Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 6 (2021) 72-78 Case Report Conservative Treatment of Giant Omphalocle: 2 Cases Report Nguyen Van Linh, Ngo Thi Mung Vietnam National Children’s Hospital, 18/879 La Thanh, Dong Da, Hanoi, Vietnam Received 15 November 2021 Revised 20 November 2021; 19 December 2021 Abstract Giant omphalocle presents a therapeutic challenge for pediatric surgery due to liver herniation. Although there are many treatment methods, the success rate is not high and the hospital stay is long. Our study used compression bandages and providine to shrink the hernia and regenerate skin to delay surgery to limit difficulties in postoperative recovery. Two patients in the study were conducted with the above method and gave positive results when: the patient did not need to be resuscitated, the hospital stay was short, and the abdominal cavity developed enough to accommodate the liver. Therefore, our method is safe and effective in treating giant abdominal wall hernia. Keywords: giant omphalocle, conservative treatment * Corresponding author. E-mail address: nhpsurlinh@gmail.com https://doi.org/10.47973/jprp.v5i6.384 72
N.V. Linh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 6 (2021) 72-78 73 Điều trị bảo tồn đối với thoát vị thành bụng khổng lồ có màng bọc: nhân 2 trường hợp Nguyễn Văn Linh, Ngô Thị Mừng Bệnh viện Nhi Trung ương, 18/879 La Thành, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam Nhận ngày 15 tháng 11 năm 2021 Chỉnh sửa ngày 20 tháng 11 năm 2021; Chấp nhận đăng ngày 19 tháng 12 năm 2021 Tóm tắt Thoát vị thành bụng khổng lồ là một thách thức trong điều trị đối với phẫu thuật nhi khoa do gan thoát ra ngoài. Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị nhưng tỷ lệ thành công không cao và thời gian nằm viện kéo dài. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng băng ép và providin để làm nhỏ khối thoát vị và tái tạo da giúp trì hoãn cuộc mổ nhằm hạn chế những khó khăn trong quá trình hồi sức sau phẫu thuật. Hai bệnh nhân trong nghiên cứu đã được tiến hành phương pháp trên và cho kết quả khả quan khi: bệnh nhân không cần phải hồi sức, thời gian nằm viện ngắn, khoang bụng phát triển đủ chứa gan. Vì vậy, phương pháp của chúng tôi an toàn và hiệu quả trong điều trị thoát vị thành bụng khổng lồ. Từ khóa: Thoát vị thành bụng khổng lồ, điều trị bảo tồn I. Đặt vấn đề sẽ xảy ra hiện tượng sa dạ con. Chụp quét Thoát vị thành bụng (omphalocele) là một khoảng 18–20 tuần tuổi thai [3]. Tỷ lệ được khuyết tật ở thành bụng đường giữa với sự báo cáo trong giai đoạn đầu thai kỳ cao hơn thoát vị của các phủ tạng trong ổ bụng thành nhiều so với lúc sinh do cả thai chết tự nhiên một túi có màng bao gồm một lớp phúc mạc trong tử cung và chấm dứt thai kỳ [4,5]. bên trong và một lớp màng ối bên ngoài. Tỷ Nếu quá trình đóng sớm không thành công lệ mắc bệnh ước tính là một trong 6.000 trẻ hoặc không khả thi thì có hai lựa chọn thay sinh sống [1]. Mặc dù không có sự nhất trí thế chính là sửa chữa theo giai đoạn và điều chung về định nghĩa, một số tác giả coi dị tật trị bảo tồn với việc đóng chậm. Tuy nhiên, là một thoát vị khổng lồ khi khuyết tật thành tồn tại một số kỹ thuật khả thi trong mỗi bụng vượt quá 5 - 6 cm đường kính và túi nhóm, không có phương pháp nào được ưu chứa toàn bộ hoặc hầu hết gan [2]. Trong ba tiên hàng đầu. Điều này đã được nhấn mạnh tháng đầu của thai kỳ, có một sự thoát vị sinh trong nghiên cứu của Van Eijck và cộng sự lý của ruột vào dây rốn. Nếu ruột bị thoát vị [10]. Các nghiên cứu giai đoạn 1967 - 2009 không quay trở lại khoang bụng trong khoảng về các kỹ thuật mổ cho thoát vị khổng lồ đã thời gian từ 6 tuần đến 10 tuần tuổi thai, thì bị đặt câu hỏi liệu các kỹ thuật đã xuất bản của họ có còn được sử dụng ở trung tâm của * Tác giả liên hệ họ hay không. Gần một nửa số tác giả đã thay E-mail address: nhpsurlinh@gmail.com đổi hoặc ngừng sử dụng kỹ thuật này sau khi https://doi.org/10.47973/jprp.v5i6.384 xuất bản, nhưng sự thay đổi này không phải là
74 N.V. Linh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 6 (2021) 72-78 một kỹ thuật cụ thể đã được chứng minh là tốt thường được thực hiện. Trong bài viết này, hơn. Điều này chỉ ra rằng không có phương chúng tôi trình bày về phương pháp điều trị pháp điều trị thoát vị khổng lồ ưa thích chung bằng băng ép và bảo vệ túi thoát vị nhằm đẩy nào và rằng phương pháp tiếp cận cá nhân lùi thời gian phẫu thuật. II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Phương pháp băng ép: sau khi bôi phủ silverin toàn bộ bề mặt màng ối, đắp gạc che phủ dùng băng chun băng ép đẩy khối thoát vị vào vừa phải để tránh hội chứng khoang. Trường hợp 1: Bệnh nhân nữ được chẩn đoán thoát vị thành bụng từ trước sinh, sau đẻ cân nặng 2,8 kg. Bệnh nhân được tiến hành mổ đẻ và bảo vệ màng ối ngay sau đẻ. Khối thoát vị kích thước 7 x 8cm, nội dung bên trong gồm gan và các quai ruột. Bệnh nhân được tiến hành bôi Silverin và băng ép khối thoát vị 4 ngày thay 1 lần. Bệnh nhân vẫn tự thở ăn uống bình thường và ra viện sau 1 tuần theo dõi. Sau thời gian theo dõi và điều trị khoảng 2 tháng khối thoát vị đã vào hoàn toàn trong ổ bụng và chờ tiến hành đóng bụng để phục hồi cân cơ thành bụng. Trường hợp thứ 2: Bệnh nhân nam được chẩn đoán thoát vị thành bụng từ trước sinh, sau đẻ cân nặng 2,8 kg. Bệnh nhân được tiến hành mổ đẻ và bảo vệ màng ối ngay sau đẻ. Khối thoát vị kích thước 8 x 9cm, nội dung bên trong gồm gan và các quai ruột. Bệnh nhân được tiến hành bôi Silverin và băng ép khối thoát vị 4 ngày thay 1 lần. Bệnh nhân vẫn tự thở ăn
N.V. Linh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 6 (2021) 72-78 75 uống bình thường và ra viện sau 1 tuần theo dõi. Sau thời gian theo dõi và điều trị khoảng 1,5 tháng khối thoát vị đã vào hoàn toàn trong ổ bụng và chờ tiến hành đóng bụng để phục hồi cân cơ thành bụng, bệnh nhân có thoát vị bẹn 2 bên. III. Bàn luận phương pháp điều trị tối ưu vẫn chưa được Việc điều trị phẫu thuật bệnh lý này và thiết lập cho những trẻ này [4,12]. chăm sóc chu phẫu cho những bệnh nhân này Trong một cuộc khảo sát được thực hiện là một thách thức lớn đối với những người vào năm 2011, một đánh giá của Eijck và chăm sóc liên quan. Thoát vị khổng lồ có liên cộng sự cho thấy tỷ lệ thoát vị trung bình sau quan đến giảm sản phổi, tăng áp động mạch phẫu thuật là cao nhất trong đóng nguyên phát phổi, các dị tật lớn khác như dị tật tim bẩm (58%) và thấp nhất ở đóng muộn không phẫu sinh và dị tật nhiễm sắc thể. Giai đoạn hậu thuật (9%) [13]. Tuy nhiên, một chiến lược phẫu thường phức tạp do tăng áp lực ổ bụng. thay thế là cần thiết trong các trường hợp có Tỷ lệ giảm sản phổi trong bệnh này nằm trong khuyết tật mô lớn và mất cân bằng nội tạng khoảng từ 54% đến 70%, với tỷ lệ tử vong lên lớn trong ổ bụng, và trong những trường hợp tới 30% - 46% [6,7]. như vậy, thậm chí không nên cố gắng đóng Thời gian sửa chữa phẫu thuật ở bệnh lại chính. nhân thoát vị khổng lồ vẫn còn gây tranh Thời gian khép lại khuyết tật phụ thuộc cãi và có một số nghiên cứu được công bố vào sự phát triển của khoang bụng của trẻ hạn chế để hướng dẫn bác sĩ phẫu thuật nhi sơ sinh. Tuy nhiên, thời gian tái biểu mô hóa khoa trong việc ra quyết định. Các phương trên túi omphalocele có thể từ 2-3 tháng. pháp đóng muộn đã được phát triển để giảm Nếu khuyết tật đã giảm đủ, như trong các bớt các biến chứng của phẫu thuật sửa chữa trường hợp omphalocele nhỏ, có thể thực sớm [10]. Điều trị thể bệnh này phần lớn hiện đóng chậm. Bất cứ khi nào có thể, phẫu phụ thuộc vào kích thước của khiếm khuyết, thuật đóng kín ngay là phương pháp được mức độ nghiêm trọng của tình trạng suy lựa chọn trong điều trị những bệnh nhân này. giảm chức năng phổi và các dị tật kèm theo Đã có những nỗ lực dự đoán tính khả thi của [11]. Bất chấp những tiến bộ trong lĩnh vực việc đóng sơ cấp dựa trên tỷ lệ giữa đường sơ sinh, gây mê và phẫu thuật, tỷ lệ tử vong kính khối thoát vị so với các phép đo sinh ở trẻ sơ sinh mắc bệnh này lên đến 25% và trắc học trong các exomphalos được chẩn
76 N.V. Linh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 6 (2021) 72-78 đoán trước. Việc đóng sớm như vậy có tính lại pseudomonas [16]. Ngoài ra, dạng bột khả thi hay không còn là vấn đề gây tranh cãi cho phép phát triển vảy trên túi và tạo điều [8]. Trong một phân tích hồi cứu, Fawley và kiện hình thành hàng rào tự nhiên chống lại cộng sự đã tính toán tỷ lệ omphalocele được nhiễm trùng. Quá trình tái biểu mô hóa cũng xác định là đường kính omphalocele / chu vi được đẩy nhanh nhờ băng thường xuyên bụng ở 30 trẻ sơ sinh có omphalocele và quét được thay đổi. Trong nghiên cứu của chúng siêu âm trước khi sinh. 60% (12/20) bệnh tôi việc sử dụng silverine thì cả 2 bệnh nhân nhân có tỷ lệ 0,26. Thời gian thở máy kéo bảo tồn được bao thoát vị. Điều này cho thấy dài đáng kể ở nhóm tỷ lệ cao [9]. Việc đóng tính khả thi của việc sử dụng silverine trong bụng sớm mà không tương xứng về thể tích điều trị bệnh lý này. các cơ quan thoát vị và kích thước khoang Điều quan trọng nữa là đảm bảo vị trí bụng có thể dẫn đến hội chứng khoang bụng để tạo điều kiện thuận lợi cho việc đặt túi (ACS) do tăng áp lực trong ổ bụng suy hô omphalocele về phía đường giữa bụng và hấp, suy thận cấp, hạ huyết áp và thiếu máu đẩy các chất trong túi về vị trí giải phẫu cục bộ đường ruột. bình thường của chúng mà không làm tăng Các liệu pháp tại chỗ được sử dụng trong áp lực trong ổ bụng. Năm 2011, Sander và quá trình theo dõi bảo tồn trong chăm sóc khối cộng sự áp dụng băng thun sau khi điều trị thoát vị điều trị chậm đóng đã được cải thiện tại chỗ cho bệnh nhân omphalocele và cho đáng kể trong những năm gần đây. Povidone- rằng băng bó là một lựa chọn đáng tin cậy iodine được khuyên dùng như một chất thay để tái biểu mô [17]. Trong nghiên của chúng thế kháng khuẩn hiệu quả cho kem tẩm bạc. tôi, việc chăm sóc túi thoát vị của bệnh nhân Tuy nhiên, Betadine và Silverdin được biết thoát vị thành bụng được thực hiện trong đến như những loại thuốc bôi ngoài da phổ điều kiện vô trùng và quy củ. Sau khi băng biến nhất hiện nay [14,15]. ép, việc bà mẹ cho con bú trong thời gian Bệnh nhân omphalocele có nguy cơ cao đầu và theo dõi trẻ phối hợp với y tá giúp bị vỡ túi, phát triển nhiễm trùng và nhiễm đánh giá các biến chứng có thể xảy ra trong trùng huyết. Do đó, việc sát trùng tại chỗ điều kiện bệnh viện dễ dàng hơn. Nghiên và chăm sóc vết thương thường xuyên là vô cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân cùng quan trọng trong những trường hợp không nhất thiết phải nằm viện mà có thể không thể thực hiện phẫu thuật khép miệng. cho khám và điều trị ngoại trú mà không Trong nghiên cứu đó, người ta nhấn mạnh có biến chứng hoại tử hay rách bao thoát rằng bột kết hợp kháng sinh là một lựa chọn vị. Phương pháp băng thun vùng bụng được điều trị hiệu quả về chi phí, tạo điều kiện sử dụng vì tính dễ áp dụng, hiệu quả và độ thuận lợi cho sự hình thành và tái biểu mô tin cậy của nó do đạt được các ưu điểm sau: tế bào. Neomycin và Bacitracin, có trong bệnh nhân không phải thở máy, không phải bột phun kháng sinh kết hợp với ứng dụng chăm sóc đặc biệt, thời gian nằm viện ngắn, betadine, tạo ra hàng rào chống lại vi sinh thời gian khối thoát vị (gan) vào được ổ vật có hoạt tính gram dương, và do hàm bụng mà không gây biến chứng gì về xoắn lượng polymyxin, chúng có hoạt tính chống hẹp các mạch máu lớn.
N.V. Linh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 6 (2021) 72-78 77 IV. Kết luận wall in more than half a million Trong điều trị thoát vị thành bụng khổng consecutive live births. Am J Hum Genet lồ, việc đẩy lùi thời gian phẫu thuật được coi 1981;33(3):470-478. là ưu điểm vì tránh được thời gian bệnh nhân [5] Blazer S, Zimmer EZ, Gover A et thở máy do áp lực ổ bụng quá cao dẫn đến al. Fetal omphalocele detected early in các nguy cơ nhiễm trùng và các rối loạn khác. pregnancy: associated anomalies and Theo kết quả của nghiên cứu này, sự kết hợp outcomes. Radiology 2004;232(1):191- giữa thời gian chờ đợi bảo tồn và đóng cửa 195. https://doi.org/10.1148/ phẫu thuật có thể được coi là một lựa chọn radiol.2321030795 thích hợp để ngăn ngừa các biến chứng có thể [6 Charlesworth P, Ervine E, McCullagh xảy ra trong thời gian theo dõi dài. Kết luận, M. Exomphalos major: the Northern có thể giảm thời gian nằm viện khi đóng cửa Ireland experience. Pediatr Surg ban đầu trong thời gian đầu bằng cách cung Int 2009;25(1):77-81. https://doi. cấp quá trình biểu mô hóa nhanh hơn với sự org/10.1007/s00383-008-2292-8. kết hợp của silverine cùng với việc áp dụng [7] Ein SH, Langer JC. Delayed băng thun ở trẻ sơ sinh. management of giant omphalocele using silver sulfadiazine cream: an Tài liệu tham khảo 18-year experience. J Pediatr Surg 2012;47(3):494-500. https://doi. [1] Danzer E, Gerdes M, D’Agostino JA org/10.1016/j.jpedsurg.2011.08.014 et al. Prospective, interdisciplinary follow-up of children with prenatally [8] Campos BA, Tatsuo ES, Miranda diagnosed giant omphalocele: short-term ME. Omphalocele: how big does it neurodevelopmental outcome. J Pediatr have to be a giant one? J Pediatr Surg Surg 2010;45(4):718-723. https://doi. 2009;44(7):1474-1475. Author reply org/10.1016/j.jpedsurg.2009.09.004 1475. [2] Pacilli M, Spitz L, Kiely EM et al. [9] Fawley JA, Peterson EL, Christensen Staged repair of giant omphalocele MA et al. Can omphalocele ratio in the neonatal period. J Pediatr Surg predict postnatal outcomes? J Pediatr 2005;40(5):785-788. https://doi. Surg 2016;51(1):62-66. https://doi. org/10.1016/j.jpedsurg.2005.01.042. org/10.1016/j.jpedsurg.2015.10.010. [3] Barisic I, Clementi M, Häusler M [10] Van Eijck FC, Aronson DA, et al. Evaluation of prenatal ultrasound Hoogeveen YL et al. Past and current diagnosis of fetal abdominal wall defects surgical treatment of giant omphalocele: by 19 European registries. Ultrasound outcome of a questionnaire sent to Obstet Gynecol 2001;18(4):309- authors. J Pediatr Surg 2011;46(3):482- 316. https://doi.org/ 10.1046/j.0960- 488. https://doi.org/10.1016/j. 7692.2001.00534.x. jpedsurg.2010.08.050. [4] Baird PA, MacDonald EC. An [11] Baerg JE, Thorpe DL, Sharp NE et epidemiologic study of congenital al. Pulmonary hypertension predicts malformations of the anterior abdominal mortality in infants with omphalocele. J
78 N.V. Linh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 6 (2021) 72-78 Neonatal Perinatal Med 2015;8(4):333- [15] Kouame BD, Koudou THO, Yaokreh 338. https://doi.org/10.3233/NPM- JB et al. Outcomes of conservative 15915011 treatment of giant omphaloceles [12] Drack F, Mack A, Kistler W et al. A with dissodic 2% aqueous eosin: giant omphalocele in a preterm infant: 15 years’ experience. Afr J Paediatr the conservative approach. BMJ Case Surg 2014;11(2):170-173. https://doi. Rep 2014;2014:bcr2014204151. https:// org/10.4103/0189-6725.132825 doi.org/10.1136/bcr-2014-204151 [16] Mitul AR, Ferdous K. Initial [13] Feltman D, Stokes T, Kett J et al. conservative management of exomphalos Is treatment futile for an extremely major with gentian violet. J Neonatal premature infant with giant omphalocele? Surg 2012;1(4):51. Pediatrics 2014;133(1):123-128. https:// [17] Suominen PK, Pakarinen MP, doi.org/10.1542/peds.2013-1001 Rautiainen P et al. Comparison of [14] Kumar HR, Jester AL, Ladd direct and intravesical measurement of AP. Impact of omphalocele size on intraabdominal pressure in children. associated conditions. J Pediatr Surg J Pediatr Surg 2006;41(8):1381- 2008;43(12):2216-2219. https://doi. 1385. https://doi.org/10.1016/j. org/10.1016/j.jpedsurg.2008.08.050 jpedsurg.2006.04.030.