TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ 1 - 2022 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG THỦNG RUỘT Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Hoàng Thị Hồng Nhung1, Phạm Duy Hiền2, Nguyễn Thị Quỳnh Nga1,2 TÓM TẮT 2:1.The main clinical symptoms are abdominal distension, and dirty gastric juice (100%). Abdominal 1 Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm mass, scrotal swelling, and delayed passage of lâm sàng và cận lâm sàng thủng ruột ở trẻ sơ sinh tại meconium were present in 25%, 5%, and 5%. 60% of Bệnh viện Nhi Trung ương. Phương pháp nghiên children were identified as having pneumoperitoneum cứu: Nghiên cứu thực hiện trên 30 trẻ sơ sinh được on X-ray radiographs. 56.7% of children with chẩn đoán xác định thủng ruột trong quá trình phẫu ultrasound showed turbid abdominal fluid. Research thuật hoặc trên kết quả giải phẫu bệnh tại Bệnh viện results show that the main cause of intestinal Nhi trung ương từ tháng 5/2021 đến tháng 3/2022. perforation in neonates is necrotizing enterocolitis Dữ liệu được thu thập từ bệnh nhân bao gồm đặc 40%. The most common position of intestinal điểm chung, đánh giá các triệu chứng lâm sàng, cận perforation occurred in the ileum (36.67%). lâm sàng. Kết quả: Thủng ruột chủ yếu gặp ở nhóm Conclusion: The clinical manifestations of neonatal trẻ đẻ non nhẹ cân 70%, với tỷ lệ nam: nữ 2:1. Triệu intestinal perforation are often nonspecific, mainly chứng lâm sàng phổ biến là bụng chướng, dịch dạ dày gastrointestinal symptoms including abdominal bẩn 100%. Nề thành bụng, sưng vùng bẹn bìu, chậm distension, and dirty gastric juice. Neonates with phân su lần lượt 25%, 5%, 5%. 60% trẻ được xác symptoms suggestive of intestinal perforation should định có khí tự do ổ bụng trên phim chụp Xquang be referred early for abdominal X-ray and không chuẩn bị. 56.7% trẻ siêu âm có hình ảnh dịch ultrasonography. Pneumoperitoneum images on x-ray đục ổ bụng. Nguyên nhân chủ yếu gây thủng ruột là and ultrasound with free turbid peritoneal fluid are viêm ruột hoại tử 40%. Vị trí thủng phổ biến nhất tại important laboratory symptoms in diagnosis, but the hồi tràng 36.67%. Kết luận: Biểu hiện lâm sàng của positive rate is still low. Early diagnosis and treatment thủng ruột sơ sinh thường không đặc hiệu, chủ yếu là minimize complications and mortality. các triệu chứng đường tiêu hóa như chướng bụng, Keywords: Intestinal perforation, neonate. dịch dạ dày bẩn. Trẻ nghi ngờ thủng ruột nên được chỉ Các chữ viết tắt. TRSS: Thủng ruột sơ sinh định sớm chụp Xquang và siêu âm ổ bụng. Hình ảnh khí tự do và dịch đục ổ bụng là triệu chứng cận lâm I. ĐẶT VẤN ĐỀ sàng có giá trị trong chẩn đoán nhưng tỷ lệ dương tính vẫn còn thấp. Chẩn đoán và điều trị sớm giúp Thủng ruột sơ sinh (TRSS) là một cấp cứu giảm thiểu biến chứng và tỷ lệ tử vong. ngoại khoa với tỷ lệ được báo cáo 0.6-1.3%1,2. Từ khóa: Thủng ruột, trẻ sơ sinh. Thủng ruột có thể do nhiều nguyên nhân, trong đó viêm ruột hoại tử được xác định là nguyên SUMMARY nhân hàng đầu gây TRSS3. Mặc dù đã có nhiều CLINICAL AND SUBCLINICAL tiến bộ trong việc chăm sóc điều trị, kỹ thuật gây CHARACTERISTICS OF NEONATAL mê, nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn cao, dao động INTESTINAL PERFORATION AT THE từ 15-70%3,4. Tỷ lệ tử vong này phụ thuộc vào NATIONAL HOSPITAL OF PEDIATRICS một số yếu tố như: cân nặng lúc sinh, số lỗ Objective: The aim of this study was to present thủng, thời điểm chẩn đoán và can thiệp. Chẩn the clinical and subclinical characteristics of neonatal intestinal perforation at the National Hospital of đoán TRSS chủ yếu dựa trên triệu chứng lâm Pediatrics. Method: The study was conducted on 30 sàng tại đường tiêu hóa kết hợp với chẩn đoán infants diagnosed with bowel perforation during hình ảnh có khí tự do ổ bụng trên Xquang và surgery or on pathological results at the National siêu âm có dịch đục ổ bụng. Khác với thủng ruột Children's Hospital from May 2021 to March 2022. ở người lớn, TRSS còn gặp nhiều khó khăn trong Data collected from patients included general chẩn đoán do triệu chứng không đặc hiệu, diễn characteristics and assessment of clinical and laboratory symptoms. Results: Intestinal perforation biến âm thầm đến tình trạng nặng gây nên mainly occurs in the group of premature infants with những thách thức cho người làm lâm sàng. Tại and low birth weight of 70%, with a male: female ratio Việt Nam, hiện tại nghiên cứu về thủng ruột của trẻ sơ sinh còn hạn chế. Xuất phát từ vấn đề 1Trường này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm Đại học Y Hà Nội mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn 2Bệnh viện Nhi Trung ương nguyên của TRSS. Việc xác định đặc điểm lâm Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Quỳnh Nga sàng, cận lâm sàng cho phép chẩn đoán và can Email: ngaquynh2006@gmail.com Ngày nhận bài: 25.7.2022 thiệp sớm nhằm giảm thiểu các biến chứng và tỷ Ngày phản biện khoa học: 19.9.2022 lệ tử vong. Ngày duyệt bài: 26.9.2022 1
vietnam medical journal n01 - october - 2022 II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU điểm khởi phát 492.43 1. Đối tượng nghiên cứu. Đối tượng nghiên triệu chứng (g) cứu bao gồm 30 bệnh nhân dưới 1 tháng tuổi Khoảng thời gian được chẩn đoán thủng ruột điều trị nội trú tại giữa khởi phát 1.02 ± (x̄±SD)ngày Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 5 năm 2021 triệu chứng và 0.23 đến tháng 3 năm 2022. phẫu thuật (ngày) Khoảng thời gian 1 ngày 20(66.67) Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân gồm: Những giữa khởi phát 2 ngày 7(23.33) bệnh nhân được chẩn đoán thủng ruột xảy ra ở vị triệu chứng và trí ruột non, ruột già được xác định trong quá trình phẫu thuật (ngày) 3 ngày 3(10) phẫu thuật hoặc trên kết quả giải phẫu bệnh. Trẻ đẻ non có tỷ lệ mắc TRSS cao hơn nhóm 2. Phương pháp nghiên cứu trẻ đủ tháng. Thời điểm khởi phát triệu chứng Thiết kế nghiên cứu: mô tả một loạt ca bệnh. đến thời điểm can thiệp dao động 1-3 ngày, Phương pháp chọn mẫu thuận tiện: tất cả các trung bình 1.02 ± 0.23 ngày. bệnh nhân được chẩn đoán thủng ruột đáp ứng Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng TRSS tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. Dữ liệu được thu Triệu chứng n(%) thập từ bệnh nhân bao gồm tuổi, giới tính, tuổi Li bì 7(23.3) thai, cân nặng lúc sinh, các đặc điểm lâm sàng, Rối loạn thân nhiệt 0 khoảng thời gian giữa khi khởi phát triệu chứng Toàn Cơn ngừng thở kéo dài 3(10) và can thiệp, triệu chứng cận lâm sàng (Xquang, thân Rối loạn đường huyết 4(13.33) siêu âm ổ bụng, xét nghiệm máu), nguyên nhân Sốc 11(36.67) và vị trí của lỗ thủng, phương pháp điều trị, tỷ lệ Nôn 2(10) tử vong và bệnh lý đi kèm. Bụng chướng 30(100) 3. Xử lý số liệu. Nhập và phân tích số liệu Dịch dạ dày bẩn 30(100) bằng phần mềm thống kê y học SPSS 25.0. Tiêu Nề thành bùng 5(16.67) Các biến định lượng được tính theo giá trị trung hóa Sưng bẹn bìu 1(3.33) bình và độ lệch chuẩn, giá trị trung vị, Max, Min. Không hậu môn 1(3.33) Biến định tính được trình bày theo tỷ lệ %. Chậm phân su 1(3.33) 4. Đạo đức nghiên cứu. Nghiên cứu đã Bảng 2 cho thấy sự phân bố mẫu nghiên cứu được Hội đồng y đức Bệnh viện Nhi Trung ương theo triệu chứng lâm sàng bao gồm: (i) triệu và Trường Đại học Y Hà Nội thông qua và chấp chứng toàn thân như sốc 11 (36.67%), li bì 7 nhận. Đây là nghiên cứu quan sát, không can (23.3%), rối loạn đường huyết 4 (13.33%) trong thiệp vào quá trình điều trị hay làm chậm quá đó 3/30 trẻ có tình trạng tăng đường huyết phải trình điều trị của bệnh nhân. Mọi thông tin của duy trì insulin; (ii) triệu chứng tiêu hóa: tất cả bệnh nhân đều được bảo mật và tôn trọng. các bệnh nhân thủng ruột đều có tình trạng III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU bụng chướng, dịch dạ dày bẩn 30(100%), tiếp Trong thời gian từ tháng 05/2021 đến 03/2022 theo là nề thành bụng 5 (25%), sưng vùng bẹn có 30 trẻ được đưa vào nghiên cứu. Tuổi thai bìu 1 (5%), chậm phân su 1 (5%). trung bình là 32.34 ± 2.73 tuần, cân nặng lúc sinh Bảng 3. Đặc điểm cận lâm sàng TRSS trung bình là 1931,18 ± 492,43 gram, tỷ lệ Thông số n(%) nam/nữ là 2:1. Các đặc điểm chung của nhóm Tiểu cầu ³ 100 G/l 21(70) nghiên cứu được mô tả chi tiết ở bảng 1. (G/l)
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ 1 - 2022 Giãn quai ruột 2(6.67) Hỗng tràng 1 (3.33%) Bình thường 9(30) Hồi tràng 11 (36.67%) Dương tính 17(56.67) Meckel 2 (6.67%) Nuôi cấy Manh tràng 0 Âm tính 13(43.33) Từ bảng 3 ta thấy rằng: Xét nghiệm máu có Ruột thừa 1 (3.33%) tình trạng giảm tiểu cầu 30%, tăng hoặc giảm Đại tràng 1 (6.67%) bạch cầu 50%, CRP thường tăng 83.33%. Triệu Trực tràng 1 (3.33%) chứng khí tự do ổ bụng trên phim chụp Xquang Nhiều 13 (43.33%) được xác định ở 18 trẻ (60%) và siêu âm phát Tổng 30 (100%) hiện dịch đục ổ bụng ở 17 trẻ (56.7%). Ngoài ra IV. BÀN LUẬN còn một số các triệu chứng gợi ý nguyên nhân TRSS là một tình trạng cấp cứu ngoại khoa và như: giãn quai ruột, mức nước mức hơi, khí có thể đe dọa tính mạng nếu bị trì hoãn điều trị. trong tĩnh mạch cửa lần lượt chiếm 2(6.67%), Như đã được nói đến, chẩn đoán kịp thời và tiếp 1(3.33%) và 2(6.67%). Tất cả các bệnh nhân cận với phương pháp điều trị thích hợp vẫn là đều được cấy máu, nội khí quản và cấy dịch ổ thách thức lớn đối với người làm lâm sàng đặc bụng. Kết quả dương tính được xác định ở 17 biệt là một nước đang phát triển như nước ta. bệnh nhân trong đó 12 bệnh nhân (40%) dương Đối tượng gặp chủ yếu là trẻ sơ sinh nam tính với Klebsiella pneumonia, 3 bệnh nhân (66.67%). Tuổi trung bình 6,45 ngày tuổi với cân (10%) dương tính Candida albicans, 1 bệnh nhân nặng trung bình 1931,18g. TRSS xuất hiện nhiều dương tính Stenotrophomonas maltophilia, 1 nhất ở đối tượng trẻ đẻ non (70%) với tuổi thai bệnh nhân dương tính với Enterobacter cloace. trung bình 32.2 tuần. Đa số các triệu chứng Bảng 4. Phân loại thủng ruột theo được phát hiện và can thiệp trong ngày đầu của nguyên nhân bệnh, trung bình được chẩn đoán và can thiệp Tổng sau 1.02 ngày. Tương tự nghiên cứu B. Alhajjar Nguyên nhân n(%) và cộng sự5 được thực hiện trên trẻ sơ sinh Viêm ruột hoại tử 12 (40%) thủng ruột tại thành phố Mosul cho thấy tỷ lệ trẻ Viêm thủng túi thừa Meckel’s 1 (3.33%) nam chiếm ưu thế (76%), tuổi xuất hiện triệu Xoắn ruột 1 (3.33%) chứng thay đổi trong khoảng từ 12 giờ đến 27 Teo ruột 3 (10%) ngày, tuổi trung bình là 3,5 ngày tuổi với cân Giãn đại tràng bẩm sinh 4 (13.33%) nặng trung bình là 2.93 kg và tuổi thai trung Không hậu môn 1 (3.33%) bình là 34 tuần. Đa số có các triệu chứng được Thủng do hoại tử miệng nối 1 (3.33%) phát hiện trước 30 giờ từ khi khởi phát. Kết quả Thủng ruột nguyên phát 9 (30%) này cũng tương tự như trong một nghiên cứu Tổng cộng 30 (100%) khác3 nhưng với tỷ lệ trẻ nữ cao hơn (44.1%). Bảng 4 chỉ ra nguyên nhân chủ yếu của TRSS Triệu chứng thường xuyên nhất được ghi là viêm ruột hoại tử 40 %, tiếp theo đó là thủng nhận ở những trẻ sơ sinh trong nghiên cứu là ruột nguyên phát 30%, giãn đại tràng bẩm sinh tình trạng bụng chướng 100% và dịch dạ dày 13.33%, teo ruột 10%, cuối cùng là xoắn ruột, bẩn 100%. Ngoài ra, triệu chứng nề thành bụng, thủng túi thừa Meckel, không hậu môn, hoại tử tràn dịch tinh hoàn cũng được xác định như miệng nối đều chiếm 3.33%. trong các nghiên cứu khác3,5,6. Triệu chứng khí Qua phân loại thủng ruột theo số lượng và vị tự do ổ bụng trên phim chụp Xquang được xác trí lỗ thủng ở bảng 5 cho thấy: 15 bệnh nhân định 60% và siêu âm phát hiện dịch đục ổ bụng được xác định một vị trí thủng trong quá trình 56.7%. Hai triệu chứng này có giá trị quan trọng phẫu thuật, trong đó vị trí thủng phổ biến nhất trong gợi ý chẩn đoán thủng ruột ở trẻ sơ sinh. tại hồi tràng chiếm 30%, tiếp theo là Meckel Trong nghiên cứu của N. Williams và cộng sự7, chiếm 6.67%, còn lại hỗng tràng, ruột thừa, đại mặc dù liềm hơi dưới hoành trên phim chụp X tràng, trực tràng chiếm 3.33%. Trong đó, trường quang giúp chẩn đoán thủng đường tiêu hóa, hợp thủng trực tràng liên quan đến tắc ruột nhưng dấu hiệu này chỉ dương tính trong 60- không hậu môn. 80% trường hợp. Bảng 5. Phân loại thủng ruột theo số lượng Vị trí thủng và số lỗ thủng rất thay đổi từ ruột và vị trí lỗ thủng non đến đại trực tràng, vị trí thường xuyên được Tổng phát hiện nhất trong nghiên cứu là ruột non, các Số lỗ thủng n (%) lỗ thủng đại tràng thường liên quan đến bệnh Một Tá tràng 0 cảnh viêm ruột hoại tử với tổn thương nhiều lỗ 3
vietnam medical journal n01 - october - 2022 kéo dài từ ruột non tới đại tràng và một trường trẻ sơ sinh như giãn đại tràng bẩm sinh, xoắn hợp thủng túi cùng trực tràng trong bệnh cảnh ruột, teo ruột, không hậu môn,. Vị trí thủng phổ không hậu môn. Tương tự các nghiên cứu khác biến nhất là ruột non, đặc biệt là hồi tràng còn cho thấy vị trí thủng ruột hay gặp ở sơ sinh là các vị trí thủng đại tràng chủ yếu nằm trong đoạn xa ruột non - hồi tràng2,3,5. Ngược lại, bệnh cảnh viêm ruột hoại tử với tổn thương đa vị nghiên cứu của S. Prgomet và cộng sự8 lại cho trí. Đa phần trẻ được chẩn đoán và can thiệp cấp thấy vị trí thường gặp là đại tràng (45.7%) trong cứu ngay trong ngày đầu tiên kể từ khi khởi phát khi ruột non chỉ ghi nhận khoảng 37.1% các triệu chứng, tuy nhiên tỷ lệ tử vong vẫn còn cao trường hợp nghiên cứu. (30%). Chẩn đoán và can thiệp điều trị sớm giúp Nghiên cứu cho thấy nguyên nhân thủng ruột giảm thiểu biến chứng và tỷ lệ tử vong. khác nhau thường gây nên các lỗ thủng ở vị trí khác nhau. Cũng như các nghiên cứu trước đây TÀI LIỆU THAM KHẢO 3,5,7 1. Koivusalo A, Pakarinen M, Rintala R. Morbidity , nguyên nhân chủ yếu gây nên thủng ruột ở trẻ after surgical treatment of isolated intestinal sơ sinh là viêm ruột hoại tử chiếm 40%, tiếp theo perforation and necrotizing enterocolitis is similar là thủng ruột nguyên phát chiếm 30%, cuối cùng là in preterm infants weighing less than 1500 g. J các nguyên nhân tắc ruột như xoắn ruột, teo ruột, Pediatr Surg. 2010;45(2):319-323. 2. Lee DK, Shim SY, Cho SJ, Park EA, Lee SW. giãn đại tràng bẩm sinh, không hậu môn. Mặc dù Comparison of gastric and other bowel perforations được can thiệp trung bình trong 1.02 ngày kể từ in preterm infants: a review of 20 years’ khi khởi phát triệu chứng, tỷ lệ tử vong vẫn còn experience in a single institution. Korean J Pediatr. cao chiếm tới 30%, tương tự các nghiên cứu 2015;58(8):288-293. trước đó3,4. 3. Abo-Halawa NAE, Negm MA, Fathy M. The pattern of neonatal gastro-intestinal perforation in V. KẾT LUẬN upper Egypt. Ann Pediatr Surg. 2020;16(1):17. 4. Almoamin HHA. Review of 31 cases of neonatal Qua nghiên cứu 30 bệnh nhân cho thấy TRSS gastrointestinal perforations. J Fac Med Baghdad. chủ yếu gặp ở đối tượng trẻ đẻ non nhẹ cân Published online 2016:5. (70%) với tỷ lệ nam/nữ là 2/1. Trẻ sơ sinh thủng 5. Alhajjar BK, Alhadidi IS, Al-Sharabi AM. ruột vào viện với đa dạng tình trạng từ nhẹ đến Neonatal gastro-intestinal tract perforation in Mosul city. Ann Coll Med Mosul. 2022;44(1):61-69. nặng, tuy nhiên triệu chứng cơ năng gặp ở hầu 6. Hyginus EO, Jideoffor U, Victor M, N OA. hết các bệnh nhân là tình trạng chướng bụng Gastrointestinal Perforation in Neonates: Aetiology (100%) và dịch dạ dày bẩn (100%). Các triệu and Risk Factors. J Neonatal Surg. 2013;2(3):30. chứng cận lâm sàng khí tự do trong ổ bụng 7. Williams N, Everson NW. Radiological (60%), dịch đục trong ổ bụng (56.7%) là những confirmation of intraperitoneal free gas. Ann R Coll Surg Engl. 1997;79(1):8-12. xét ngiệm cận lâm sàng có giá trị trong chẩn 8. Prgomet S, Lukšić B, Pogorelić Z, et al. đoán thủng ruột. TRSS do nhiều nguyên nhân, Perinatal risk factors in newborns with trong đó viêm ruột hoại tử là nguyên nhân hàng gastrointestinal perforation. World J Gastrointest đầu (40%), tiếp theo là thủng ruột nguyên phát Surg. 2017;9(2):46. và cuối cùng là các nguyên nhân gây tắc ruột ở KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT GIẢI ÉP XUNG ĐỘT MẠCH MÁU THẦN KINH VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO Dương Đại Hà1, Giang Lộc Anh2, Phạm Hoàng Anh3, Chu Thành Hưng3 TÓM TẮT Mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị vi phẫu thuật xung đột mạch máu thần kinh VII, V vùng 2 góc cầu tiểu não. Đối tượng và phương pháp 1Trung tâm phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Hữu Nghị nghiên cứu: 106 bệnh nhân được chẩn đoán và phẫu Việt Đức thuật tại trung tâm phẫu thuật thần kinh bệnh viện 2Bệnh viện Bãi Cháy Việt Đức trong 3 năm (từ tháng 1 năm 2019 đến 3Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức tháng 12 năm 2021). Nghiên cứu mô tả, hồi cứu kết Chịu trách nhiệm chính: Dương Đại Hà hợp tiến cứu. Kết quả: Tỷ lệ điều trị phẫu thuật xung Email: Duongdaiha@gmail.com đột mạch máu và phức hợp thần kinh V, VII ở nữ gấp Ngày nhận bài: 26.7.2022 trên 2 lần nam giới. Xung đột mạch máu thần kinh chủ Ngày phản biện khoa học: 20.9.2022 yếu ở vùng gần thân não. Tỷ lệ điều trị hiệu quả Ngày duyệt bài: 26.9.2022 89,62%, biến chứng hay gặp nhất là mất cảm giác 4