TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH ÂM VẬT TRONG PHÌ ĐẠI ÂM VẬT Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Phạm Ngọc Thạch1 TÓM TẮT 40 Results: The overall result: 66/68 cases of Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật phì clitoroplasty with good results. Only 2 of 68 đại âm vật ở trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng 2. clitoroplasty required re-operation by Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả hypertrophied new-clitoris. hàng loạt ca. 68 trường hợp phì đại âm vật được Conclusion: clitoroplasty in children with chỉ định phẫu thuật từ 1/2010 đến tháng 1/2020 good results at Children’s Hospital 2. tại khoa Niệu bệnh viện Nhi đồng 2. Keywords: hypertrophied clitoris, Kết quả: Từ tháng 1/2010 đến tháng 1/2020, clitoroplasty. có 68 bệnh nhi được phẫu thuật tạo hình âm vật bằng kỹ thuật cắt đoạn âm vật tại bệnh viện Nhi I. ĐẶT VẤN ĐỀ Đồng 2. Kết quả của phẫu thuật tạo hình âm vật Phì đại âm vật ở trẻ gái là dị tật bẩm sinh trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận là đa số của cơ quan sinh dục ngoài của nữ, nguyên âm vật có hình dạng, vị trí và kích thước bình nhân của dị tật này có thể là do lượng thường, có hai trường hợp kích thước âm vật to hormone lớn trong máu mẹ giai đoạn thai kì, trở lại và phải phẫu thuật lại. hoặc tăng sản tuyến thương thận làm tăng Kết luận: Phẫu thuật tạo hình âm vật bằng làm tăng tổng hợp aldosterol và cortíol. Kích phương pháp cắt đoạn âm vật cho kết quả tốt. thước âm vật có hinhg dạng to và dài như Từ khóa: phì đại âm vật, tạo hình âm vật, cắt dương vật ở bé trai cùng lứa tuổi. Dị tật này đoạn âm vật. thường gặp trong nữ lưỡng giới giả, do tình trạng nam hóa xoang tiết niệu – sinh dục và SUMMARY cơ quan sinh dục ngoài. Dị tật này không RESULTS OF CLITOROPLASTY những làm ảnh hưởng đến chức năng sinh lý Objective: the aim of this study is to evaluate mà còn ảnh hưởng đến tâm sinh lý của trẻ, the results of clitoroplasty in children. nhất là ở những trẻ lớn. Methods: records of 68 hypertrophied clitoris Các bệnh nhân này có nhiễm sắc thể nữ suffering from congenital adrenal hyperplasia 46 XX, cơ quan sinh dục trong là nữ với đầy who underwent clitoroplasty in a 10-year periode đủ buồng trứng và tử cung, nhưng cơ quan from Jan 2010 to Jan 2020 at Children’s Hospital sinh dục ngoài giống nam giới ở các mức độ 2, were reviewed retrospectively. khác nhau [8,7]. Tuy nhiên, trước khi chỉ định phẫu thuật, trẻ được xác định chính xác giới 1 Bệnh viện Nhi Đồng 2 tính là nữ, mang nhiễm sắc thể 46 XX. Do đó Chịu trách nhiệm chính: Phạm Ngọc Thạch trẻ sẽ được phẫu thuật tạo hình bộ phận sinh Email: dr.thachpham@gmail.com dục ngoài nhằm tái tạo lại những phần chưa Ngày nhận bài: 25.8.2022 có hình thái và chức năng của bộ phận sinh Ngày phản biện khoa học: 236.9.2022 dục nữ, bao gồm các phẫu thuật: tạo hình âm Ngày duyệt bài: 10.10.2022 303
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 vật, tạo hình môi sinh dục và tạo hình âm nhiễm sắc thể đồ, kích thước âm vật trước đạo. Có rất nhiều kỹ thuật mổ tạo hình âm mổ. vật đã được các tác giả công bố như cắt bỏ Một số đặc điểm và kết quả phẫu thuật: âm vật, khâu vùi âm vật, khâu gấp hai vật Thời gian phẫu thuật, biến chứng sau phẫu hang, cắt đoạn âm vật [2,7]. Trong đó, kỹ thuật thuật, kích thước âm vật sau mổ, đánh giá kết cắt đoạn âm vật, tức là cắt đoạn hai vật hang quả điều trị. và để lại phần quy đầu cùng với bó mạch thần kinh chi phối được áp dụng rộng rãi III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU nhất do đảm bảo được tính thẩm mỹ và bảo mẫu được phẫu thuật tạo hình âm vật tồn được chức năng âm vật, đồng thời cũng bằng kỹ thuật cắt đoạn âm vật tại bệnh viện bảo tồn được cảm giác ở vùng này [3,8] Nhi Đồng 2. Từ năm 2005, bệnh viện Nhi Đồng 2 đã Các đặc điểm dịch tễ: bắt đầu áp dụng kỹ thuật cắt đoạn âm vật để Tuổi phát hiện bất thường bộ phận sinh điều trị những bé gái bị phì đại âm vật. Vì dục ngoài: vậy, mục đích của nghiên cứu này nhằm Tuổi trung bình phát hiện được bất thường đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật phì đại là 53,8± 26,3 tháng, sớm nhất là 1,5 tháng và âm vật ở trẻ em, từ đó giúp các nhà niệu nhi trễ nhất là 120 tháng. có cái nhìn tổng quát, rút ra những kinh Giới tính được ghi nhận lúc mới sanh: nghiệm góp phần nâng cao hiệu quả trong Có 58,8% (40/68) trường hợp được ghi việc điều trị dị tật này. nhận là nam và 41,2% (28/68) trường hợp được ghi nhận lúc mới sinh là nữ. Các trường II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU hợp có giới tính ghi nhận là nam, chúng tôi Đối tượng nghiên cứu: có quy trình tư vấn tâm lý và phẫu thuạt cho Gồm 68 bệnh nhi được chẩn đoán và điều gia đình trẻ. trị phì đại âm vật tại bệnh viện Nhi Đồng 2 Các đặc điểm lâm sàng: từ 1/2010 đến 1/2020. Các bệnh nhi này nhập Lý do đến khám bệnh: viện, được chẩn đoán phì đại âm vật, xác Âm vật to trong 24 trường hợp (35,3%), định lại giới tính và được lên lịch phẫu thuật. bất thường bộ phận sinh dục không xác định Nghiên cứu loại ra các trường hợp đã phẫu được giới tính trong 16 trường hợp (23,5%), thuật trước đó, các trường hợp không đầy đủ lỗ tiểu lệch thấp trong 14 trường hợp (20,6%) thông tinh bệnh án. và tinh hoàn không thấy ở bìu trong 14 Phương pháp nghiên cứu: trường hợp (20,6%). Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả hàng Tuổi đến khám bệnh và điều trị phẫu loạt ca. thuật: Tuổi trung bình được phẫu thuật là Các chỉ tiêu nghiên cứu: 6,9±3,1 năm tuổi, sớm nhất là 8 tháng tuổi và Một số đặc điểm lâm sàng và dịch tễ: trễ nhất là 14 năm tuổi. Tuổi phát hiện bất thường bộ phận sinh dục Giới tính được xác định lại qua nhiễm ngoài, giới tính được ghi nhận lúc mới sinh, sắc thể đồ: Tất cả trẻ được xác định giới lý do đến khám và điều trị, các dị tật cơ quan tính là nữ với 100% có nhiễm sắc thể đồ là sinh dục kết hợp, xác định lại giới tính bằng 46 XX. 304
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Các dị tật kết hợp: phì đại âm vật đơn Mức độ nam hóa theo Prader: độ I có thuần có 14 trường hợp (20,6%), phì đại âm 12 bệnh nhân, độ II có 32 bệnh nhân, độ III vật kèm tăng sản thượng thận bẩm sinh có 54 có 24 bệnh nhân, không có bệnh nhân nào ở trường hợp (79,4%). độ IV và độ V. Kích thước âm vật trước mổ: Bảng 3. Kích thước âm vật trước mổ Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất Chiều dài (cm) 3,5 ± 0,8 1,4 5,5 Đường kính (cm) 1,4 ± 0,5 0,5 2,6 Thể tích (cm3) 4,2 ± 1,8 0,6 13,6 Phẫu thuật cắt đoạn âm vật: 82,4% thuật Y–V plasty để tạo hình âm vật và lỗ âm trường hợp trong lô nghiên cứu ở độ II–III đạo một thì. của Prader, có lỗ âm đạo gần hay dính sát lỗ Thời gian phẫu thuật: niệu đạo, nên các phẫu thuật viên đã thực Thời gian phẫu thuật trung bình 59,7 ± 6,7 hiện kỹ thuật cắt đoạn âm vật kết hợp với kỹ phút (44 – 76 phút). Biến chứng sau mổ: Bảng 4. Các biến chứng sau mổ. Các biến chứng Tần số Tỉ lệ (%) Thiếu máu nuôi âm vật 2 2,9 Phù nề – tụ máu âm vật 6 8,8 Rỉ máu – chảy máu vết mổ 4 5,9 Nhiễm trùng vết mổ 2 2,9 Đánh giá kết quả tạo hình âm vật: Vị trí và kích thước của âm vật sau mổ: trẻ tái khám và được đánh giá sau mổ 3 tháng Bảng 5. Kích thước của âm vật sau 3 tháng. Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất Chiều dài (cm) 0,73 ± 0,22 0,3 2,6 Đường kính (cm) 0,68 ± 0,24 0,2 1,4 Thể tích (cm3) 0,37 ± 0,17 0,03 11,6 Bảng 6. So sánh kích thước âm vật trước và sau mổ 3 tháng. Trước mổ Sau mổ P Chiều dài trung bình (cm) 3,5 ± 0,8 0,73 ± 0,23 < 0,05 Đường kính trung bình (cm) 1,4 ± 0,4 0,68 ± 0,21 < 0,05 Thể tích trung bình (cm ) 3 4,2 ± 1,9 0,37 ± 0,17 < 0,05 305
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 Bảng 7. Hình dạng của âm vật sau mổ. Độ lớn của âm vật (quan sát) Tần số Tỉ lệ (%) Teo nhỏ 0 0 Bình thường 60 88,3 To vừa 6 8,8 To 2 2,9 Tổng 68 100 Đánh giá kết quả chung của phẫu thuật tạo hình âm vật: dựa vào kích thước, hình dáng và vị trí của âm vật, biến chứng sau mổ, sự hài lòng của bệnh nhi và gia đình bệnh nhi. Bảng 8. Đánh giá kết quả chung của phẫu thuật tạo hình âm vật. Kết quả Tần số Tỉ lệ (%) Tốt 60 88,3 Đạt 6 8,8 Không đạt 2 2,9 Tổng 68 100 IV. BÀN LUẬN phẫu thuật trễ sau 6 tuổi và 17,6% trẻ được Đối với các dạng bất thường bộ phận sinh phẫu thuật quá trễ sau 10 tuổi. So với các dục ngoài nữ, trong đó có dị tật phì đại âm nghiên cứu khác thì tuổi phẫu thuật của vật, trẻ cần được phát hiện và điều trị sớm. chúng tôi là quá trễ, báo cáo của Lữ Văn Sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị có Trạng [3] thì 36% được phẫu thuật trước 1 thể dẫn đến các rối loạn chuyển hóa trầm tuổi. Điều này cho thấy nhận thức chung về trọng cũng như gây nên những phiền toái loại dị dạng này còn cần được nâng cao trong phức tạp cho bệnh nhi sau này [[8,7]. Trong cộng đồng. nghiên cứu của chúng tôi đa số trẻ bị nhầm Nguyên nhân gây dị tật phì đại âm vật lẫn về giới tính lúc mới sanh, có đến 58,8% thường gặp nhất là tăng sinh tuyến thượng trường hợp bị ghi nhận lầm là nam. thận bẩm sinh (hội chứng sinh dục – thượng Việc tạo hình sớm bộ phận sinh dục ngoài thận). Sự nam hóa của cơ quan sinh dục rất cần thiết nhằm tránh ảnh hưởng tâm lý ngoài là do thai nhi tiếp xúc với một lượng của trẻ về sau [2,3]. Tuổi lý tưởng để mổ thay lớn nội tiết tố nam, thường do hai nguồn gốc đổi theo từng nghiên cứu, nhưng nhiều đồng chính: một là mẹ dùng hormone trong thai kì, thuận cho rằng nên sửa chữa khi trẻ được 1 hai là do tăng sinh bẩm sinh tuyến thượng tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có thận. Trẻ sinh ra có bộ phân sinh dục ngoài 44,1% được phẫu thuật lúc 3 – 5 tuổi, chỉ có như nam, và tình tình khi phát triển cũng có 2,9% trẻ được phẫu thuật sớm trước 1 tuổi và thể bị ảnh hưởng. 17,1% trước 3 tuổi, có đến 34,2% trẻ được 306
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Theo Prader, lưỡng giới giả nữ được chia chỗ to nhất là 4,2 cm, và thể tích trung bình làm 5 mức độ dựa vào hình thể của âm vật và là 4,1 cm3. vị trí của lỗ âm đạo: Kỹ thuật cắt cụt âm vật được mô tả lần - Độ I: Phì đại âm vật đơn thuần đầu tiên vào năm 1966. Phương pháp này có - Độ II: Phì đại âm vật, niệu đạo và âm kỹ thuật đơn giản nhưng kết quả thẩm mỹ đạo đổ riêng nhưng rất gần nhau, tiền đình và xấu, và đã có nghiên cứu là ảnh hưởng đến âm hộ hẹp. cuộc sống tình dục của bệnh nhân sau này [2] - Độ III: Âm vật có hình dáng dương vật, Do đó, ngày nay, kỹ thuật này không còn môi lớn hòa vào nhau và có hình ảnh của bìu, được áp dụng. tồn tại xoang niệu-dục. Kỹ thuật cắt đoạn âm vật đã được đề xuất - Độ IV: Âm vật có hình dáng của dương bởi Spence vào năm 1973. Kogan cải tiến lại vật, có lỗ tiểu thấp, âm đạo đổ của niệu đạo. kỹ thuật này bằng cách bóc tách bó mạch - Độ V: Nam hóa hoàn toàn, hình dáng cơ máu – thần kinh ở lưng âm vật và cắt bỏ gần quan sinh dục ngoài hoàn toàn giống con trai hoàn toàn hai vật hang của âm vật, nhờ đó đã chỉ là không thấy tinh hoàn trong bìu. Âm bảo tồn được bó mạch thần kinh ở cân lưng đạo đổ vào niệu đạo khá cao, thậm chí chỉ là âm vật tới qui đầu, nên vẫn giữ được sự cấp túi cùng. máu nuôi dưỡng và cảm giác của qui đầu. Nghiên cứu của chúng tôi cũng sử dụng Ngày nay kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi phân độ Prader. Trong đó, chúng tôi ghi nhận tại các trung tâm phẫu nhi trên thế giới để là có 17,6% độ I, 47,1% độ II và 35,3% độ phẫu thuật tạo hình âm vật, do có nhiều ưu III, không có trường hợp nào ở độ IV, V. điểm là làm ngắn được âm vật và ít nguy cơ Báo cáo của Lữ Văn Trạng [3] có 27,8% độ II, làm tổn thương cuống mạch máu. 55,5% độ III, và 16,7% độ IV. Về kết quả chung của phẫu thuật tạo hình Âm vật của các bệnh nhi trước mổ đều có âm vật trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số kích thước lớn hơn bình thường rất nhiều. các trường hợp (60/68) âm vật sau mổ trở về Kết quả khảo sát trong nghiên cứu của chúng hình dạng, vị trí và kích thước bình thường. 6 tôi là chiều dài trung bình của âm vật là 3,5 trường hợp hình dạng âm vật được đánh giá cm, đường kính trung bình là 1,4 cm, và thể là to vừa, tuy nhiên nhận được sự hài lòng tích trung bình là 4,2 cm3. Trường hợp nhỏ của người nhà. Chỉ có hai trường hợp kích nhất là 0,6 cm3. Trường hợp lớn nhất là 13,7 thước âm vật to trở lại và đòi hỏi cần được cm3. Báo cáo của Lữ Văn Trạng [3] đã ghi phẫu thuật lại. Trong quá trình tái khám sau nhận chiều dài trung bình là 2,56 cm, đường đó, chúng tôi cũng không ghi nhận biến kính trung bình là 1,01 cm, và thể tích trung chứng phẫu thuật. Kết quả này tương đối tốt, bình là 3,68 cm3. Báo cáo của Trần Ngọc tương tự như các tác giả khác [3]. Bích [6] cũng ghi nhận chiều dài trung bình là 4,2 cm, chu vi trung bình của qui đầu đo ở 307
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 V. KẾT LUẬN ngoại nhi lần 2, Bệnh viện Nhi Đồng 1 TP. Phì đại âm vật là một dị dạng bẩm sinh HCM, tr. 37-44. của cơ quan sinh dục ngoài ở nữ. Việc điều 3. Nguyễn Kỳ (2003), Sinh lý học hệ tiết niệu sinh dục, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y trị phì đại âm vật bằng phương pháp cắt đoạn học, Hà Nội, xuất bản lần thứ 1, tr. 36-59. âm vật tại bệnh viện Nhi đồng 2 cho kết quả 4. Nguyễn Thanh Liêm (1998), Chẩn đoán và tốt về hình dáng, kích thước, vị trí của âm vật điều trị tình trạng lưỡng giới thật, Tạp chí Nhi sau mổ. khoa, số 3, tr. 172-175. 5. Phạm Ngọc Thạch, Lê Tấn Sơn (2013), Kết TÀI LIỆU THAM KHẢO quả điều trị phẫu thuật phì đại âm vật ở trẻ 1. Lữ Văn Trạng (2007), Lịch sử và những tiến em. Tạp chí Y học Việt Nam, 409, tr.237-240. bộ về điều trị ngoại khoa bộ phận sinh dục 6. Trần Ngọc Bích (2005), Tạo hình âm vật bị ngoài trong bệnh tăng sản thượng thận bẩm phì đại và sự bảo tồn chức năng âm vật, Hội sinh, Hội nghị khoa học ngoại nhi lần 2, Bệnh nghị ngoại nhi mở rộng, Bệnh viện Nhi Đồng viện Nhi Đồng 1 TP. HCM, tr. 179-183. 2 TP. HCM, tr. 135-142. 2. Lữ Văn Trạng, Nguyễn Thanh Liêm, 7. Kumar H, Kiefer. Clitorolasty: experience Nguyễn Thị Hoàn (2007), Điều trị ngoại during a 19-year period. J Urol 2004;111:81-4 khoa bệnh tăng sản tuyến thượng thận bẩm 8. Young HH.Genital abnormalities, sinh bằng phương pháp phẫu thuật tạo hình Hermaphrositism and related adrenal diseases. âm vật – âm đạo một thì, Hội nghị khoa học Baltimore: William and Wilkins;1937. 308