Sốc là tình trạng mất cân bằng giữa dòng tuần hoàn và nhu cầu ôxy của các mô: tình trạng này dẫn tới thiếu ôxy mô, rối loạn chuyển hoá mô và giảm chức năng của các cơ quan. Về triệu chứng lâm sàng: sốc biểu hiện bằng mạch nhanh, huyết áp tụt và kẹt, thiểu niệu hoặc vô niệu, vã mồ hôi, da xanh tái, rối loạn tâm thần có thể gặp.
Sốc tim (cardiogenic shock) chỉ là một trong nhiều loại sốc khác nhau. Các đặc điểm về huyết động của sốc tim cũng như một số loại sốc khác được tóm tắt trong bảng dưới đây. Ngày nay mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc điều trị nhồi máu cơ tim nhưng nếu nhồi máu cơ tim mà đã có sốc tim thì tỷ lệ Tu vong vẫn còn đặc biệt cao (60-80%).
Loại sốc |
CI |
SVR |
PVR |
SvO2 |
RAP |
RVP |
PAP |
PAWP |
Sốc tim (NMCT, ép tim cấp) |
¯ |
± |
¯ |
|||||
Sốc giảm thể tích (mất máu) |
¯ |
± |
¯ |
¯ |
¯ |
¯ |
¯ |
|
Sốc phân bố (nhiễm khuẩn, phản vệ) |
¯ |
± |
± - |
± - ¯ |
± - ¯ |
± - ¯ |
± - ¯ |
|
Sốc tắc nghẽn (nhồi máu phổi rộng) |
¯ |
- ± |
¯ |
± - ¯ |
Trong đó: CI: chỉ số cung lương tim; SVR: sức cản đại tuần hoàn; PVR: sức cản tiểu tuần hoàn; SvO2: bão hoà ôxy mạch trộn; RAP: áp lực nhĩ phải; RVP: áp lực thất phải; PAP: áp lực động mạch phổi; PAWP: áp lực động mạch phổi bít. ±: Không thay đổi; -: giảm; ¯: tăng.
Sốc tim là tình trạng giảm cung lượng tim không đáp ứng được nhu cầu ôxy của các mô cơ thể. Chẩn đoán sốc tim gồm:
Huyết áp tâm thu < 80 mmHg khi không có mặt các Thu*c vận mạch hoặc < 90 mmHg khi có mặt các Thu*c vận mạch và ít nhất kéo dài > 30 phút.
Giảm cung lượng tim (Chỉ số tim < 2,0 lít/phút/m2) mà không liên quan đến giảm thể tích tuần hoàn (PAWP > 12 mmHg).
Giảm tưới máu mô: thiểu niệu (nước tiểu < 30 ml/giờ), co mạch ngoại vi, rối loạn tâm thần.
Nhồi máu cơ tim cấp: là nguyên nhân hàng đầu của sốc tim đặc biệt là nhồi máu trước rộng vì có một vùng cơ tim lớn bị hoại tử.
Từ những năm 50 cho tới những năm 90 của thế kỷ vừa qua, tỷ lệ sốc tim có thay đổi chút ít khoảng 19% ® 6%, nhưng vẫn giữ một tỷ lệ cao trong nhồi máu cơ tim cấp. Ước tính trong khoảng 1 triệu bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp ở Mỹ mỗi năm thì có tới 70.000 đến 150.000 bệnh nhân bị sốc tim. Tỷ lệ Tu vong ở bệnh nhân có sốc tim vẫn đặc biệt cao từ 60 - 90 %.
Đầu tiên là việc nhồi máu gây mất một vùng cơ tim lớn hoặc nhồi máu nhỏ ở bệnh nhân có giảm chức năng thất trái từ trước dẫn đến giảm thể tích nhát bóp tim và giảm cung lượng tim, việc này cũng dẫn đến giảm dòng máu đến mạch vành đã bị tổn thương tạo nên một vòng xoắn bệnh lý.
Việc giảm cung lượng tim lại càng làm huyết áp tụt và thiếu máu các mô dẫn đến một loạt các đáp ứng ở các mô theo vòng xoắn bệnh lý làm bệnh thêm nặng.
Huyết áp tâm thu < 80 mmHg khi không có mặt các Thu*c vận mạch hoặc < 90 mmHg khi có mặt các Thu*c vận mạch và ít nhất kéo dài > 30 phút.
Giảm cung lượng tim (Chỉ số tim < 2,0 l/phút/m2) mà không liên quan đến giảm thể tích tuần hoàn (PAWP > 12 mmHg).
Giảm tưới máu mô: thiểu niệu (nước tiểu < 30 ml/giờ), co mạch ngoại vi, rối loạn tâm thần.
Bệnh nhân xanh tái, khó thở, thờ ơ ngoại cảnh hoặc rối loạn tâm thần, mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ hôi...
Có thể đau ngực điển hình của nhồi máu cơ tim cấp. Trong nhồi máu cơ tim cấp, sốc tim thường xảy ra ở giờ thứ 8-10 sau đau ngực.
Siêu âm cho thấy có rối loạn vận động vùng của cơ tim, có thể thấy các biến chứng cơ học kèm theo như hở van hai lá, thông liên thất...
Nhồi máu phổi gây suy chức năng thất phải cấp: bệnh nhân đau ngực, ho máu, khó thở nhiều, chụp phim có thể thấy đám mờ.
Nhanh chóng xác định tình trạng sốc tim của bệnh nhân, loại trừ các nguyên nhân khác gây ra huyết áp thấp.
Ôxy: cần được cung cấp đầy đủ, nếu bệnh nhân tự thở tốt có thể cho thở qua đường mũi, nếu bệnh nhân có rối loạn nhịp thở hoặc suy hô hấp nặng thì cần đặt nội khí quản và cho thở máy đúng chế độ.
Đặt catherter tĩnh mạch trung tâm theo dõi, tốt nhất là có Swan-Ganz để theo dõi cung lượng tim và áp lực động mạch phổi bít.
Kiểm soát tốt các rối loạn nhịp tim kèm theo nếu có (nhanh thất: sốc điện, nhịp chậm quá: đặt máy tạo nhịp).
Trong điều trị sốc tim, theo dõi huyết động là yếu tố quyết định để điều chỉnh và can thiệp kịp thời.
Là một catecholamin tổng hợp, có tác dụng trội trên bêta 1 giao cảm làm tăng sức co bóp cơ tim và tăng nhịp tim phần nào, ít ảnh hưởng đến co mạch, loạn nhịp và dòng máu đến thận.
Là Thu*c lựa chọn hàng đầu trong điều trị sốc tim, chỉ định tối ưu khi huyết áp còn > 80 mmHg. Liều dùng: 2 - 5 mg/kg/phút.
Thu*c |
Liều thông thường |
Tác dụng phụ |
Dobutamine |
5-15 mg/kg/phút truyền TM. |
Quen Thu*c, phải tăng liều dần. |
Dopamine |
2-20 mg/kg/phút, truyền TM. |
Làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim. |
Noradrenalin |
2-16 mg/kg/phút, truyền TM. |
Co mạch ngoại vi và mạch tạng. |
Nitroglycerin |
10 mg/phút, tăng dần liều mỗi 10 mcg trong 10 phút nếu không đáp ứng. |
Đau đầu, tụt huyết áp. |
Nitroprussiat |
10 mg/phút, có thể tăng 5 mg mỗi 10 phút. |
Đau đầu, tụt huyết áp, ngộ độc cyanid. |
Amrinone |
0,75 mg/kg tiêm TM trong 2 phút sau đó truyền TM 5-10 mg/kg/phút. |
Giảm tiểu cầu máu. |
Milrinone |
Tiêm TM 50mcg trong 10 phút sau đó truyền TM 0,375 - 0,750 mg/kg/phút. |
Rối loạn nhịp thất. |
Furosemide |
20 - 160 mg tiêm TM. |
Hạ kali máu, magiê máu. |
Bumetanide |
1-3 mg tiêm TM. |
Nôn, chuột rút. |
Là 1 catecholamin tự nhiên, có tác dụng trên các thụ thể giao cảm tuỳ theo liều. Với liều thấp (2-5 mg/kg/ph) chủ yếu tác dụng trên thụ thể dopamine làm giãn mạch thận, tăng dòng máu đến thận và làm tăng thể tích nhát bóp của tim. Với liều trung bình (5-15 mg/kg/phút) chủ yếu kích thích b1 giao cảm làm tăng sức co bóp cơ tim và tăng nhịp tim. Với liều cao 15 - 20 mg/kg/phút sẽ có tác dụng kích thích a giao cảm gây co mạch ngoại vi mạnh.
Chỉ định tốt khi huyết áp tâm thu < 80 mmHg, liều dùng từ 2-20 mg/kg/phút, tùy theo đáp ứng.
Nên có chỉ định khi HA tâm thu < 70 mmHg và liều dùng từ 2-16 mg/kg/phút.
Các Thu*c này gây giãn mạch nên làm giảm tiền gánh và hậu gánh cho tim, do đó rất có lợi khi bị nhồi máu cơ tim cấp hoặc các suy tim cấp kèm theo.
Các Thu*c thường dùng là: Nitroglycerin dạng truyền hoặc Nitroprussiad với liều bắt đầu từ 10 mg/phút.
Không nên dùng Digitalis trong nhồi máu cơ tim cấp có sốc tim dù có suy thất trái nặng vì Thu*c này làm tăng nguy cơ bị loạn nhịp và tăng tỷ lệ Tu vong.
Trong các trường hợp khác khi có suy tim do bệnh van tim hoặc bệnh cơ tim mà có kèm rung nhĩ nhanh thì Digitalis rất nên dùng.
Các Thu*c làm tăng sức co bóp cơ tim do ức chế phosphodiesterase (Milrinone, Amrinone) có thể dùng trong trường hợp có suy tim nặng.
Các Thu*c lợi tiểu làm giảm áp lực đổ đầy thất trái và nên dùng khi có suy tim mà có tăng khối lượng tuần hoàn và đã khống chế được huyết áp.
Khi các Thu*c dùng tỏ ra ít đáp ứng hoặc thất bại, cần cân nhắc sớm việc dùng các biện pháp hỗ trợ cơ học đặc biệt khi cần phải can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối.
Dùng một quả bóng to và dài đặt trong ĐMC từ đoạn trên của ĐMC xuống cho đến tận ĐMC bụng trước chỗ chia ra động mạch chậu. Việc bơm bóng và làm xẹp nhờ khí heli do một máy bơm ở ngoài nối với bóng và làm việc theo chu chuyển của tim. Bóng sẽ được bơm phồng lên trong thời kỳ tâm trương và làm xẹp đi trong thời kỳ tâm thu, do vậy sẽ làm tăng dòng máu đến ĐMV trong thời kỳ tâm trương và chủ yếu làm giảm áp lực hậu gánh trong kỳ tâm thu nên làm giảm gánh nặng cho tim.
Các nghiên cứu cho thấy, từ khi ra đời loại bóng bơm này đã làm giảm đáng kể tỷ lệ Tu vong do sốc tim.
Đang được thử nghiệm và cho kết quả khá tốt. Ngày nay, một số trung tâm còn có loại máy xách tay rất tiện lợi.
Thu*c tiêu huyết khối: chưa chứng minh được làm giảm tỷ lệ Tu vong trong nhồi máu cơ tim cấp có sốc tim (nghiên cứu GISSI-1, GUSTO-1), tuy nhiên nếu không có chống chỉ định nên cho Thu*c tiêu huyết khối vì làm cải thiện được dòng chảy của ĐMV đáng kể nếu bệnh nhân sống sót. Nên dùng rt-PA hơn là dùng Streptokinase.
Can thiệp động mạch vành: Nhiều nghiên cứu đã chứng minh can thiệp động mạch vành khi có sốc tim làm giảm tỷ lệ Tu vong và phục hồi sốc tim nhanh. Tuy nhiên can thiệp chỉ đạt kết quả tối ưu khi có các biện pháp khác hỗ trợ tốt và đòi hỏi thủ thuật can thiệp phải được tiến hành một cách nhanh chóng bởi nhóm người làm có kinh nghiệm (nghiên cứu SHOCK, SMASH). Can thiệp động mạch vành trong sốc tim sẽ có thể ít tác dụng nếu quá muộn (>36 giờ) hoặc bệnh nhân cao tuổi (>75 tuổi) (theo khuyến cáo rút ra từ nghiên cứu SHOCK).
Mổ làm cầu nối chủ-vành: Đặc biệt có ý nghĩa khi có các biến chứng cơ học kèm theo như hở hai lá cấp do đứt dây chằng, thông liên thất...
Viêm cơ tim cấp hoặc bệnh cơ tim vẫn còn là vấn đề nan giải, việc điều trị còn nhiều khó khăn, chủ yếu vẫn là điều trị triệu chứng.
Nguồn: Internet.