Hôn mê là một tình trạng cấp cứu chứ không phải là một bệnh, khá thường gặp, nó chiếm khoảng 5% nguyên nhân vào cấp cứu.
Đây là một rối loạn nghiêm trọng vì có thể làm cho bệnh nhân Tu vong đột ngột do bị mất đi một số phản xạ tự bảo vệ
Trong một chừng mực nào đó, việc có cứu sống được nạn nhân không và chất lượng đời sống của họ về sau phụ thuộc hoàn toàn vào sự chăm sóc và kỹ năng cấp cứu, hồi sức của đội ngũ cấp cứu.
Mùa: Muà nắng nóng từ tháng 4 đến tháng 9 chiếm 60,71%. Thống kê ở nhiều địa phương khác trong nước cũng cho số liệu tương tự.
Bình thường: Não bộ con người liên tục nhận được các xung điện kích thích đến từ môi trường bên ngoài cũng như từ các cơ quan bên trong cơ thể và não bộ nhận biết rồi phản ứng lại với mức độ thích ứng cần thiết. Sự phản ứng được biểu lộ ra bên ngoài qua 3 phương tiện là ánh mắt, ngôn ngữ và hành động (nét mặt hay động tác).
Định nghĩa hôn mê: Jennett và Teasdale đã đề xuất định nghĩa: "Hôn mê là một tình trạng trong đó người bệnh không có thể mở mắt, không thể thực hiện các động tác theo mệnh lệnh, cũng không nói thành lời được".
Ý thức là kết quả hoạt động của 2 cấu trúc thần kinh: "2 bán cầu đại não" và "hệ thống lưới phát động hướng lên". (ARAS).
Nếu chỉ tổn thương khu trú một vùng của bán cầu hay cả một bán cầu thì không gây hôn mê, mà chỉ gây tổn thương vận động hay các chức năng thần kinh khác thuộc vùng não tương ứng. Bệnh nhân vẫn nói được nếu bán cầu tổn thương không phải là bán cầu đối diện với tay thuận.
Khi nào tổn thương lan toả sang cả bán cầu bên kia thì bệnh nhân mới mất khả năng nhận biết và phản ứng thích hợp bằng vận động và lời nói, tuy vẫn còn mở mắt.
Chỉ đến khi tổn thương lan đến hệ thống lưới ARAS thì người bệnh mới mất luôn khả năng mở mắt ; và theo định nghĩa, khi đó bệnh nhân mới hôn mê thật sự.
(1) Tổn thương choán chổ hay còn gọi là tổn thương cấu trúc hay tổn thương chèn ép: Nhóm này được chia ra làm 2 thứ nhóm:
Ở trẻ em, nhóm nhiễm độc - chuyển hóa chiếm 70 - 80% nguyên nhân gây hôn mê, còn nhóm tổn thương choán chổ chiếm 20 - 30% mà chủ yếu là các tổn thương trên lều, còn nhóm bệnh não chức năng thì chỉ chiếm một tỷ lệ không đáng kể mà chủ yếu là hôn mê sau động kinh.
Về mặt thực hành, người thầy Thu*c cấp cứu phải có khả năng nhanh chóng phân biệt tình trạng hôn mê do tổn thương choán chổ (có thể đòi hỏi can thiệp ngoại khoa) với hôn mê do nhiễm độc chuyển hóa hoặc do bệnh não chức năng (chỉ cần điều trị nội khoa).
Phân loại theo mức độ tổn thương giải phẫu: Hôn mê vỏ - dưới vỏ, hôn mê não trung gian, hôn mê não trung gian - cuống não, hôn mê cuống não, hôn mê cầu não, hôn mê hành tủy.
Phân độ hôn mê dựa theo mức độ thể hiện các đáp ứng biểu lộ trên lâm sàng Năm 1974, G.Teasdale và B.Jennet ở Glasgow đã đề xuất bảng điểm đánh giá hôn mê (GCS = Glasgow Coma Scores) mà hiện nay được dùng rất phổ biến trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Để áp dụng cho trẻ em, có bảng GCS cải biên (bảng).
Dựa vào đáp ứng vận động (M = motor response)Trẻ > 1 tuổiNếu trẻ làm đúng các động tác theo lời ta yêu cầu.Nếu trẻ không làm theo yêu cầu được,nhưng khi ta gây đau thì trẻ gạt tay ta ra đúng.Nếu khi gây đau, trẻ có co gập tay chân nhưng không gạt tay ta đúng đượcNếu khi gây đau, trẻ không phải rút tay chân mà tay chân có cử động dị hình hoặc cứng bóc vỏ não (2 tay co, 2 chân duỗi) Nếu đáp ứng bằng "duỗi cứng mất não"( tứ chi đều duỗi cứng ).Nếu hoàn toàn không phản ứngTrẻ < 1 tuổi Nếu trẻ có những động tác vận động tự nhiên như bú tay hoặc khua tay, đưa tay ra nắm đồ vật.Nếu trẻ không có những động tác vận động tự nhiên nhưng khi gây đau thì trẻ gạt tay ta ra đúngNếu khi gây đau, trẻ có co gập tay chân nhưng không gạt tay ta đúng đượcNếu khi gây đau, trẻ không phải rút tay chân mà tay chân có cử động dị hình hoặc cứng bóc vỏ não (2 tay co, 2 chân duỗi). Nếu đáp ứng bằng "duỗi cứng mất não"( tứ chi đều duỗi cứng ).Nếu hoàn toàn không phản ứng |
Điểm6543 16 3 1 |
Dựa vào đáp ứng mở mắt (E = eye opening): Áp dụng cho mọi lứa tuổiNếu trẻ mở mắt tự nhiên đượcNếu trẻ không mở mắt tự nhiên được nhưng khi ta bảo hoặc gọi to thì trẻ mởNếu trẻ chỉ mở mắt khi ta gây kích thích đauNếu trẻ không còn mở mắt ngay cả khi ta gây kích thích đauDựa vào đáp ứng bằng lời nói (verbal response) > 5 tuổiNếu bệnh nhân trả lời đúng các câu hỏi về không gian (ở đâu) và thời gian (sáng hay chiều)Nếu trả lời được nhưng sai (ví dụ: buổi sáng thì trả lời là buổi chiều)Nếu bệnh nhân nói ra thành lời nhưng lời rời rạc và vô nghĩa với câu hỏiNếu hỏi lớn không trả lời được và hoặc là gây đau thì miệng bệnh nhân phát ra âm mà ta không nhận biết đó là từ gì cả Nếu ngay cả khi cấu véo cũng không phát ra âm nào2 - 5 tuổiNếu trẻ nói được những từ hoặc câu có nghĩaNếu trẻ nói ra thành lời nhưng vô nghĩaNếu trẻ chỉ khóc và hoặc là la thétNếu trẻ chỉ phát ra âm thanh thô và trầm không thành từKhông có phản ứng.0 - 23 thángNếu trẻ cười, gù gù hay khóc đòi mẹ đượcNếu trẻ khóc, nhưng có thể dỗ cho trẻ nín đượcNếu trẻ chỉ khóc và hoặc là la thétNếu trẻ chỉ phát ra âm thanh thô và trầm không thành từKhông có phản ứng |
Điểm43215 32 5432154321 |
Điểm số GCS (Glasgow Coma Scores = Điểm đánh giá hôn mê Glasgow) là tổng số 3 điểm đánh giá trên cộng lại:
Nếu GCS <= 7 đ thì xác định là hôn mê.
Thang điểm GCS đã được chứng minh là rất có giá trị để theo dõi các bệnh nhân bị sang chấn đầu và đánh giá hôn mê ở người lớn và trẻ lớn.
Ta phải bảo đảm cho não bộ và các cơ quan sống khác không bị tổn thương trong quá trình khai thác bệnh sử cũng như khám lâm sàng. Do đó, ngay khi tiếp nhận 1 bệnh nhân hôn mê ta phải nhanh chóng đánh giá sơ bộ 5 chức năng sống và thực hiện tốt 4 bước sơ cứu cơ bản A, B, C, D của hồi sức.
Chỉ khi nào làm xong 4 điều đó ta mới rời bệnh nhân để đi hỏi bệnh sử, sau đó khám lâm sàng toàn diện.
Để khỏi bỏ sót các nguyên nhân có thể gây hôn mê, Gottlieb A.J và cộng sự đã khuyên "ta phải luôn luôn duyệt xét để hỏi từng điểm một trong chìa khóa mã chẩn đoán nguyên nhân sau:
[Infection(Nhiễm trùng) – Shock (Choáng) – Psychose (Tâm thần) – Opiate (Thu*c phi*n) – Uremia (Tăng uree máu) – Trauma (Chấn thương) – Alcohol (Rượu) – Vasculocardiac (Tim mạch) – Encephalopathy (Bệnh não) - Insulin – Neoplasia (Ung thư )]
Trong khi hỏi bệnh cần chú ý hỏi kỹ về 4 lĩnh vực có tác dụng giúp ta khu trú khả năng nguyên nhân, đó là:
Bệnh diễn tiến từ từ hay cấp tính: Các hôn mê xảy ra cấp tính thường là do nguyên nhân tim mạch , chấn thương.
Trước đó có bị chấn thương không ?: Mọi trường hợp hôn mê đều phải xét đến nguyên nhân này, vì nếu có thì cần phải chụp CT Scan sọ não và hội chẩn ngoại.
Huyết áp tăng: có thể là nguyên nhân gây bệnh não tăng huyết áp. Cũng có thể là tăng huyết áp thứ phát do xuất huyết dưới màng nhện.
Hạ huyết áp: Có thể hôn mê do thiếu tưới não bởi sốc giảm thể tích, suy bơm tim hay giảm đột ngột sức cản ngoại vi.
Dấu ngón tay-chân dùi trống và tím gợi ý bệnh tim bẩm sinh có tím /tim - phổi mạn (có thể gây biến chứng tắc mạch não và hoặc là áp xe não).
Dĩ nhiên là khi bệnh nhân đã rối loạn ý thức nặng, không còn hợp tác nữa hoặc trẻ quá nhỏ thì ta không thể khảo sát chức năng (5) và (6) được.
Mức độ rối loạn ý thức: Có thể đánh giá nhanh dựa theo thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) hay theo cách phân loại hôn mê của Mathis và Fishgold.
Nghi ngờ bệnh nhân có hôn mê: Khi thấy bệnh nhân nhắm mắt hoặc mở mắt nhưng mơ màng, thiếp ngủ hoặc nhìn sững.
Có hay không có kèm theo các rối loạn thần kinh thực vật :Thở không đều, rối loạn nhịp tim, rối loạn điều nhiệt.
Kỹ thuật: Ta dùng 2 ngón tay ấn mạnh vào điểm giữa hai cung mày trẻ hoặc cong ngón tay trỏ lại kỳ mạnh vào xương ức của trẻ hoặc bấm mạnh vào gốc các móng tay, móng chân cuả trẻ để gây một kích thích đau và quan sát cách trẻ phản ứng lại với kích thích này. Khi đó có thể có các khả năng sau :
(1) Trẻ khóc hoặc nói thành lời phản đối, mở mắt nhìn ta, đưa tay gạt tay ta ra nhanh và chính xác, sau đó trẻ mở mắt tỉnh táo => Trẻ này không bị rối loạn ý thức, chỉ đang ngủ hoặc giả vờ.
(2) Trẻ khóc hay nói, nhăn mặt, mở mắt, gạt tay ta nhanh chính xác. Nếu trẻ lớn thì có thể chấp hành các mệnh lệnh đơn giản như đưa tay lên, trả lời đúng về thời gian nơi chốn. Nhưng chỉ một lát sau trẻ lại ngủ thiếp => Trẻ này đã lú lẫn.
(3) Trẻ còn khóc, nhăn mặt, mở mắt chậm, có thể gạt tay ta chậm nhưng còn đúng. Gọi hỏi lớn thì chỉ trả lời ú ớ, hết kích thích thì lại ngủ thiếp ngay ® Bệnh nhân này lơ mơ = Hôn mê độ I theo Mathis và Fishgold.
(4) Trẻ không khóc, không nhăn mặt, có thể mở mắt, có cử động dường như muốn gạt tay ta nhưng không được hoặc lên cơn cứng bóc vỏ não : ngón tay gập vào bàn tay, bàn gập vào cổ tay, cẳng tay gập vào cánh tay, 2 cánh tay áp vào mình, còn hai chân duỗi cứng, vẫn còn thở đều (Hôn mê độ II).
(5) Trẻ hoàn toàn không có phản ứng gì cả hoặc lên cơn duỗi cứng kiểu mất não (tay và chân đều duỗi), nhịp thở không đều (Hôn mê độ III).
(6) Trẻ đã rối loạn nhịp thở nặng hoặc đã ngừng thở, ngừng tim, đang sống nhờ các biện pháp hồi sức, mất hết mọi phản xạ ( Hôn mê độ IV).
Mức tổn thương của trục thần kinh: Để xác định mức tổn thương và để theo dõi diễn tiến, cần chú ý khám kỹ và khám lập lại nhiều lần 4 chức năng mà sự điều khiển chúng thuộc về các tầng khác nhau của trục thần kinh. Đó là:
Để khỏi bỏ sót chẩn đoán nguyên nhân hôn mê, Gottlieb khuyên ta: Trong lúc hỏi bệnh sử, tiền sử, cũng như khám lâm sàng và quyết định cho xét nghiệm, ta cần xét qua trong đầu 11 nhóm nguyên nhân.
Các nguyên nhân gây hôn mê cần duyệt xét theo thứ tự trong khi hỏi bệnh cũng như khi khám lâm sàng và chỉ định xét nghiệm
I = INFECTION: Nhiễm trùng là nguyên nhân cần nghĩ đến đầu tiên.(Ví dụ Viêm màng não mủ, áp xe não, sốt rét ác tính thể não)
U = UREMIA AND OTHER METABOLIC DISORDERS: Hôn mê do tăng urê máu và các rối loạn chuyển hóa khác (như hạ Natri máu, hạ đường máu).
A = ALCOHOL: Hôn mê do rượu và các nguyên nhân có liên quan đến rượu (đối với trẻ em A = ASPHYXIA: Hôn mê do ngạt thở , thiếu khí).
Những biến chứng hô hấp của hôn mê: Tắc nghẽn đường thở: Phù phổi cấp; Những rối loạn chỉ huy hô hấp; Xẹp phổi và bội nhiễm phổi.
Những rối loạn tuần hoàn ở bệnh nhân hôn mê: Mạch nhanh và khuynh hướng tăng huyết áp; Những rối loạn nhịp; Trụy mạch; Tăng huyết áp.
Những rối loạn điện giải: Mất nước tế bào; Ứ nước tế bào; Mất nước ngoại bào; Tăng Natri máu; Hạ Natri máu; Tăng Kali máu; Hạ Kali máu.
Những rối loạn toan kiềm và chuyển hóa: Toan và kiềm hô hấp cũng như toan và kiềm chuyển hóa; Tăng Urê máu; Hạ đường máu .
Những rối loạn dinh dưỡng: Loét mục; Co rút gân cơ và kiên mạc; Các u xương; Khô và loét giác mạc; Sỏi đường tiểu; Tiêu xương do bất động.
Biến chứng phù não và tăng áp lực nội sọ: Hoặc do bệnh lý nguyên nhân, và hoặc do chuyền dịch sai khi bệnh nhân có hội chứng tăng tiết ADH bất thường
Dùng bông thấm nước chùi nhẹ 2 mí mắt ngày 2 lần. Điểm Chlorocid 4% ngày nhiều lần, và nhỏ mắt ngày 1 viên dầu cá.
Nếu trẻ không nhắm kín mắt được do mê sâu hoặc do liệt dây thần kinh mặt,thì phải dùng gạc sạch băng kín mắt và cứ vài ggiờ lại nhỏ nước muối 9/1000 lên gạc làm cho gạc luôn luôn ẩm,điều này giúp ngăn ngừa khô và lóet giác mạc.
Trong giai đoạn hôn mê sâu, tăng tiết nhiều thì không được cho ăn qua đường miệng để đề phòng sặc thức ăn khi trẻ nôn Nhưng khi trẻ chỉ còn hôn mê nhẹ thì phải bảo đảm cung cấp cho trẻ đủ calo và đạm bằng cách cho ăn qua sonde.
Thức ăn tốt nhất vì có đầy đủ chất dinh dưởng, có tỷ lệ P/G/L hài hoà, dể mua, pha chế đơn giản nhất là sữa bột .Ví dụ
Chia làm 8 lần bơm qua sonde dạ dày. Sau mỗi lần bơm sữa, cần bơm 5cc nước sôi nguội cho sạch sữa trong ống sonde.
Nếu dùng sữa DUMEX cứ 1kg thể trọng cần cho 4 muổng đong sửa bột và 80 mililit nước. ( Ví dụ trẻ nặng 10kg,thì mổi ngày cần cho 40 muổng đong sửa bột và 800 mililit nước. Chia bơm 8 bửa , mổi bửa pha 5 muổng đong sửa bột vớiì 100 mililit nước..).
Nếu dùng sữa ISOCAL cứ 1kg thể trọng cần cho 1,2 muổng đong sửa bột và 80 mililit nước. (Ví dụ trẻ nặng 10kg, thì mổi ngày cần cho 12 muổng đong sửa bột và 800 mililit nước Chia bơm 8 bửa ,mổi bửa pha 1,5 muổng đong sửa bột vớiì 100 mililit nước..).
Cách cho ăn qua sonde hay nhất là cho chuyền nhỏ giọt , hoặc bơm rất chậm bằng máy vì số lượng sửa được cho vào dạ dày rất chậm, đượchấp thu hết ngay , tránh nguy cơ gây nôn của việc bơm cùng lúc một lượng sửa lớn.
Mọi trẻ bị hôn mê đều phải được xếp loại là bệnh rất nặng và trẻ phải được chuyển lên tuyến trên ngay sau khi sơ cứu.