Chảy máu não: chẩn đoán và điều trị xuất huyết não

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán đột quỵ

Khởi phát đột ngột của các thiếu sót thần kinh.

Bệnh nhân thường có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh van tim hoặc xơ vữa mạch.

Các dấu hiệu thần kinh đặc biệt phản ánh vùng não bị tổn thương.

Nhận định chung đột quỵ và chảy máu não

Ở Mỹ, đột quỵ vẫn là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây Tu vong mặc dù tỷ lệ đột quỵ có giảm trong vòng 30 năm qua. Lý do chính xác gây giảm tỷ lệ đột quỵ chưa biết rõ nhưng có lẽ ý thức về các yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng mỡ máu, hút Thu*c, bệnh tim, AIDS, lạm dụng Thu*c, nghiện rượu, tiền sử gia đình có đột quỵ) và các biện pháp dự phòng, việc giám sát yếu tố nguy cơ cao làm giảm tỷ lệ đột quỵ. Bệnh nhân đã bị đột quỵ lần sau dễ bị đột quỵ nặng hơn.

Theo sinh bệnh học đột quỵ được chia thành nhồi máu (nghẽn mạch hoặc lấp mạch) và chảy máu, các tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán phân biệt hai thể này được nhấn mạnh. Dù sao trên lâm sàng cũng khó mà phân biệt hai thể này.

Chảy máu não nguyên phát ở những bệnh nhân không có các bất thường về mạch máu trên phim chụp mạch (ví dụ như dị dạng mạch) thường là do tăng huyết áp. Cơ sở sinh bệnh học của chảy máu não có lẽ do sự có mặt của những dị dạng mạch nhỏ của các mạch máu nhỏ đường kính 100 - 300 pm ở bệnh nhân tăng huyết áp. Chảy máu não do tăng huyết áp thường là ở các hạch nền, các vị trí khác như cầu não, đồi thị, tiểu não yà chất trắng ít gặp hơn. Chảy máu não có thể có máu vào não thất hoặc khoang dưới nhện và khi đó thường xảy ra đột ngột, không có dấu hiệu báo trước và thường xảy ra khi đang làm việc.

Ngoài tăng huyết áp, chảy máu não không do chấn thương có thể xảy ra ở những bệnh nhân có rối loạn về huyết học hoặc đông máu chảy máu (ví dụ như bệnh bạch cầu, giảm tiểu cầu, hemophilia, đông mán rải rác nội mạch) điều trị bằng Thu*c chống đông, bệnh gan, bệnh bột mạch não, và u não nguyên phát hoặc thứ phát. Chảy máu dưới nhện do phình động mạch não hoặc dị dạng thông động tĩnh mạch có thể có máu tụ ở nhu mô não. Trong một số trường hợp chảy máu não không tìm thấy nguyên nhân.

Triệu chứng và dấu hiệu

Khoảng một nửa số bệnh ở chảy máu não bán cầu ý thức bị mất hoặc bị rối loạn ngay từ đầu. Nôn rất hay gặp trong khởi phát của chảy máu não, đôi khi có đau đầu. Sau đó sẽ có các dấu hiệu thần kinh khu trú, tùy thuộc vào vị trí chảy máu. Ở bệnh nhân chảy máu não tăng huyết áp, các dấu hiệu thần kinh khu trú xuất hiện rất nhanh là liệt hoặc yếu nửa người. Rối loạn cảm giác nửa người thường có ở những bệnh nhân chảy máu não sâu. Ở bệnh nhân chảy máu thể vân có thể có mất phối hợp liếc ngang, ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có thể có mất phối hợp liếc ngang, liếc dọc và mất cân xứng của đồng tử hai bên.

Chảy máu tiểu não có thể khởi phát đột ngột với nôn, buồn nôn, chóng mặt, đau đầu và mất ý thức, có thể Tu vong trong vòng 48 giờ. Ít gặp hơn là khởi phát từ từ từng nấc hoặc tiến triển chậm - các đặc điểm lâm sàng này gợi ý tổn thương tiểu não rộng. Ở các trường hợp này khám có thể thấy mất phối hợp liếc ngang về bên tổn thường; đồng tử co nhỏ; liệt nửa người bên đối diện; liệt mặt ngoại biên; thất điều; rối loạn hô hấp; có thể phối hợp nhiều triệu chứng trên một bệnh nhân.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp cắt lớp vi tính sọ não (không tiêm Thu*c cản quang) là quan trọng không chỉ để chẩn đoán xác định chảy máu não mà còn để biết vị trí và kích thước khối máu tụ. Đối với chảy máu não trong 48 giờ đầu chụp cắt lớp vi tính có giá trị hơn chụp cộng hưởng từ. Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép thì có thể tiến hành chụp mạch não để phát hiện phình động mạch hoặc dị dạng thông động tĩnh mạch.

Các xét nghiệm khác

Xét nghiệm công thức máu, đếm số lượng tiểu cầu, thời gian máu chảy, thời gian prothrombin và thời gian thromboplastion từng phần, chức năng gan thận có thể phát hiện nguyên nhân tiềm năng của chảy máu não. Chống chỉ định chọc dịch não tủy vì có thể gây ra hội chứng thoát vị não ở bệnh nhân có khối máu tụ lớn, vá chụp cắt lớp vi tính sọ não là phương pháp rất tốt cho chẩn đoán chảy máu não.

Điều trị

Điều trị thần kình nhìn chung là điều trị bảo tồn và hỗ trợ cho dù ở bệnh nhân có tiên lượng nặng, có dấu hiệu thần kinh khu trú nặng nề, có các dấu hiệu chèn ép thân não. Dù sao đi nữa đối với tụ máu nông ở bề mặt trong chất trắng gây hiệu ứng khối choán chỗ, dọa tụt kẹt thì phẫu thuật có tác dụng. Ở bệnh nhân chảy máu tiểu não có chỉ định phẫu thuật cấp cứu lấy máu tụ đề phòng diễn biến xấu có thể gậy Tu vong, và điều trị ngoại khoa thường cho kết quả tốt. Ngoài ra tùy theo nguyên nhân mà điều trị thích hợp.