HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 ĐẶC ĐIỂM ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU Ở BỆNH NHI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NĂM 2020-2021 Huỳnh Thị Vũ Quỳnh1,2, Huỳnh Tuấn An1, Lê Nhựt Đức1, Hà Trung Hiếu1, Thái Hoàng Minh1, Huỳnh Thị Trâm1, Nguyễn Lương Tùng1, Võ Thảo Uyên,1 Ngô Thị Cẩm Vân1, Trương Minh Khánh1 TÓM TẮT 14 Kết luận: Tỉ lệ vi khuẩn đề kháng cao nhất Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, với nhóm ampicillin, kế đến là nhóm cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ của trẻ NKTN. Xác cephalosporin, nhưng đa số còn nhạy amikacin. định tác nhân gây bệnh và tỉ lệ đề kháng kháng Trong khi cephalosporin thế hệ 3 hiện đang là sinh ở trẻ NKTN. kháng sinh đầu tay điều trị NKTN trên. Tuy Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang. nhiên, E.coli kháng cephalosporin thế hệ 3 lại Kết quả: Có 367 bệnh nhi có chẩn đoán chiếm đa số, cảnh báo việc lạm dụng kháng sinh. NKTN được đưa vào nghiên cứu. Trẻ nữ gấp Từ khóa: Nhiễm khuẩn tiết niệu, E.coli, 1,25 lần nam, tuổi trung bình là 38,2 tháng tuổi. Klebsiella. Triệu chứng toàn thân thường gặp nhất là sốt chiếm 78%, trong khi tiểu đục lại là triệu chứng SUMMARY tiết niệu dưới thường gặp nhất chiếm 14,3%. CHARACTERIZATION AND Tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu trong ANTIMICROBIAL RESISTANCE IN 82,3% trường hợp, nitrite dương tính gặp ở PEDIATRIC URINARY TRACT 21,5%. CRP tăng trong 83,8% trường hợp. Cấy INFECTION AT CHILDREN’S nước tiểu dương tính 1 tác nhân là 80 ca (21,8%). HOSPITAL 2 IN 2020-2021 Tác nhân nhiễm khuẩn tiết niệu thường gặp nhất Objective: To describe the charactericticsof là E.coli, chiếm tỉ lệ 63,8%, kế đến là Klebsiella, epidemiological, clinical, subclinical and risk chiếm 10%. Tình hình đề kháng chung của các factors of children with urinary tract infection chủng vi khuẩn gây NKTN với Ampicillin hiện (UTI). Determine the microbial characteristics đang ở mức 83,1%; kháng cephalosprin thế hệ 3 and antibiotic resistance in pediatric UTI at là 68,8%; chỉ có 5,3% kháng Amikacin. E.coli có Children’s Hospital 2. Method: Cross-sectional study tỉ lệ đề kháng kháng sinh cao; 80,4% vi khuẩn Results: There were 367 patients diagnosed kháng cephalosprin thế hệ 1; 78,4% kháng with UTI in the study. Female children are 1.25 cephalosporin thế hệ 3; còn nhạy cảm cao nhất times more than boys, the average age is 38.2 đối với amikacin đến 92,2% months. The most common systemic symptom was fever accounting for 78%, while cloudy urine was the most common lower urinary 1 Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh symptom accounting for 14.3%. In urine 2 Bệnh viện Nhi Đồng 2 analysis, positive leukocytes in 82.3% of cases, Chịu trách nhiệm chính: Huỳnh Thị Vũ Quỳnh and nitrite was positive in 21.5%. CRP increased Email: quynh.huynh@ump.edu.vn in 83.8% of cases. Urine culture was positive for Ngày nhận bài: 25.8.2022 1 agent in 80 cases (21.8%). The most common Ngày phản biện khoa học: 23.9.2022 urinary tract infection agent is E.coli, accounting Ngày duyệt bài: 10.10.2022 94
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 for 63.8%, followed by Klebsiella, accounting 67,0% kháng Cephalosporin thế hệ 3, chỉ có for 10%. The general resistance of bacterial 4,4% kháng amikacin. E.coli có tỉ lệ đề strains causing UTIs to Ampicillin is currently at kháng kháng sinh cao: 89,5% đề kháng 83.1%, resistance to cephalosporin3th is 68.8%; Cephalosporin thế hệ 2, 87,7% đề kháng only 5.3% were resistant to amikacin. E.coli has Cephalosporin thế hệ 3 nhưng 94,7% E.coli a high rate of antibiotic resistance; 80.4% of còn nhạy với amikacin[1]. Tuy nhiên, tác bacteria were resistant to cephalosporin1st; 78.4% nhân gây bệnh và tình hình đề kháng kháng were resistant to cephalosporin3th; The highest sinh có thể thay đổi theo thời gian. Vì vậy, sensitivity to amikacin is 92.2%. Conclusion: The highest rate of antimicrobial cần cập nhật nghiên cứu, khảo sát về tình resistance is to ampicillin, followed by hình đề kháng kháng sinh ban đầu để phục cephalosporins, but most are still sensitive to vụ việc điều trị. Đó là lý do chúng tôi thực amikacin. While the cephalosporin3th is currently hiện nghiên cứu “Đặc điểm và tình hình đề the first-line antibiotic to treat upper UTI. kháng sinh trong nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ However, E.coli resistance to cephalosporin3th em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2020- accounts for the majority, warning of the abuse 2021”. of antibiotics. Mục tiêu nghiên cứu Keywords: Urinary tract infection, E.coli, Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm Klebsiella. sàng, yếu tố nguy cơ của trẻ NKTN Xác định tác nhân gây bệnh và tỉ lệ đề I. ĐẶT VẤN ĐỀ kháng kháng sinh ban đầu ở trẻ NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất ở trẻ II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU em sốt trong thực hành lâm sàng. NKTN (a) Thiết kế nghiên cứu được xếp hạng thứ ba sau nhiễm trùng đường Cắt ngang phân tích tiêu hóa và đường hô hấp. Tỷ lệ lưu hành (b) Dân số chọn mẫu NKTN ở trẻ dao động từ 6% đến 37% ở các (c) Tất cả trẻ từ 1 tháng đến 16 tuổi được nước đang phát triển. Tại Việt Nam, sự đề chẩn đoán NKTN điề trị nội trú tại các khoa kháng kháng sinh của các vi khuẩn NKTN phòng tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng ngày càng gia tăng dẫn đến rất khó khăn 6/2020 đến tháng 12/2021 trong chọn lựa kháng sinh. Trong một nghiên (d) Kỹ thuật chọn mẫu cứu của tác giả Trần Thị Kim Ngân đã công Công thức tính cỡ mẫu: bố trên tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh năm 2019 nghiên cứu trên trẻ NKTN n= điều trị nội trú tại bệnh viện Nhi Đồng 2 năm Trong đó: 2017-2018 cho thấy nguyên nhân gây NKTN n: cỡ mẫu cho nghiên cứu phổ biến nhất ở trẻ em là E. Coli (62,6%). Z: trị số phân phối chuẩn, với mức độ tin Ngoài ra còn có các chủng vi khuẩn khác cậy 95% thì Z = 1,96; d: Độ được phân lập như Enterococcus sp, chính xác của ước lượng, chọn d = 0,05; p: tỉ Klebsiella sp. Enterobacter, Pseudomonas, lệ ước lượng cỡ mẫu, chọn p = 0,5 để tích số Acinetobacter, Proteus. Trong đó có 71,4% p (1-p) lớn nhất. Từ đó tính được n= 384 vi khuẩn kháng cephalosporin thế hệ 2, 95
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 Mẫu nước tiểu được lấy giữa dòng, lấy Triệu chứng đường tiết niệu: Tiểu đục qua sonde tiểu trong trường hợp có đặt sonde (14,3%), tiểu đau (11,5%), tiểu lắt nhắt tiểu hay nghi ngờ ngoại nhiễm. (7,9%), đau hông lưng (5,8%), tiểu đỏ Xét nghiệm vi khuẩn E.coli tiết men (4,4%), tiểu rặn (3,8%), tiểu gấp (2,2%), tiểu ESBL: thực hiện tại khoa vi sinh bệnh viện không tự chủ (2,2%), bí tiểu (0,5% Nhi Đồng 2, trên máy Phoenix 100 của hãng Đặc điểm cận lâm sàng Becton Dickkinson. ESBL dương tính khi TPTNT: Bạch cầu niệu dương tính trong nồng độ ức chế tối thiểu của cefotaxime ≥ 3 82,3% trường hợp bệnh nhi NKTN, nitrite lần cefotaxime-clavulanate hoặc ceftazidime dương tính 21,3% và hồng cầu dương tính ≥ 3 lần ceftazidime-clavulanate. trong 32,7% trường hợp. Bạch cầu máu tăng gặp ở 2/3 số bệnh nhi, tăng cao >15K/uL gặp III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ở 1/3 bệnh nhi, chỉ số CRP tăng > 10 mg/dL Từ 6/2020 đến 12/2021, đã thu thập được chiếm đa số (233 trường hợp, chiếm 83,8%). 367 hồ sơ bệnh án thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, CRP trung bình là 88,2 mg/dL. trong đó có 80 ca cấy nước tiểu dương tính 1 Bệnh nền đường tiết niệu chủng vi khuẩn chiếm 21,8% số trường hợp. Có 163 ca (44,4%) trẻ nhiễm khuẩn tiết Đặc điểm dân số học niệu được khảo sát bệnh nền đường tiết niệu Tỉ lệ phân bố theo nhóm tuổi: dưới 12 bằng siêu âm và VCUG. Có 36,2% trẻ có tháng: 42,5%., từ 12-60 tháng: 35,7% và trên bệnh nền đường tiết niệu đi kèm. Loại bệnh 60 tháng: 21,8%. 34% TP. Hồ Chí Minh, nền thường gặp nhất là thận ứ nước (18,8%), 64% tỉnh. Tuổi trung vị: 38,2 tháng kế đến là dãn bể thận và dày thành bàng Triệu chứng lâm sàng quang có cùng tỉ lệ (6,5%); trào ngược bàng Triệu chứng toàn thân: Sốt là biểu hiện quang-niệu quản (1,1%), niệu quản và dị lâm sàng thường gặp nhất (77,7%), ói dạng tiết niệu, thận đôi, thận độc nhất gặp ở (18,3%), tiêu chảy (12%), lừ đừ (1,6%) và 4% số trẻ. Còn lại là các nguyên nhân khác. không triệu chứng (8,7%) Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu Bảng 1. Tác nhân NKTN dựa trên kết quả cấy nước tiểu (N=80) Vi khuẩn Gram âm Số lượng Tỉ lệ (%) E.coli 51 63,8 Klebsiella spp. 8 10 Pseudomonas spp. 6 7,5 Enterobacter spp. 1 1,2 Proteus spp. 6 7,5 Acinetobacter spp. 1 1,2 Vi khuẩn Gram dương Staphylococcus spp. 2 2,5 Enterococcus spp. 5 6,3 96
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Sự đề kháng kháng sinh Bảng 2 Tình hình đề kháng và nhạy cảm kháng sinh của E.coli (N=51) Nhạy cảm Đề kháng Tên kháng sinh Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ Amikacin 47 92,2 3 5,9 Ampicillin 2 3,9 47 92,2 Ampicillin-Sulbactam 21 41,2 24 47,1 Cefazolin 2 3,9 41 80,4 Cefepime 12 23,5 36 70,6 Ceftazidime 7 13,7 43 84,3 Ceftazidime-Avibactam 41 80,4 9 17,6 Ceftriaxone 7 13,7 40 78,4 Ciprofloxacin 14 27,5 31 60,8 Colistin 50 98 0 0 Ertapenem 35 68,6 13 25,5 Gentamicin 23 45,1 25 49 Imipenem 36 70,6 10 19,6 Meropenem 36 70,6 8 15,7 Piperacillin/Tazobactam 41 80,4 7 13,7 Tetracycline 49 96,1 0 0 Tigecyclin 49 96,1 0 0 Trimethoprim- 26 51 20 39,2 Sulfamethoxazole Tình hình đề kháng chung vi khuẩn gây cả kháng sinh, nhạy với Ceftazidime- NKTN với Ampicillin 83,1%, Cephalosporin avibactam và Imipenem thế hệ 3 68,8%, Imipenem và Meropenem cùng 19,5%, Amikacin 5,3%, Bactrim 39%. IV. BÀN LUẬN Đối với Ecoli, có 92,2% vi khuẩn kháng (e) Đặc điểm nhiễm khuẩn tiết niệu với Ampicillin; hơn 80% vi khuẩn kháng Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhi Cephalosporin thế hệ 3; 5,9% kháng thường đến với triệu chứng toàn thân như: Amikacin sốt (78,1%), ói (18,4%), tiêu chảy (12,1%) Có 8 trường hợp cấy nước tiểu với tác hay các triệu chứng tại đường tiết niệu như: nhân là Klebsiella (10%), 87,5% vi khuẩn tiểu đục (14,3%) tiểu đau (11,5%), tiểu lắt kháng với Ampicillin và Cephalosporin thế nhắt (7,9%), tiểu rặn (3,8%). Triệu chứng sốt hệ 3 và ói phù hợp với đặc điểm lâm sàng của 6 trường hợp tác nhân là Pseudomonas, nghiên cứu về NKTN ở trẻ em của Victor chỉ 16,7% kháng Ciprofloxacin, các kháng Daniel Miron và cộng sự năm 2021 trên 264 sinh khác không có sự đề kháng. 6 trường bệnh nhi, thì sốt chiếm 79,9%, ói 19,7 %, hợp Proteus, tỉ lệ vi khuẩn kháng cao với tất tiêu chảy 24%, tiểu đục 21,6%, tiểu đau 97
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 32,6%, tiểu lắt nhắt 13,6%, tiểu khó khác biệt giữa tác nhân gây bệnh giữa NKTN 23,9%[5]. trên và dưới do NKTN đa số là con đường Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhi ngược dòng. được làm xét nghiệm tổng phân tích nước Tỉ lệ đề kháng chung các tác nhân gây tiểu với kết quả: bạch cầu dương tính NKTN có sự tương đồng với nghiên cứu của (82,3%), nitrit niệu dương tính (21,3%), Trần Thị Kim Ngân thực hiện trước đây tại hồng cầu dương tính (32,7%). So với nghiên bệnh viện Nhi Đồng 2 về tỉ lệ đề kháng cứu NKTN ở trẻ em của Gabrielle J Williams kháng sinh ở các nhóm cephalosporin thế hệ và cộng sự từ 95 nghiên cứu ở 95703 bệnh 3 (67,0%), kháng amikacin (4,4) do thời nhi, thì bạch cầu dương tính chiếm 88%, điểm nghiên cứu gần nhau nên phổ kháng nitrite dương chiếm 49%. Trong nghiên cứu khuẩn ít thay đổi. Ampicillin vẫn là kháng NKTN ở trẻ em của Hilal Unsal và cộng sự sinh có tình hình đề kháng cao nhất (83,1%) vào năm 2019 ở 705 bệnh nhi, bạch cầu tương đồng với nghiên cứu của của tác giả dương với tỉ lệ 67,9%, nitrit dương với tỉ lệ Mahmut Demir được tiến hành trên 842 bệnh 31,3%[4]. Có sự chệnh lệch với kết quả của nhi với chẩn đoán NKTN từ 0 - 18 tuổi nằm chúng tôi nghiên cứu, có lẽ là do phổ vi nội trú ở khoa Nhi, Bệnh viện Đại học khuẩn của nước ta có sự khác biệt. Nitrit Harran, Sanliurfa, Thổ Nhĩ Kỳ từ 5/2015 - dương tính trong nước tiểu ở bệnh nhân 5/2017 là (87,3%)[3]. Ở nghiên cứu của NKTN do vi khuẩn tiết được men nitrate chúng tôi, các kháng sinh có tỉ lệ đề kháng reductase, có thể khác biệt về chủng vi khuẩn cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Demir giữa các nơi nên tạo ra sự chênh lệch này. gặp ở nhóm Carbapenem do kháng sinh (f) Đặc điểm tác nhân và sự đề kháng nhóm Beta-lactam thường được sử dụng tại kháng sinh Việt Nam. Tuy nhiên, nhóm Trimethoprime- Cấy nước tiểu là tiêu chuẩn vàng để chẩn Sulfamethoxazole lại có tỉ lệ kháng thấp hơn đoán NKTN[4]. Ở đây, chúng tôi ghi nhận (39% so với 60,8%) do có nhiều bằng chứng 21,8% tổng số ca NKTN cấy dương. Vi cho thấy Bactrim không được sử dụng phổ khuẩn thường mọc trong môi trường cấy biến trên cộng đồng tại Việt Nam sau một khoảng 24 giờ và kết quả độ nhạy thường có thời gian dài báo cáo về tình hình kháng của trong vòng 48 giờ. các vi khuẩn Gram âm được ruột với Phổ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu Bactrim. Nitrofuratoin hiện nay rất khó kiếm tại bệnh viện Nhi Đồng 2 không có nhiều trên thị trường Việt Nam nên kháng sinh này khác biệt so với nghiên cứu trước đây của tác ít được sử dụng dẫn đến tình trạng vẫn còn giả Trần Thị Kim Ngân; Ecoli chiếm 63,8% nhạy cảm. Kháng sinh Amikacin và trên tổng số 80 trường hợp cấy dương, Piperacillin/Tazabactam là 2 loại kháng sinh Klebsiella spp. chiếm 10%, Pseudomonas đường chích nên cũng không được sử dụng spp chiếm 7,5%, Proteus spp. chiếm 7,5%, rộng rãi trong cộng đồng, cũng không phải là Enterobacter spp. chiếm 1,2%, Acinetobacter kháng sinh đầu tay của điều trị các bệnh lý spp. chiếm 1,2%. Mặc dù NKTN trên hay nhiễm trùng tiết niệu, tiêu hóa, hô hấp ...tại dưới, tác nhân gây bệnh vẫn đa phần là vi bệnh viện, do đó dẫn đến tỉ lệ nhạy cảm cao khuẩn Gram âm, trong đó E. coli là tác nhân hơn. gây bệnh thường gặp nhất. Và không có sự 98
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 E.coli có tỉ lệ đề kháng kháng sinh cao, NKTN tại BV Nhi Đồng 2. hầu như có sự tương đồng với kết quả nghiên Tác nhân nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em cứu trước của tác giả Trần Thị Kim Ngân, thường gặp nhất là E.coli chiếm 63,8% tổng đến 92,2% vi khuẩn kháng với Ampicillin; số ca cấy nước tiểu dương tính, với tỉ lệ đề hơn 80% vi khuẩn kháng Cephalosporin thế kháng cephalosprin thế hệ 3 gần 80% và hệ 3; 5,9% kháng Amikacin. Hiện nay, theo kháng amikacin chỉ 5,3%. Do đó, khuyến cáo y văn và phác đồ điều trị NKTN tại bệnh không sử dụng cephalosporin thế hệ 3 trong viện Nhi Đồng 2, cefalosporin thế hệ 3 lại là điều trị đầu tay NKTN trên, nếu cần phải kết kháng sinh đầu tay trong điều trị NKTN trên. hợp amikacin là kháng sinh tĩnh mạch ngay Tuy nhiên, trong khi tỉ lệ đề kháng của E.coli từ đầu để tăng tác dụng hiệp đồng, tránh tình lại lên đến 89,5%. Do đó, chúng tôi khuyến trạng đề kháng kháng sinh. Bác sĩ điều trị cáo không nên sử dụng Cephalosporin thế hệ cũng nên lưu ý đến tác nhân Klebsiella và thứ 3 trong điều trị đầu tay NKTN trên. Hoặc tình hình đề kháng với nhóm imipenem và nếu sử dụng phải phối hợp với Amikacin để meropenem hiện đang gia tăng. tăng tác dụng hợp đồng để hạn chế tình trạng đề kháng kháng sinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO Klebsiella là vi khuẩn thường gây NKTN 1. Trần Thị Kim Ngân, Hoàng Thị Diễm trong bệnh viện hoặc trên cơ địa bệnh nhân Thúy và Nguyễn Văn Tân Minh (2019), có dị dạng hệ tiết niệu, NKTN phức tạp. Tuy "Đặc điểm vi khuẩn và tình hình đề kháng nhiên, tương tự như E.coli, tỉ lệ đề kháng của kháng sinh trong nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em Klebsiella với kháng sinh nhóm tại bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2017-2018", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. cephalosporin rất cao. Trong khi kháng sinh 23(3). sử dụng theo kinh nghiệm đầu tay trong 2. Alexander KC Leung và các cộng sự. NKTN trên lại vẫn là nhóm cephalosporin. (2019), "Urinary tract infection in children", Do đó, việc xem xét lại phác đồ điều trị để Recent patents on inflammation & allergy lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm là cần drug discovery. 13(1), tr. 2-18. thiết. Điều này quan trọng trong trường hợp 3. Victor Daniel Miron và các cộng sự. (2021), bệnh nhân NKTN nhưng cấy nước tiểu âm "Urinary tract infections in children: clinical and tính. Hơn nữa, tỉ lệ cấy nước tiểu dương tính antimicrobial resistance data from Bucharest trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 21,8%, area, Romania", Germs. 11(4), tr. 583. nên việc quyết định kháng sinh theo kinh 4. Hilal Ünsal, Ayşe Kaman và Gönül Tanır nghiệm và phổ kháng sinh tại từng bệnh (2019), "Relationship between urinalysis viện, từng địa phương là vô cùng quan trọng. findings and responsible pathogens in children with urinary tract infections", Journal of V. KẾT LUẬN Pediatric Urology. 15(6), tr. 606. e1-606. e6. 5. Samuel N Uwaezuoke (2016), "The Nghiên cứu đã cung cấp cái nhìn tổng prevalence of urinary tract infection in quan về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm children with severe acute malnutrition: a sàng và yếu tố nguy cơ của trẻ cũng như narrative review", Pediatric health, medicine cung cấp dữ liệu về đặc điểm tác nhân và and therapeutics. 7, tr. 12 tình hình đề kháng của những tác nhân gây 99