VNU Journal of Science: Medical and Pharmaceutical Sciences, Vol. 38, No. 3 (2022) 50-56 Original Article Result of the 2016 Oxford Classification Apply in Children with Nephritis Caused by Henoch Schonlein Purpura Pho Hong Diep1, Trinh Tuan Dung2, Hoang Ngoc Thach1, Pham Van Dem3,*, Nguyen Thu Huong1,3 National Children’s Hospital, 18/879 La Thanh, Dong Da, Hanoi, Vietnam 1 2 Tam Anh General Hospital, Hanoi, Vietnam, 108 Hoang Nhu Tiep, Long Bien, Hanoi, Vietnam 3 VNU School of Medicine and Pharmacy, 144 Xuan Thuy, Cau Giay, Hanoi, Vietnam Received 05 November 2021 Revised 14 November 2021; Accepted 14 November 2021 Abstract: Henoch Schonlein purpura (Henoch Schonlein purpura-HSP) is a systemic inflammatory vasculitis with IgA deposition causing damage to multiple organ systems in which kidney damage can progress to end-stage renal disease. A retrospective study in 70 children with HSP nephritis ≤ 15 years old who had kidney biopsy at the National Children's Hospital for 5 years (2016-2020) and classified according to the updated 2016 Oxford classification criteria. The result showed that the rates of mesangial hypercellularity (M1), endocapillary proliferation (E1), segmental glomerulosclerosis/adhesion (S1), tubular atrophy/interstitial fibrosis (T1, T2) and crescent (C1, C2) were 34 (48.6%), 32 (45.7%), 43 (61.4%), 3 (4.3% and 0%) and 47 (51.4% and 15.7%). The Oxford classification applied to the histopathological diagnosis of HSP nephritis helps to comprehensively assess the glomerular injury scores (M, E, S, C) and tubules, interstitial tissue (T), thereby treatment orientation and disease prognosis. Keywords: Henoch-Schonlein purpura, HSP nephritis in children, Oxford classification criteria.* ________ * Corresponding author. E-mail address: phamdemhd@gmail.com https://doi.org/10.25073/2588-1132/vnumps.4379 50
P. H. Diep et al. / VNU Journal of Science: Medical and Pharmaceutical Sciences, Vol. 38, No. 3 (2022) 50-56 51 Kết quả áp dụng phân loại oxford 2016 trong chẩn đoán viêm thận do bệnh ban xuất huyết henoch schonlein ở trẻ em Phó Hồng Điệp1, Trịnh Tuấn Dũng2, Hoàng Ngọc Thạch1, Phạm Văn Đếm3,*, Nguyễn Thu Hương1,3 Bệnh viện Nhi Trung ương, 18/879, La Thành, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam 1 2 Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh, Hà Nội, 108 Hoàng Như Tiếp, Long Biên, Hà Nội, Việt Nam 3 Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, 144 Xuân Thuỷ, Cầu Giấy, Hà Nội, Việt Nam Nhận ngày 05 tháng 11 năm 2021 Chỉnh sửa ngày 14 tháng 11 năm 2021; Chấp nhận đăng ngày 14 tháng 11 năm 2021 Tóm tắt: Mục đích của nghiên cứu này là nhằm đánh giá đặc điểm mô bệnh học theo phân loại Oxford 2016 trên các mẫu sinh thiết thận trong viêm thận ban xuất huyết Henoch Schonlein ở trẻ em. Nghiên cứu hồi cứu ở 70 trẻ viêm thận HSP ≤ 15 tuổi được sinh thiết thận tại Bệnh viên Nhi Trung ương trong 5 năm (2016-2020) và áp dụng phân loại theo tiêu chuẩn phân loại Oxford cập nhật 2016. Kết quả: 49 trẻ trai, 21 trẻ gái, tỷ lệ nam: nữ là 2,3: 1. Tuổi trung bình sinh thiết thận là 9.58 ± 3.05 tuổi, nhóm tuổi 6-10 tuổi gặp nhiều nhất (55,7%). Theo phân loại Oxford cập nhật, tỷ lệ các loại tổn thương tăng sinh gian mạch (M1), tăng sinh nội mạch (E1), xơ/dính cầu thận cục bộ (S1), teo ống thận/xơ mô kẽ (T1, T2) và liềm (C1, C2) lần lượt là 34 (48,6%), 32 (45,7%), 43 (61,4%), 3 (4,3% và 0%) và 47 (51,4% và 15,7%). Phân loại Oxford áp dụng cho chẩn đoán mô bệnh học viêm thận HSP giúp đánh giá toàn diện các chỉ số tổn thương cầu thận (M, E, S, C) và ống thận, mô kẽ (T), từ đó định hướng điều trị và tiên lượng bệnh. Từ khóa: Henoch Schonlein, viêm thận HSP ở trẻ em, phân loại Oxford 2016. 1. Mở đầu* 23% trẻ em và 10-27% người lớn mắc viêm thận HSP sẽ tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối Ban xuất huyết Henoch-Schonlein (Henoch- [5, 7]. Do đó, việc đánh giá các triệu chứng mô Schonlein Purpura - HSP) hay bệnh viêm mạch bệnh học liên quan đến tổn thương thận và áp IgA (IgA vasculitis - IgAV) là bệnh viêm mạch dụng phân loại mô bệnh học mới cần được thực hệ thống có lắng đọng IgA hay gặp nhất ở trẻ em hiện trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh. với tần suất 3-26,7/100.000 trẻ mỗi năm [1-3]. Bệnh gây tổn thương trên hệ thống nhiều cơ quan gồm da, khớp, đường tiêu hóa và thận, trong đó 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu tổn thương thận là một yếu tố tiên lượng quan trọng nhất của HSP [4]. Theo Narchi, tỉ lệ trẻ tổn Nghiên cứu hồi cứu ở 70 trẻ được chẩn đoán thương thận trong HSP dao động từ 20-60%, nếu viêm thận HSP ≤ 15 tuổi và sinh thiết thận tại không được chẩn đoán có thể dẫn tới suy thận Bệnh viên Nhi Trung ương trong 5 năm mạn, bệnh thận giai đoạn cuối [5]. Có khoảng 7- (01/2016-12/2020). Đặc điểm mô bệnh học tổn ________ * Tác giả liên hệ. Địa chỉ email: phamdemhd@gmail.com https://doi.org/10.25073/2588-1132/vnumps.4379
52 P. H. Diep et al. / VNU Journal of Science: Medical and Pharmaceutical Sciences, Vol. 38, No. 3 (2022) 50-56 thương thận được đánh giá trên các tiêu bản sinh IgA cập nhật 2016 [8]. Phân tích thống kê sử thiết sử dụng phân loại Oxford cho bệnh thận dụng phần mềm SPSS 20.0. Bảng 1. Phân loại mô bệnh học viêm thận HSP theo Oxford 2016 [8] Hình thái tổn thương Mức độ tổn thương M: Tăng sinh gian mạch (TSGM) M0 < 50% số cầu thận thấy TSGM; (Mesangial hypercellularity) M1 ≥ 50% số cầu thận thấy TSGM. E: Tăng sinh nội mạch E0 không có; (Endocapillary hypercellularity) E1 có. S: Xơ/ dính cầu thận cục bộ S0 không có; (Segmental glomerulosclerosis/ S1 có (có hay không thấy phồng tế bào có chân/ adhesion) tổn thương chóp cầu thận). T: Teo ống thận/ xơ mô kẽ T0 ≤ 25% vùng vỏ ảnh hưởng bởi teo ống thận (Tubular atrophy/ interstitial hoặc xơ mô kẽ; fibrosis) T1 26-50%; T2 > 50%. C: Liềm tế bào/ xơ tế bào C0 không có; C1 có ở ít nhất 1 cầu thận; (Cellular/ fibrocellular crescents) C2 có ở > 25% số cầu thận. 3. Kết quả nghiên cứu Số lượng cầu thận trung bình trên các mẫu sinh thiết thận là 30,5 ± 15,4 cầu thận; tối thiểu 3.1. Đặc điểm dịch tễ thấy 7 cầu thận, tối đa có trường hợp thấy 70 cầu Trong tổng số 70 trường hợp sinh thiết thận thận. Toàn bộ bệnh nhân có tăng sinh gian mạch ≤ 15 tuổi có 49 trẻ trai và 21 trẻ gái. Tỷ lệ trẻ (M), gặp nhiều ở nhóm tăng sinh ổ cục bộ trai/trẻ gái: 2,3/1; trẻ trai mắc viêm thận HSP cao (51,4%). Tỷ lệ tăng sinh nội mạch (E) và xơ cầu hơn trẻ gái (p
P. H. Diep et al. / VNU Journal of Science: Medical and Pharmaceutical Sciences, Vol. 38, No. 3 (2022) 50-56 53 Bảng 3. Phân bố tỷ lệ các tổn thương thận T, C (phân loại Oxford 2016) Tổn thương thận Teo ống thận/ xơ mô kẽ (T) Liềm (C) Không T0 47 (67,1%) C0 23 (32,9%) ≤ 25% T0 20 (28,6%) C1 36 (51,4%) 26 – 50% T1 3 (4,3%) C2 9 (12,9%) 50 – 75% T2 0 (0,0%) C2 2 (2,9%) > 75% T2 0 (0,0%) C2 0 (0,0%) Nhận xét: đa số bệnh nhân không có tổn thương teo cầu thận, tiếp theo đó teo 75% cầu thận. Tổn thương liềm ở 1 cầu thận chiếm tỷ lệ cao nhất, không gặp bệnh nhân có tổn thương 75%. Bảng 4. Phân bố tỷ lệ các tổn thương thận khác Tổn thương thận BC đa nhân cầu thận Hoại tử cầu thận Trụ hồng cầu Viêm mô kẽ Không 22 (31,4%) 63 (90,0%) 16 (22,9%) 16 (22,9%) Có 48 (68,6%) 7 (10,0%) 54 (77,1%) 54 (77,1%) Nhận xét: đa số bệnh nhân không có trụ hồng cầu, viêm mô kẽ thận và lắng đọng bạch cầu đa nhân. Hoại tử ống thận chỉ gặp 10%. HE Trichrome Hình 1. Hình ảnh xơ dính cục bộ, tăng sinh nội mạch và tăng sinh gian mạch (MS: 2777/20). HE Bạc Hình 2. Hình ảnh liềm tế bào chiếm gần toàn bộ cầu thận (MS: 18751/16).
54 P. H. Diep et al. / VNU Journal of Science: Medical and Pharmaceutical Sciences, Vol. 38, No. 3 (2022) 50-56 HE PAS Hình 3. Hình ảnh tăng sinh tế bào, xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính trong cầu thận (MS: 5217/20). 4. Bàn luận đánh giá các tổn thương trên mẫu sinh thiết thận ở bệnh nhân viêm thận HSP. Nhìn chung, các 4.1. Đặc điểm dịch tễ điểm M0, E0, S1, T0, C1 hay gặp trên mẫu sinh Nhìn chung, nghiên cứu này và nhiều nghiên thiết ở các trẻ viêm thận HSP trong nghiên cứu. cứu trong và ngoài nước khác đều chỉ ra rằng trẻ Thông qua việc đánh giá phân loại tổn thương trai mắc HSP nhiều hơn trẻ gái [9-11]. Trong khi mô bệnh học và liên hệ với các biểu hiện lâm đó tuổi trung bình sinh thiết thận ở bệnh nhân sàng có thể giúp cho tiên lượng được mức độ viêm thận HSP của chúng tôi có xu hướng tăng nặng của bệnh cũng như tiến tiển của bệnh từ đó nhẹ. Lứa tuổi sinh thiết thận cao hơn lứa tuổi giúp cho quá trình tư vần, điều trị và dự phòng khởi phát ban xuất huyết Henoch Schonlein. Do bệnh đạt chất lượng tốt hơn. đó, nhóm 6-10 tuổi gặp nhiều nhất, tỷ lệ bệnh Đối chiếu với kết quả của một số nghiên cứu nhân được chẩn đoán HSP thấp hơn tỷ lệ tại thời khác trên thế giới, chúng tôi cũng thấy các điểm điểm sinh thiết thận (52,9% và 55,7%). M0, E0, T0 và C1, C2 có tỷ lệ xuất hiện trên các mẫu sinh thiết cao hơn cả (Bảng 5). Điều này có 4.2. Đặc điểm mô bệnh học và phân loại thể do đối tượng được đưa vào các nghiên cứu trên có tuổi cao hơn, có nghiên cứu lựa chọn Phân loại Oxford cho bệnh thận IgA được sử phần lớn là người lớn trong khi nghiên cứu của dụng đánh giá đặc điểm mô bệnh học của viêm chúng tôi chỉ thực hiện với trẻ ≤ 15 tuổi, vì thế thận HSP do bệnh thận IgA có nhiều điểm tương có thể mức độ tổn thương thận ở trẻ em biểu hiện đồng về lâm sàng, miễn dịch học và đặc điểm mô nặng nề hơn, trẻ có phản ứng mạnh với những học [12]. Do đó, chúng tôi đã và đang áp dụng lắng đọng vi mạch trong viêm thận HSP. phân loại này theo hệ thống điểm MEST-C để Bảng 5. So sánh điểm MEST-C theo phân loại Oxford cập nhật 2016 [8] Tác giả Wang M (2021) (N=877) [13] Huang X (2019) (N=275) [14] Kim CH (2014) (N=61) [15] Tuổi < 18 tuổi ≥ 14 tuổi ≥ 16 tuổi M1 38,5% 14,9% 15% E1 35,1% 29,8% 15% S1 30,1% 54,2% 34% T1, T2 3,0% 2,9% 13% C1 46,9% 51,3% 20% C2 9,1% 12,7% 33%
P. H. Diep et al. / VNU Journal of Science: Medical and Pharmaceutical Sciences, Vol. 38, No. 3 (2022) 50-56 55 Khi đánh giá các yếu tố tiên lượng bệnh, [3] M. Piram, A. Mahr, A Epidemiology of nghiên cứu của Huang và cộng sự năm 2019 đã Immunoglobulin A Vasculitis (Henoch- Schönlein): Current State of knowledge, Curr Opin ghi nhận [14, 16]. Tổn thương S là yếu tố nguy Rheumatol, Vol. 25, No. 2, 2013, pp. 171-178, cơ độc lập, khi hiện diện có thể dự đoán cho kết https://doi.org/10.1097/BOR.0b013e32835d8e2a. quả không tốt trong điều trị viêm thận HSP, biểu [4] P. Brogan, A. Bagga, Leukocytoclastic hiện mạn tính và tổn thương thận giai đoạn Vasculitis, In: Textbook of Pediatric muộn. Tổn thương ống thận và mô kẽ (T) cũng Rheumatology, Elsevier, 2016, pp. 452-461, được coi là các yếu tố nguy cơ độc lập, tuy nhiên https://doi.org/10.1016/B978-0-323-24145- do số lượng bệnh nhân hiếm gặp nên kết quả 8.00033-8. đánh giá còn hạn chế. Mặc dù tổn thương M đã [5] H. Narchi, Risk of Long Term Renal Impairment được xác nhận là một yếu tố dự đoán trong bệnh and Duration of Follow up Recommended for Henoch-Schonlein Purpura with Normal or thận IgA, giá trị của nó trong viêm thận HSP vẫn Minimal Urinary Findings: A Systematic Review, còn chưa được khẳng định. Bệnh nhân có biểu Arch Dis Child, Vol. 90, No. 9, 2005, pp. 916-920, hiện tăng tế bào nội mạch (E) có lượng bài tiết https://doi.org/10.1136/adc.2005.074641. protein qua nước tiểu lớn hơn trong 24 giờ. Tế [6] L. Butani, B. Z. Morgenstern, Long-term Outcome bào nội mô cầu thận là thành phần quan trọng in Children after Henoch-Schonlein Purpura của hàng rào lọc của thận và khi tổn thương có Nephritis, Clin Pediatr (Phila), Vol. 46, No. 6, thể làm hỏng hàng rào lọc để protein rò rỉ vào pp. 505-511, nước tiểu, do đó làm tăng lượng protein bài tiết https://doi.org/10.1177/0009922806298896. ra nước tiểu, tổn thương E được coi là một tổn [7] S. Shrestha, N. Sumingan, J. Tanet al., Henoch Schönlein Purpura with Nephritis in Adults: thương cấp tính liên quan đến viêm, có thể hồi Adverse Prognostic Indicators in A UK Population, phục bằng các loại thuốc ức chế miễn dịch hoặc QJM Mon J Assoc Physicians, Vol. 99, No. 4, liệu pháp steroid, vì vậy ảnh hưởng mạn tính đối 2006, pp. 253-265, với mức lọc cầu thận có thể được giới hạn. https://doi.org/10.1093/qjmed/hcl034. [8] H. Trimarchi, J. Barratt, D. C. Cattran et al., Oxford Classification of IgA Nephropathy 2016: an update 5. Kết luận from the IgA Nephropathy Classification Working Group, Kidney Int, Vol. 91, No. 5, 2017, pp. 1014- Phân loại Oxford áp dụng cho chẩn đoán mô 1021, https://doi.org/10.1016/j.kint.2017.02.003. bệnh học viêm thận HSP giúp đánh giá toàn diện [9] L. T. Thao, Clinical, Paraclinical and Renal các chỉ số tổn thương cầu thận (M, E, S, C) và Endpoints Characteristics of Childhood Henoch- Schönlein, Published online 2020. ống thận, mô kẽ (T), từ đó định hướng điều trị và [10] R. Ghrahani, M. A. Ledika, G. Sapartini et al., Age tiên lượng bệnh. of onset as a Risk Factor of Renal Involvement in Henoch-Schönlein Purpura, Asia Pac Allergy, Vol. 4, No. 1, pp. 42, Tài liệu tham khảo https://doi.org/10.5415/apallergy.2014.4.1.42. [11] D. Feng, W. Y. Huang, S. Hao et al., A Single- [1] Y. H. Yang, C. F. Hung, C. R. Hsu et al., A center Analysis of Henoch-Schonlein Purpura nationwide Survey on Epidemiological Nephritis with Nephrotic Proteinuria in Children, Characteristics of Childhood Henoch-Schönlein Pediatr Rheumatol, Vol. 15, No. 1, 2017, pp. 15, Purpura in Taiwan, Rheumatol Oxf Engl, Vol. 44, https://doi.org/10.1186/s12969-017-0146-4. No. 5, 2005, pp. 618-622, [12] D. J. Davin, I. J. T. Berge, J. J. Weening, What is https://doi.org/10.1093/rheumatology/keh544. the Difference between IgA Nephropathy and [2] J. M. M. G. Medwin, P. Dolezalova et al., Henoch-Schönlein Purpura Nephritis? Kidney Int, Incidence of Henoch-Schönlein Purpura, Kawasaki Vol. 59, No. 3, 2001, pp. 823-834, Disease, and rare Vasculitides in Children of https://doi.org/10.1046/j.15231755.2001.059003823.x. Different Ethnic Origins, Lancet Lond Engl, [13] M. Wang, R. Wang, X. He et al., Using MEST-C Vol. 360, No. 9341, 2002, pp. 1197-1202, Scores and the International Study of Kidney https://doi.org/10.1016/S0140-6736(02)11279-7. Disease in Children Classification to Predict
56 P. H. Diep et al. / VNU Journal of Science: Medical and Pharmaceutical Sciences, Vol. 38, No. 3 (2022) 50-56 Outcomes of Henoch–Schönlein Purpura Nephritis in Predict Long-term Outcomes of Henoch-Schönlein Children, Front Pediatr, Vol. 9, 2021, pp. 658845, Purpura Nephritis in Adults, Mod Pathol off J U S Can https://doi.org/10.3389/fped.2021.658845. Acad Pathol Inc, Vol. 27, No. 7, 2014, pp. 972-982, [14] X. Huang, L. Ma, P. Ren et al., Updated Oxford https://doi.org/10.1038/modpathol.2013.222. Classification and the International Study of [16] X. Huang, L. Ma, P. Ren et al., Updated Oxford Kidney Disease in Children Classification: Classification and the International Study of Application in Predicting Outcome of Henoch- Kidney Disease in Children Classification: Schönlein Purpura Nephritis, Diagn Pathol, Application in Predicting Outcome of Henoch- Vol. 14, No. 1, 2019, pp. 40, Schönlein Purpura Nephritis, Diagn Pathol, https://doi.org/10.1186/s13000-019-0818-0. Vol. 14, No. 1, 2019, pp. 40, [15] C. H. Kim, B. J. Lim, Y. S. Bae et al., Using the https://doi.org/10.1186/s13000-019-0818-0. Oxford Classification of Iga Nephropathy to