Hẹp van động mạch chủ: chẩn đoán và điều trị

Những điểm cơ bản trong chẩn đoán

Ở người lớn thường không có triệu chứng cho đến tuổi trung niên hoặc già.

Mạch cảnh đập chậm và yếu.

Tiếng thứ hai yếu hoặc mất hoặc tách đôi nghịch thường.

Tiếng thổi tâm thu thô ráp, đôi khi có rung miu dọc theo bờ trái xương ức, thường lan tới cổ; có thể to hơn ở mỏm với những bệnh nhân lớn tuổi.

Điện tâm đồ thường cho thấy dầy thất trái; calci hóa van trên phim X quang hoặc trên màn huỳnh quang. Siêu âm Doppler xác nhận chẩn đoán trong hầu hết các trường hợp.

Nhận định chung

Hẹp van động mạch chủ có thể xảy ra sau thấp tim nhưng nguyên nhân thường gặp là do sự calci hóa van dần dần chồng chéo lên bệnh van động mạch chủ hai lá bẩm sinh hoặc ở người già có van bình thường trước đó.

Trên 80% bệnh nhân là nam giới. Hẹp van phải được phân biệt với hẹp trên van và hẹp đường ra thất trái, cả hai đều tương đối hiếm gặp.

Các dấu hiệu và triệu chứng

Các lá van hẹp nhẹ dày hoặc thô ráp (xơ hóa van động mạch chủ) hoặc giãn động mạch chủ có thể gây ra tiếng thổi và rung điển hình mà không gây ra rối loạn huyết động rõ rệt. Ở những trường hợp nhẹ hoặc trung bình dấu hiệu đặc trưng là tiếng thổi tâm thu ở vùng van động mạch chủ lan lên cổ và xuống mỏm; Trong những trường hợp nặng, sự phập phồng của thất trái hoặc rung miu có thể sờ thấy rõ rệt, tiếng thứ hai của van động mạch chủ yếu hoặc mất hoặc có sự tách đôi đảo ngược của tiếng thứ hai. Khi diện tích van dưới 0,8 - 1 cm² (bình thường là 3 – 4 cm²), thời kỳ tâm thu của tâm thất dài hơn và kiểu nảy chậm và yếu điển hình ở động mạch cảnh, nhưng đây có thể là dấu hiệu không đáng tin cậy ở những người già xơ cứng động mạch nặng. Phì đại thất trái tăng dần, dẫn tới tăng áp lực tâm trương. Cung lượng tim vẫn được duy trì cho tới khi van bị hẹp nặng (với diện tích lỗ van dưới < 0,8 cm²). Bệnh nhân có thể có suy thất trái, đau ngực hoặc ngất.

Triệu chứng suy thất trái có thể tiến triển dần dần. Đau thắt ngực thường xảy ra trong hẹp van động mạch chủ. Một nửa số bệnh nhân có hẹp van động mạch chủ do calci hòá và đau thắt ngực cổ sự kết hợp rõ rệt với bệnh mạch vành, trái lại bệnh mạch vành chỉ thấy ở một nửả tần số này khi khống có đau thắt ngực. Ngất khi gắng sức rất điển hinh và có thể do rối loạn hhịp (thường là nhịp nhanh thất nhưng đôi khi là nhịp nhanh xoang), hạ huyết áp hoặc tưới máu não giảm do tăng dòng máu tới cơ khi gắng sức mà không có sự tăng cung lượng tim bù lại. ch*t đột ngột có thể xảy ra ngay cả ở những người không có triệu chứng trước đó.

Các thăm dò chển đoán

Việc đánh giá lâm sàng hẹp van động mạch chủ có thể là khó, đặc biệt ở những bệnh nhân già. Điện tâm đồ cho thấy dầy thất trái hoặc những thay đổi tái cực ở hầu hết các bệnh nhân, nhưng cũng có thể bình thường ở trên 10% các trường hợp. Phim X quang ngực có thể cho thấy bóng tim bình thường hoặc to, sự calci hóa động mạch chủ lên. Siêu âm cho thấy những dấu hiệu hữu ích về calci hóa van động mạch chủ, sự mở cửa van và độ dày của thành cũng như chức năng thất trái. Siêu âm Doppler có thể ước lượng sự chênh áp qua van động mạch chủ. Những số liệu này có thể loại trừ hoặc chẩn đoán khá chính xác các trường hợp hẹp nặng. Ở những bệnh nhân có tắc nghẽn vừa phải, đặc biệt là có cung lượng tim thấp hoặc hở đồng thời thì những đánh giá này có thể không chính xác.

Thông tim là thăm dò chẩn đoán xác định chính xác. Nó cho phép đo độ chênh áp qua van và tính toán được diện tích lỗ van. Khi diện tích Ịỗ van dưới 0,8 cm² chứng tỏ là hẹp nặng. Chụp gốc động mạch chủ có thể xác định mức độ hở van động mạch chủ. Nên tiến hành chụp động mạch vành ở hầu hết các bệnh nhân người lớn bị hẹp van động mạch chủ.

Tiên lượng và điều trị

Sau khi xuất hiện suy tim, đau thắt ngực hoặc ngất thì tiên lượng bệnh không được phẫu thuật sẽ xấu (tỷ lệ Tu vong sau 3 năm là 50%). Điều trị bằng Thu*c có thể làm ổn định suy tim, nhưng phẫu thuật phải được chỉ định cho tất cả những bệnh nhân có triệu chứng, kể cả những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái, và thường chức năng thất trái được cải thiện sau phẫu thuật. Các bệnh nhân không có triệu chứng sẽ có nguy cơ ch*t đột ngột. Thay van nên được xem xét cho những trường hợp có chênh áp qua van nặng ( > 60 - 80mmHg ); hoặc phì đại thất trái nặng lên.

Tỷ lệ Tu vong phẫu thuật đối với thay van là 2 - 5%, nhưng nó tăng lên tới 10% ở những bệnh nhân trên 70 tuổi. Những tổn thương mạch vành nặng thường được bắc cầu nối đồng thời. Chống đông máu bằng warfarin là cần thiết đối với van cơ học nhưng không nhất thiết với van giả sinh học. Van giả sinh học thường bị thoái hóa và cần phải phẫu thuật lại sau 7 - 10 năm. Nhiều bệnh nhân tiếp tục cơ rối loạn dẫn truyền hoặc rối loạn nhịp thất sau phẫu thuật.

Gần đây, nhiều trung tâm đã bắt đầu thực hiện nong van bằng bóng cho bệnh nhân hẹp van động mạch chủ. Hẹp có thể giảm bớt trong hầu hết các trường hợp nhưng tỷ lệ Tu vong của thủ thuật gần bằng với tỷ lệ Tu vong của phẫu thuật trừ ở những người có nguy cơ rất cao. Hẹp lại xảy ra vào khoảng 50% các trường hợp trong 6 - 12 tháng đầu. Phương pháp này nên đựợc cân nhắc chỉ hạn chế sử dụng cho những người khó có khả năng phẫu thuật hoặc đó là biện pháp trung gian nhằm ổn định cho những bệnh nhân có nguy cơ cao trước khi phẫu thuật.