Để lại bình luận tại [Bệnh Án] Bệnh Án Nhi Khoa: Lỵ Trực Trùng Thể Không Mất Nước
Bệnh sử:
Bệnh khởi phát cách nhập viện 2 ngày, trẻ có biểu hiện sốt cao 39 độ C, sốt liên tục, trẻ đi cầu phân lỏng 10 lần/ ngày, phân vàng ,lượng phân ít, không nôn, biếng ăn nhưng vẫn bú được. Ở nhà, bà mẹ cho trẻ sử dụng thuốc hạ sốt nhưng không đỡ, sau 3 tiếng trẻ sốt lại. Đến sáng ngày 14/04 trẻ vẫn còn đi cầu phân lỏng 4 lần/ sáng kèm nhầy máu, khi đi cầu trẻ quấy khóc, trẻ còn sốt 39 độ C, dia đình lo lắng nên nhập viện TW để khám và điều trị.
Trẻ nhập viện trong tình trạng:
– tỉnh táo, linh hoạt
– da môi hồng
– dấu mất nước âm tính
– phổi thông khí rõ 2 bên
– nhịp tim đều rõ
– bụng mềm, đi cầu phân lỏng 10 lần/ngày kèm máu
Tiền sử:
– Tiền sử sản khoa:
+ Trẻ là con thứ 2, sinh đủ tháng (39 tuần), đẻ thường, trẻ khóc ngay sau sinh, cân nặng lúc sinh: 3kg.
+ Không có biểu hiện bất thường trong quá trình mang thai của bà mẹ.
– Tiền sử bệnh tật: khỏe mạnh.
– Tiêm chủng: trẻ đã được tiêm vaccin theo chương trình tiêm chủng mở rộng.
– Tiền sử gia đình và xung quanh: trong gia đình và những người trẻ tiếp xúc chưa ghi nhận bệnh lí liên quan
– Chế độ dinh dưỡng: trẻ được nuôi chủ yếu bằng sữa mẹ, thỉnh thoảng có ăn sữa ngoài (Nestlé Nan Optipro) khi không có mặt người mẹ.
– Đặc điểm phát triển tâm thần, vận động: chưa phát hiện bất thường, trẻ bút mút tốt, có thể nắm tay, biết nhìn theo mẹ.
– Trẻ tỉnh táo
– Cân nặng: 8.0 kg, xếp loại cân nặng theo tuổi: bình thường
– Mạch: 140 lần/phút, nhịp thở: 48 lần/phút
– Nhiệt độ: 38.5 oC
– Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to
– Da niêm mạc hồng
– Không phù, không xuất huyết dưới da.
– Lông, tóc, móng: chưa phát hiện bất thường
Các cơ quan
2.1. Khám hô hấp:
– Lồng ngực cân đối, thở đều
– không thấy dấu hiệu thở gắng sức, không có rút lõm lồng ngực, không tím.
– Nhịp thở 48 lần/phút
– Rì rào phế nang rõ và đều ở 2 bên phổi
2.2. Khám tim mạch:
– Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
– Nhịp tim: 140 lần/phút
– T1, T2 rõ, không có tiếng tim bất thường.
2.3. Khám thần kinh:
– Còn các phản xạ sơ sinh: phản xạ bú, phản xạ Moro, phản xạ nắm, phản xạ Root, phản xạ bước đi.
– Tứ chi vận động tốt
2.4. Khám tiêu hóa:
– Trẻ bú được, không nôn, Uống nước được
– Bụng mềm, không chướng
– Gan mấp mé bờ sườn, lách không sờ thấy
– Còn đi cầu phân lỏng 3 lần vào sáng nay, phân vàng sệt nhầy kèm máu
– Không sờ được búi lồng, không thấy u cục
– Nếp véo da bụng mất nhanh
2.5. Khám tiết niệu:
– Cơ quan sinh dục ngoài bình thường
– Cố hông lưng cân đối, không sưng.
– Chạm thận (-)
2.6. Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
WBC: 12.44 10^3/Ul Tăng
NEU#: 5.57 10^3/Ul
RBC: 4.02 10^6/Ul
HGB: 9.5 g/Dl
HCT: 29.1 %
PLT: 433 10^3/Ul
Tính chất phân: vàng nhầy
Hồng cầu (+++)
Bạch cầu (+++)
Ký sinh trùng đường ruột: Chưa tìm thấy
Thời gian Prothrombin: 14.9 giây
Tỷ Prothrombin 86%
INR: 1.11
Hiện tại không thấy hình ảnh búi lồng
Bệnh nhi nam 11 tháng tuổi, vào viện vì lí do sốt, đi cầu phân lỏng kèm máu nhiều lần trong ngày. Qua thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng em rút ra được hội chứng và dấu chứng sau:
Sốt cao ( 38.5-39 độ C)
WBC 12.44
CRP 240mg/l
Đi cầu phân lỏng 10 lần/ ngày
Phân nhầy máu
Trẻ tỉnh, linh hoạt
Mắt không trũng
Uống nước được
Nếp véo da bụng mất nhanh
Xét nghiệm phân: BC (+++), HC(+++)
Siêu âm: không thấy hình ảnh búi lồng
Chẩn đoán sơ bộ: Lỵ trực trùng thể không mất nước/ TD NTH
BIỆN LUẬN
Trên lâm sàng, bệnh nhi nam 11 tháng tuổi có hội chứng nhiễm trùng( sốt cao 38.5-39 độ C, công thức máu có WBC 12.44 10^3/Ul, CRP 240mg/l ) và hội chứng lị (Đi cầu phân lỏng 10 lần/ ngày, Phân nhầy máu ). Xét nghiệm phân BC (+++), HC(+++). Nên em đặt ra chẩn đoán Lỵ trên bệnh nhi.
CHẨN ĐOÁN
Bệnh chính: Lỵ trực trùng thể không mất nước/ TD NTH
Bệnh kèm : Không
Biến chứng: Chưa