Chăm sóc trẻ bị suy dinh dưỡng: dấu hiệu triệu chứng, chẩn đoán điều trị nhi khoa

Suy dinh dưỡng là tình trạng thiếu protein - năng lượng và các vi chất dinh dưỡng. bệnh hay gặp ở trẻ dưới 3 tuổi, có ảnh hưởng ít nhiều đến sự phát triển về thể chất, tinh thần và vân động. Trẻ suy dinh dưỡng, sức đề kháng của cơ thể rất yếu, rất dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn, diễn biến thường nặng và dễ dẫn đến Tu vong.

Suy dinh dưỡng là bệnh khá phổ biến ở các nước đang phát triển. Theo WHO, hiên nay ở các nước đang phát triển có khoảng 500 triệu trẻ em bị suy dinh dưỡng và hàng năm có 12,9 triệu trẻ em ch*t vì bệnh tât như viêm phổi, ỉa chảy, ho gà..., trong đó 50% số trẻ Tu vong có liên quan đến suy dinh dưỡng.

Tại Việt nam, theo điều tra của Viện dinh dưỡng quốc gia, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi: năm 1985 là 51,5%; năm 1995 giảm xuống còn 45% và năm 1998 tỷ lệ này giảm xuống còn 41,8%. Nhiều địa phương đã giảm được tỷ lệ suy dinh dưỡng xuống còn 30% vào năm 2002 và 25% vào năm 2005. Như vây, hiện nay ở nước ta còn gần 1 triệu trẻ em bị suy dinh dưỡng.

Nguyên nhân

Do sai lầm về phương pháp nuôi dưỡng

Mẹ không có sữa hoặc thiếu sữa, phải cho trẻ ăn sữa bò pha loãng hoặc chỉ cho ăn nước cơm, nước cháo có đường.

Cho trẻ ăn bổ sung quá sớm hoặc quá muộn.

Cai sữa sớm.

Như vây, nguyên nhân chủ yếu ở đây là do người mẹ thiếu kiến thức về nuôi con:

Nuôi con bằng sữa bò pha không đúng tỷ lệ theo tuổi.

Chỉ cho trẻ ăn nước cơm, nước cháo pha đường.

Ăn bổ sung quá sớm hoặc quá muộn.

Không biết tô màu bát bột.

Cai sữa sớm, cai sữa đột ngột, cai sữa vào mùa nóng.

Do nhiễm khuẩn

Suy dinh dưỡng xảy ra sau khi trẻ bị tiêu chảy, viêm phổi, sởi, lao, nhiễm giun sán.

Có mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và nhiễm khuẩn:

Suy dinh dưỡng làm tăng tính cảm thụ đối với nhiễm khuẩn, ngược lại, nhiễm khuẩn có thể làm cho suy dinh dưỡng nặng lên.

Các yếu tố nguy cơ

Trẻ đẻ non, đẻ thấp cân.

Trẻ sinh đôi, sinh ba.

Trẻ có dị tât bẩm sinh như sứt môi, hở hàm ếch, tim bẩm sinh...

Trẻ sống trong gia đình đông con, bố mẹ ly dị.

Trẻ sống trong gia đình khó khăn về kinh tế.

Dịch vụ chăm sóc y tế yếu kém.

Phân loại

Phân loại mức độ suy dinh dưỡng dựa vào cân nặng theo tuổi (theo WHO 1981)

Suy dinh dưỡng độ 1: Cân nặng dưới 2SD đến 3SD; tương đương với cân nặng còn 70 - 80% trọng lượng của trẻ bình thường.

Suy dinh dưỡng độ 2: Cân nặng dưới 3SD đến 4SD; tương đương với cân nặng còn 60 - 70% trọng lượng của trẻ bình thường.

Suy dinh dưỡng độ 3: Cân nặng dưới 4SD; tương đương với cân nặng còn dưới

60% trọng lượng của trẻ bình thường.

Phân loại suy dinh dưỡng dựa vào 2 chỉ tiêu là cân nặng so với chiều cao và chiều cao theo tuổi (theo Waterlow 1976)

Gầy mòn (Wasting): Biểu hiên tình trạng suy dinh dưỡng cấp tính, mới xảy ra.

Còi cọc (Stunting): Biểu hiên tình trạng suy dinh dưỡng trong quá khứ.

Gầy mòn còi cọc: Biểu hiên tình trạng suy dinh dưỡng mãn tính (đã bị suy dinh dưỡng từ lâu và hiên đang còn suy dinh dưỡng).

Phân loại suy dinh dưỡng dựa vào cân nặng theo tuổi phối hợp với triệu chứng phù (theo Wellcome)

Triệu chứng lâm sàng

Suy dinh dưỡng nhẹ (suy dinh dưỡng độ I)

Cân nặng còn 70-80% cân nặng của trẻ bình thường (- 2SD đến - 3SD).

Lớp mỡ dưới da bụng mỏng.

Trẻ vẫn thèm ăn, chưa có biểu hiên rối loạn tiêu hoá.

Suy dinh dưỡng trung bình (suy dinh dưỡng độ II)

Cân nặng còn 60-70% cân nặng của trẻ bình thường (- 3SD đến - 4SD).

Mất lớp mỡ dưới da: bụng, mông, chi.

Rối loạn tiêu hoá từng đợt.

Trẻ có thể biếng ăn.

Suy dinh dưỡng nặng (suy dinh dưỡng độ III)

Thể teo đét (Marasmus):

Cung cấp thiếu năng lượng là chủ yếu.

Cân nặng còn dưới 60% trọng lượng của trẻ bình thường (dưới - 4SD).

Trẻ gầy đét, da bọc xương, vẻ mặt trông như cụ già do mất toàn bộ lớp mỡ dưới da bụng, mông, chi, má.

Thường xuyên rối loạn tiêu hoá: ỉa phân lỏng, phân sống.

Trẻ có thể thèm ăn hoặc ăn kém.

Tinh thần mêt mỏi, ít phản ứng với ngoại cảnh, trẻ hay quấy khóc.

Cơ nhẽo ảnh hưởng đến sự phát triển về vân động.

Thể phù (Kwashiorkor):

Cung cấp thiếu protid là chủ yếu.

Cân nặng còn 60-80% trọng lượng của trẻ bình thường (từ -3SD đến - 4SD).

Trẻ phù, phù từ chân đến mặt rồi phù toàn thân, phù trắng, phù mềm ấn lõm, phù xuất hiên từ từ.

Da khô, trên da có thể xuất hiên các mảng sắc tố ở bẹn, đùi: lúc đầu là những chấm đỏ rải rác, lan to dần rồi tụ lại thành những đám màu nâu sẫm, sau vài ngày bong ra để lại lớp da non rỉ nước, rất dễ nhiễm trùng.

Tóc thưa dễ rụng có màu hung đỏ, móng tay mềm dễ gẫy.

Trẻ ăn kém, nôn trớ, ỉa phân sống lỏng có nhày mỡ.

Trẻ hay quấy khóc, cơ nhẽo, kém vân động.

Thể phối hợp (Marasmus - Kwashiorkor):

Cung cấp thiếu năng lượng và thiếu protid.

Cân nặng còn dưới 60% trọng lượng của trẻ bình thường (dưới - 4SD).

Trẻ phù, nhưng cơ thể lại gầy đét: người gầy đét, da bọc xương, má tóp nhưng lại phù ở mu bàn chân và có thể có mảng sắc tố.

Trẻ kém ăn, hay bị rối loạn tiêu hoá.

Tất cả trẻ em bị suy dinh dưỡng nặng thường có thêm các triệu chứng thiếu máu, thiếu các loại vitamin, nhất là vitamin A: dẫn đến khô mắt, loét giác mạc, nổ con ngươi lòi thuỷ tinh thể và thuỷ tinh dịch gây mù loà vĩnh viễn.

Chăm sóc

Nhận định

Hỏi tiền sử bệnh tât: ỉa chảy, thời gian ỉa chảy, tính chất phân, các bệnh nhiễm trùng, tính chất phù...

Hỏi tiền sử sản khoa (cân nặng lúc đẻ, đẻ đủ tháng hay đẻ non).

Hỏi tiền sử nuôi dưỡng (bú mẹ, ăn hỗn hợp, ăn nhân tạo, khi nào cai sữa, ăn sam).

Hỏi tiền sử tiêm chủng.

Hỏi tiền sử phát triển thể chất vân động.

Hái diễn biến của bệnh: các dấu hiệu phù, cân nặng, lớp mỡ dưới da, rối loạn tiêu hoá... nặng lên hay thuyên giảm.

Khám thực thể:

Cân đo (cân nặng, vòng đầu, vòng ngực, vòng cánh tay, chiều cao).

Đo lớp mỡ dưới da bụng, mông, chi, má.

Xác đinh: có phù không, vị trí, mức độ, màu sắc.

Có mảng sắc tố không, ở đâu, có bội nhiễm không...

Quan sát, đánh giá phân của trẻ: nước, sống, nhày, máu, mỡ...

Đánh giá về chế độ ăn hiện tại của trẻ: về chất lượng, khối lượng, vệ sinh...

Phát hiện triệu chứng của các bệnh kèm theo: da xanh, khô mắt, thân nhiệt tăng hay giảm, viêm nhiễm, khó thở, hạ đường huyết...

Phát hiện những bất thường về kết quả xét nghiệm phân, máu, nước tiểu...

Nhân định về tình cảm, cách trông nom săn sóc của gia đình đối với trẻ, phát hiện các yếu tố nguy cơ...

Chẩn đoán chăm sóc

Đối với trẻ suy dinh dưỡng có thể có một số chẩn đoán chăm sóc:

Trẻ gầy còm, da bọc xương do không cố sữa mẹ, ẫn nhân tạo không đúng trong thời gian dài:

Chẩn đoán được nêu lên khi có:

Cân nặng của trẻ còn dưới 60%.

Trông như cụ già, mất lớp mỡ dưới da toàn thân.

Không có sữa mẹ, ăn bột muối, bột sữa, bột cá từ khi mới đẻ.

Trẻ ỉa phân sống từ từ nhiều tháng nay.

Phù do giảm ắp lực keo vì cung cấp thiếu chất đạm trong ché đô ẫn:

Chẩn đoán được nêu lên khi có:

Phù ở mu bàn chân, phù trắng, phù mềm.

Cân nặng còn 60 - 80%.

Từ 2 tháng tuổi, gia đình cho ăn nước cháo và bột đường, bột muối.

Trẻ ỉa phân sống.

Protein máu giảm.

Trẻ gầy yếu do thiếu sữa mẹ, ẫn hỗn hợp không đúng:

Chẩn đoán được nêu lên khi có:

Cân nặng còn 60 - 80%.

Mẹ ít sữa, mỗi ngày chỉ đủ cho 3 - 4 lần bú.

Cho trẻ ăn thêm nước cháo từ khi trẻ được 2 tháng tuổi, ăn bột từ khi trẻ được 2 - 3 tháng tuổi.

Trẻ sốt do bôi nhiễm ở phổi:

Chẩn đoán được nêu lên khi có:

Thân nhiệt trên 390C.

Trẻ ho, thở âm ạch.

Phổi có ít ran ẩm.

Hạ thân nhiệt do trẻ không được ủ ấm thường xuyên:

Chẩn đoán được nêu lên khi có:

Thân nhiệt dưới 36 0C.

Da trẻ lạnh toát.

Trẻ được mặc quần áo mỏng, nằm dưới quạt cả đêm.

Trẻ mệt xỉu do hạ đường huyết:

Chẩn đoán được nêu lên khi có:

Trẻ mệt lịm.

Chân tay lạnh.

Vã mổ hôi.

Trẻ không ăn, uống được trong thời gian trên 4 tiếng đổng hổ.

Mạch nhanh, nhỏ.

Khô mắt/loét giắc mạc do thiếu vitamin A:

Chẩn đoán được nêu lên khi có:

Giác mạc mắt khô.

Nhìn châm chạp.

Nước mắt chảy nhiều.

Muộn: vết Bitot, loét giác mạc.

Lòi thuỷ tinh dịch và thuỷ tinh thể do biến chứng của thiếu vitamin A:

Chẩn đoán được nêu lên khi có:

Nước mắt (thuỷ tinh dịch) ra nhiều

Có thuỷ tinh thể phòi ra

Mắt nhắm, không mở to được

Mắt trũng sâu, khám không thấy giác mạc, đổng tử

Chăm sóc

Đối vói trẻ bị suy dinh dưỡng nhẹ và trung bình:

Hướng dẫn điều trị tại nhà:

Điều chỉnh chế độ ăn cho hợp lý.

Kiểm tra các bệnh nhiễm khuẩn, biết cách chăm sóc theo dõi và đề phòng các bệnh nhiễm khuẩn.

Đối vớii trẻ bị suy dinh dưỡng nặng:

Phải coi đây là bệnh cấp cứu và điều trị tại bệnh viện.

Trong quá trình chăm sóc cần chú ý một số vấn đề sau:

Trẻ suy dinh dưỡng nặng thường ỉa chảy và ỉa chảy kéo dài, nôn trớ nhiều, dễ rối loạn nước và điện giải, cho nên cần được bổi phụ nước và điện giải:

Nếu mất nước vừa và nhẹ có thể uống ORS hoặc nhỏ giọt dạ dày dung dịch ORS.

Nếu mất nước nặng, cần cho truyền Lactat Ringer với khối lượng 70 ml/kg trong 3 giờ đầu, trong đó 30ml/kg truyền trong giờ đầu, phần còn lại truyền trong 2 giờ tiếp theo. Sau khi truyền hết lượng dịch đã cho, phải đánh giá lại tình trạng mất nước để có phương án bổi phụ nước và điện giải tiếp theo. Chỉ tiếp tục truyền dịch nếu bệnh nhân còn mất nước nặng hoặc không uống được ORS.

Nuôi dưỡng: Để hổi phục dinh dưỡng, chống được nguy cơ hạ đường huyết, hạ thân nhiệt và giảm Tu vong, cần cho trẻ ăn nhiều lần trong ngày (bảng 5) và ăn các loại thức ăn giầu năng lượng. Nguyên tắc cho ăn là:

Ăn nhiều bữa trong ngày

Tăng dần calo lên theo ngày điều trị.

Bảng: Chế độ ăn thường dùng cho trẻ suy dinh dưỡng.

Dùng sữa bò pha loãng có cho thêm đường để cung c ấp thêm năng lượng. Nếu trẻ bị rối loạn tiêu hoá (do không chịu được Lactose của sữa bò) có thể dùng sữa đâu nành pha thêm dầu thực vật và đường.

Nếu trẻ không tự ăn được bằng thìa phải cho ăn bằng ống thông hoặc nhỏ giọt dạ dầy.

Từ tuần thứ ba có thể cho ăn thêm bột, cháo để thay thế dần các bữa sữa, rồi chuyển sang chế độ ăn bình thường.

Để tạo ra loại sữa nguyên cung cấp nhiều năng lượng (1000ml cho 1000 Kcal) có thể pha sữa với đường và dầu thực vật.

Bảng: Một số loại sữa giầu năng lượng để cho trẻ suy dinh dưỡng

Nếu trẻ ăn sữa bò bị dị ứng thì có thể c ho trẻ ăn sữa đậu nành. Để cung cấp nhiều năng lượng, sữa đậu nành nên pha thêm đường và dầu thực vật.

Bảng: Cách pha sữa đậu nành giành cho trẻ suy dinh dưỡng

Cách pha và thời gian sử dụng sữa đậu nành cho trẻ suy dinh dưỡng được khuyến cáo trong bảng 7. Tuy vậy, so với các loại sữa có nguồn gốc từ động vật, sữa đậu nành ít có giá trị dinh dưỡng hơn, cho nên hiên nay ít được sử dụng tr ong điều trị suy dinh dưỡng.

Đề phòng hạ đường huyết:

Hạ đường huyết có thể xẩy ra khi trẻ không ăn uống được trong thời gian 4 - 6 giờ, trẻ suy dinh dưỡng nặng có thể sớm hơn. Nếu hạ đường huyết nhẹ thì có thể cho trẻ uống nước đường hay sữa. Nếu nặng có thể tr uyền dung dịch Glucose ưu trương 20 - 30%. Cách đề phòng hạ đường huyết tốt nhất là phải cho trẻ ăn thường xuyên, ăn nhiều bữa trong ngày (kể cả đêm) và ăn đúng, ăn đủ về khối lượng và thành phần dinh dưỡng.

Đề phòng hạ thân nhiệt:

Hạ thân nhiệt thường đi kèm với hạ đường huyết và hay xảy ra vào ban đêm khi trẻ ngủ. Vì vậy, nên cho trẻ ngủ gần mẹ và thường xuyên chuẩn bị các phương tiện phù hợp để tránh hạ thân nhiệt cho trẻ. Tốt nhất là phải cho trẻ ăn thường xuyên, không để trẻ bỏ bữa và phải luôn luôn gi ữ ấm cho trẻ.

Đề phòng thiếu vitamin A bằng cách cho trẻ uống vitamin A với liều lượng sau:

Trẻ > 1 tuổi :  Ngày thứ 1:   uống 200.000 đơn vị.

Ngày thứ 2:   uống 200.000 đơn vị.

Sau 2 tuần :  uống 200.000 đơn vị.

Trẻ < 1 tuổi :  Liều vitamin A bằng nửa liều trên.

Nếu bệnh nhi bị ỉa chảy hay nôn có thể tiêm vitamin A. Liều tiêm bằng nửa liều uống.

Chống thiếu máu:

Viên Sắt 0,05g X 1-2 viên ngày X 3 tháng Acid Folic 5 mg/ngày, kéo dài trong 2 tháng.

Truyền máu hoặc truyền khối hồng cầu 10 - 15 ml/ kg khi có thiếu máu nặng.

Đề phòng nhiễm trùng:

Đảm bảo vê sinh cá nhân, ăn uống, môi trường.

Cho trẻ ăn đầy đủ các chất, nhất là chất đạm.

Giữ ấm, không để trẻ nhiễm lạnh.

Không tiêm chủng cho trẻ suy dinh dưỡng nặng và vừa.

Cách ly đối với nguồn truyền nhiễm.

Chống nhiễm khuẩn: Sử dụng kháng sinh thích hợp, vê sinh cá nhân, vê sinh ăn uống, giữ ấm và cho trẻ ăn đầy đủ các chất đạm, đường, mỡ, vitamin, trong đó quan trọng nhất là chất đạm.

Phòng bệnh

Chăm sóc trẻ từ khi còn nằm trong bụng mẹ bằng cách hướng dẫn để các bà mẹ có thai ăn uống đầy đủ, lao động nhẹ nhàng hợp lý, vê sinh, giữ ấm, phòng tránh các bệnh nhiễm khuẩn. Cần theo dõi sự tăng cân của mẹ trong thời kỳ mang thai.

Giáo dục tuyên truyền phương pháp nuôi con khoa học: Bú mẹ, ăn bổ sung đúng lúc, đúng cách, đảm bảo chất lượng, cai sữa đúng thời điểm.

Giám sát cân nặng trẻ thường xuyên bằng biểu đồ tăng trưởng.

Hướng dẫn những bà mẹ thiếu sữa nuôi con theo đúng chế độ ăn nhân tạo/ăn hỗn hợp/ăn sam.

Thực hiên tiêm chủng đúng lịch.

Phát hiên và điều trị triệt để các bệnh nhiễm khuẩn.

Động viên giáo dục các bặc cha mẹ thực hiên sinh đẻ có kế hoạch để có đủ điều kiên “nuôi con khoẻ, dạy con ngoan”.