystis, fusarium) không bao giờ gây bệnh nặng ở những người bình thường. Các nấm gây bệnh lưu hành khác (histoplasma, coccidioides Paracoccidioides) là nguyên nhân gây bệnh thường gặp ở những người bình thường, nhưng nó có xu hướng gây bệnh nặng ở những người rối loạn miễn dịch.

Aspergillus fumigatus là nguyên nhân thường gặp của bệnh nấm aspergillus, tuy nhiên có nhiều chủng aspergillus có thể gây ra rất nhiễu loại bệnh. Sẹo bông và tổn thương ống tai ngoài có thể là do loại nấm này. Biểu hiện lâm sàng là kết quả do sự sai lệch đáp ứng miễn dịch hoặc do xâm nhiễm tổ chức.

Bệnh nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng xẩy ra ở những bệnh nhân đã có bệnh hen tồn tại trước đó, gây co thắt phế quản nhiều hơn và thâm nhiễm phổi rất nhanh kèm theo với tăng bạch cầu ưa acid, nồng độ IgE tăng cao và tủa aspergillus trong máu. Nó có thể gây ra biến chứng xơ các nang. Bệnh đặc trưng là diễn biến tăng hoặc giảm sự cải thiện dần sau một thời gian nhưng nó có thể gây nên giãn phế quản hình túi và bệnh phổi xơ hóa giai đoạn cuối, với các đợt tiến triển cấp, dùng prednison đường uống, bắt đầu bằng liều 1 mg/kg/ngày và sau đó giảm liều từ từ trong nhiều tháng. Thu*c chống nấm không có vai trò trong việc điều trị các dị ứng do aspergillus bởi vì bệnh được gây ra do phản ứng miễn dịch với nấm và không liên quan tới việc xâm nhiễm tổ chức.

Những biểu hiện xâm nhiễm có thể thấy ở người có khả năng miễn dịch bao gồm các trường hợp viêm xoang mạn tính và các aspergillus này kí sinh trong các hang phổi đã có trước (tạo thành khối u nấm aspergillus - aspergilloma). Bệnh xoang có thể cần được điều trị kháng sinh kéo dài (itraconazol 200 mg x 2 lần/ngày, kéo dài trong vài tuần đến vài tháng) cũng như là phẫu thuật mổ xoang. Các u do nấm aspergillus ở phổi đôi khi thấy trong các phim X quang nhưng có thể biểu hiện dưới dạng khạc ra máu đáng kể. Amphotericin B rỏ giọt vào các xoang và điều trị nội soi phế quản đã được thử nghiệm nhưng ít kết quả; một số thử nghiệm không kiểm soát đã cho thấy lợi ích của itraconazol. Điều trị có hiệu quả nhất với u nấm aspergillus có triệu chứng hiện vẫn là phương pháp cắt bỏ u.

Bệnh nấm Aspergillus xâm nhiễm và đe doạ tính mạng hay xẩy ra nhất ở các bệnh nhân suy giảm miễm dịch trầm trọng, đặc biệt là những bệnh nhân giảm bạch cầu nặng kéo dài. Các bệnh nhân mắc bệnh AIDS tiến triển có thể có nguy cơ mắc aspergillus xâm nhiễm, đặc biệt nếu như họ có các yếu tố nguy cơ khác đối với bệnh. Biểu hiện ở phổi thường hay gặp nhất với thâm nhiễm không đồng nhất dẫn đến bệnh phổi hoại tử nặng. Thường có nhồi máu tể chức khi nấm phát triển vào trong mạch máu - nguyên nhân gây ra sự phát triển của đau ngực là do căng màng phổi và tăng cao LDH trong huyết thanh. Các bệnh nhân AIDS cũng có xu hướng bị viêm khí phế quản phổi loét duy nhất và có thể cùng tồn tại với bệnh nhu mô phổi. Vào bất kỳ thời điểm nào cũng có thể có hiện tượng lan toả đến hệ thần kinh trung ương, da và các tổ chức khác. Chẩn đoán sớm và điều trị bằng Thu*c ức chế miễn dịch là chủ yếu. Cấy máu cho kết quả rất chậm. Ngược lại với bệnh nấm asperigllus dị ứng, test huyết thanh và phát hiện kháng nguyên có độ nhậy tháp đối với bệnh xâm lấn. Phân lập aspergillus từ các dịch tiết của phổi là không cần thiết đối với bệnh xâm nhiễm. Vì vậy điều quyết định của chẩn đoán là chứng minh aspergillus trong tổ chức, về mặt mô học, người ta thấy sợi nấm có nhánh. Các mẫu sinh thiết sẽ có nấm mọc.

Khi aspergillus xâm nhiễm nặng được phát hiện trên lâm sàng hoặc có thể chứng minh bằng sinh thiết cần dùng ngay liều cao amphotericin B thì có thể cứu sống được bệnh nhân. Tổng liều hàng ngày tăng nhanh từ 0,8 - 1,5 mg/kg/ngày đường tĩnh mạch, bệnh nhân có thể chịu đựng được trong vài tuần đầu, sau đó với liều quy định là 0,6 mg/kg/ngày tiếp tục cho đến khi tổng liều đạt được ít nhất là 2g. Chưa thấy lợi ích rõ ràng khi dùng thêm flucytosin. Itraconazol đường uống với liều 200 - 400 mg/ngày có hiệu quả chống nấm aspergillus và kinh nghiệm trên lâm sàng ban đầu thấy thuận lợi với trường hợp bệnh ít nặng hơn. Cho tới khi có thêm những dữ kiện thì hiện nay amphotericin B nên được dùng là Thu*c hàng đầu cho các bệnh xâm nhiễm. Dù sao thì tỷ lệ Tu vong của bệnh phổi hoặc bệnh lan toả ở bệnh nhân có sự thay đổi miễn dịch vẫn chiếm trên 50 %.