Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 2 (2022) 92-98 Case Report CR1 Gene Mutation in Pediatric C3 Glomerulopathy: A Case Report Nguyen Ngoc Huy1,2*, Nguyen Thi Ngoc2, Nguyen Thi Kien2, Truong Manh Tu2, Luong Thi Phuong1,2, Nguyen Thu Huong2 1 Hanoi Medical University, 1 Ton That Tung, Dong Da, Hanoi, Vietnam 2 Vietnam National Children’s Hospital, 18/879 La Thanh, Dong Da, Hanoi, Vietnam Received 10 February 2022 Revised 25 February 2022; Accepted 16 March 2022 Abstract C3 glomerulopathy (C3 glomerulopathy) is a rare complement-mediated glomerulopathy disease, difficult to treat, has a high risk of end-stage kidney disease and a high relapse rate after transplantation. The mechanism of the disease is due to dysregulation of the alternative pathway of complement, which may be caused by mutations in components that regulate this pathway. We report a case of a 13-year-old female child presenting to the hospital with end- stage renal failure. Clinical manifestations of edema, hypertension and laboratory findings showed a severe decrease in glomerular filtration rate (GFR), continuous decrease in C3, normal C4, and on renal biopsy showed C3 deposition with Ig and C1q (immunofluorescence) should initially be diagnosed and treated in the direction of systemic lupus erythematosus. However, because there was no match between clinical and laboratory tests, the patient was further tested for genes and found to have CR1 gene mutations. Combining clinical, serological, pathology and genetic testing, we diagnosed end-stage chronic renal failure on the background of C3 glomerular disease. Children treated with corticosteroids at a dose of 1mg/kg/day along with renal replacement therapy, after 6 weeks of treatment, the patient improved in both clinical and laboratory parameters but C3 was still low. Keywords: C3 glomerulonephritis, dense deposit disease, gene CR1 * Corresponding author. E-mail address: ngochuy.0125@gmail.com https://doi.org/10.47973/jprp.v6i2.403 92
N.N. Huy et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 2 (2022) 92-98 93 Đột biến gene CR1 ở trẻ mắc bệnh cầu thận C3: Báo cáo ca bệnh Nguyễn Ngọc Huy1,2*, Nguyễn Thị Ngọc2, Nguyễn Thị Kiên2, Trương Mạnh Tú2, Lương Thị Phượng1,2, Nguyễn Thu Hương2 1 Trường Đại học Y Hà Nội, Số 1 Tôn Thất Tùng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam 2 Bệnh viện Nhi Trung ương, 18/879 La Thành, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam Nhận ngày 10 tháng 2 năm 2022 Chỉnh sửa ngày 25 tháng 2 năm 2022; Chấp nhận đăng ngày 16 tháng 3 năm 2022 Tóm tắt Bệnh cầu thận C3 (C3 glomerulopathy) là một bệnh cầu thận qua trung gian bổ thể hiếm gặp, điều trị còn gặp nhiều khó khăn, nguy cơ dẫn đến suy thận mạn giai đoạn cuối và tỉ lệ tái phát sau ghép còn cao. Cơ chế của bệnh là do rối loạn điều hòa con đường thay thế của bổ thể mà nguyên nhân có thể do đột biến các thành phần điều hòa con đường này. Chúng tôi báo cáo 1 trường hợp trẻ nữ, 13 tuổi, đến viện vì biểu hiện của suy thận mạn giai đoạn cuối. Lâm sàng biểu hiện phù, tăng huyết áp và xét nghiệm thấy mức lọc cầu thận (GFR) giảm nặng, C3 giảm liên tục, C4 bình thường và trên sinh thiết thận có biểu hiện lắng đọng C3 kèm theo Ig và C1q (kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang) nên ban đầu trẻ được chẩn đoán và điều tri theo hướng Lupus ban đỏ hệ thống. Tuy nhiên, vì không có sự tương xứng giữa lâm sàng và xét nghiệm, bệnh nhân được làm thêm xét nghiệm gene và phát hiện có đột biến gene CR1. Kết hợp lâm sàng, huyết thanh học cùng với giải phẫu bệnh và xét nghiệm di truyền, chúng tôi chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối trên nền bệnh cầu thận C3. Trẻ được điều trị corticosteroid liều 1mg/kg/ngày cùng với điều trị thay thế thận, sau 6 tuần điều trị, bệnh nhân có cải thiện về cả lâm sàng và xét nghiệm nhưng C3 bổ thể vẫn thấp. Từ khóa: Bệnh cầu thận C3, gene CR1, trẻ em I. Đặt vấn đề đọng dày đặc (dense deposit disease - DDD) Bệnh cầu thận C3 (C3GP: C3 và viêm cầu thận C3 (C3 glomerulonephritis glomerulopathy) là bệnh lý cầu thận qua trung - C3GN). gian miễn dịch hiếm gặp, bệnh có thể khởi Sinh bệnh học chính của bệnh cầu thận phát ở lứa tuổi trẻ em hoặc người trưởng thành C3 liên quan đến hoạt hóa bổ thể theo con với tỷ lệ 1-2 ca trên 1 triệu người [1]. Bệnh đường thay thế. Những bất thường của con cầu thận C3 bao gồm 2 thể bệnh là bệnh lắng đường này, do di truyền hoặc mắc phải đều có thể đóng góp vào cơ chế bệnh sinh của DDD * Tác giả liên hệ và C3GN. Thụ thể bổ thể 1 (Complement E-mail address: ngochuy.0125@gmail.com receptor 1- CR1) có vai trò điều hòa hoạt https://doi.org/10.47973/jprp.v6i2.403 động của C3 và C5 convertase, ngoài ra
94 N.N. Huy et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 2 (2022) 92-98 CR1 còn có vai trò là cofactor của yếu tố I quả âm tính, các xét nghiệm miễn dịch C3 (Complement factor I - CFI) trong việc giáng giảm (0.34g/l), C4 bình thường (0.13g/l). Xét hóa C3b và C4b [2]. Đột biến gene CR1 đã nghiệm nước tiểu có biểu hiện tổn thương được báo cáo ở một số trường hợp mắc DDD, cầu thận: hồng cầu niệu 3+, tỷ số protein tuy nhiên cơ chế phân tử trong những trường niệu/creatinin niệu (protein - creatinine ratio hợp này vẫn chưa được lý giải đầy đủ [3]. - PCR)là 217mg/mmol. Bệnh nhân có tình Chẩn đoán C3GP dựa chủ yếu vào sinh thiết trạng thiếu máu mức độ nhẹ, thiếu máu đẳng thận. Tiêu chuẩn chẩn đoán trên kính hiển vi sắc hồng cầu bình thường: Hb 84g/l, MCV miễn dịch huỳnh quang (immunofluorescence 87fl, MCH 29.4. Siêu âm thận tiết niệu có - IF) là nhuộm ưu thế với C3 trong đó duy hình ảnh thận nhỏ 2 bên, nhu mô tăng âm, nhất C3 dương tính hoặc với các chất khác mất phân biệt tủy vỏ. Khai thác lại tiền sử, trẻ (IgA, IgG, IgM) nhưng C3 mạnh hơn ít nhất đã được chẩn đoán thiếu máu chưa rõ nguyên 2+ [4]. nhân và xét nghiệm có creatinine máu tăng Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh (124umol/l) một năm trước đợt bệnh này. nhi đến viện với tình trạng suy thận giai đoạn Bệnh nhân được thực hiện thêm các xét cuối, được chẩn đoán ban đầu là theo dõi nghiệm chẩn đoán nguyên nhân suy thận. viêm thận Lupus. Kết hợp giữa lâm sàng, giải Kháng thể kháng nhân (Antinuclear antibodies phẫu bệnh và các xét nghệm cùng với phân - ANA) bằng phương pháp miễn dịch huỳnh tích gene có phát hiện đột biến gene CR1. quang âm tính, kháng thể kháng DNA chuỗi Bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn giai kép (anti - dsDNA: double-stranded DNA đoạn cuối trên nền bệnh cầu thận C3 và điều antibodies) dương tính (36.5 IU), chụp bàng trị thay thế thận bằng phương pháp lọc máu quang ngược dòng không có bất thường. Mặc trong khi chờ ghép thận. dù bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn cuối, tuy nhiên trên II. Giới thiệu ca bệnh cận lâm sàng cho thấy C3 giảm liên tục và Bệnh nhân nữ, 13 tuổi, biểu hiện bệnh nhân có thêm 2 tiêu chuẩn về tổn thương khởi đầu phù mức độ nhẹ, tăng huyết áp thận và kháng thể dsDNA dương tính khiến (150/100mmHg), thiểu niệu, không có đái chẩn đoán Lupus chưa được loại trừ. Chính máu đại thể. Trẻ không sốt, không đau khớp, vì thế, chúng tôi quyết định sinh thiết thận không có xuất huyết dưới da, tiền sử không có cho bệnh nhân.Bệnh nhân được tiến hành dấu hiệu của nhiễm khuẩn hô hấp hay nhiễm sinh thiết thận để đánh giá mô bệnh học của khuẩn da trước đó. Kết quả một số xét nghiệm thận bằng phương pháp nhuộm hematoxylin ban đầu của bệnh nhân: Ure 41 mmol/l, - eosin (HE) và miễn dịch huỳnh quang cho creatinin 1560 umol/l, kali 6.1 mmol/l, PTH kết quả là tổn thương xơ nổi trội, nhuộm C3c 414 ng/l, ALP 91IU/l, phospho 2.26 mmol/l, dương tính 2+ trong khi IgA âm tính, IgG và Calci toàn phần giảm nhẹ (2.21mmol/l), protid IgM dương tính 1+, C1q dương tính 3+. Chẩn - albumin máu và transaminase (AST - ALT) đoán giải phẫu bệnh được đưa ra là Lupus trong giới hạn bình thường, Bệnh nhân được class VI. làm một số xét nghiệm để chẩn đoán phân Dựa vào những thông tin lâm sàng và biệt với viêm cầu thận cấp: kháng thể kháng cận lâm sàng, chúng tôi chẩn đoán trẻ mắc liên cầu ASLO (Antistreptolysin O) cho kết bệnh thận mạn giai đoạn cuối trên nền viêm
N.N. Huy et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 2 (2022) 92-98 95 thận Lupus class VI. Bệnh nhân được điều trị phân nhóm chính: DDD đặc trưng bởi sự lắng thay thế thận bằng phương pháp lọc máu chu đọng vật liệu điện tử dày đặc ở gian mạch và kì 3 lần/tuần, bổ sung erythropoietin, calci, màng đáy cầu thận trong khi C3GN dựa trên vitamin D. Vì chẩn đoán là Lupus class VI sự hiện diện của lớp vật liệu điện tử ít dày nên bệnh nhân được điều trị bằng Prednisolon đặc hơn ở dưới nội mô, gian mạch và dưới liều 1mg/kg/ngày. Trong quá trình điều trị xét biểu mô.Tiên lượng bệnh nói chung là xấu, có nghiệm điện giải của bệnh nhân trở về bình tới 50% bệnh nhân có biểu hiện suy thận giai thường, tình trạng thiếu máu cải thiện, tuy đoạn cuối sau 10 năm [1]. nhiên các xét nghiệm miễn dịch vẫn cho thấy Hệ thống bổ thể là thành phần đầu tiên mức C3 giảm liên tục (0.34g/l) và C4 ở giới trong hệ thống miễn dịch bẩm sinh, khi xuất hạn bình thường.Ở trường hợp này, dsDNA hiện những yếu tố nhiễm trùng khác nhau, hệ dương tính yếu và C4 luôn trong giới hạn thống này tạo ra sự phân giải các tác nhân bình thường và các biểu hiện lâm sàng của thông qua việc tạo ra phức hợp tấn công Lupus rất nghèo nàn. Cùng với kế hoạch ghép màng (membrane attack complex - MAC). thận, bệnh nhân được làm xét nghiệm gene Hệ thống bổ thể được kích hoạt qua 3 con (whole exome sequencing - WES) để tìm đường khác nhau được trình bày trong hình 1 những những đột biến gene có thể là nguyên [5]. Khiếm khuyết cơ bản trong cơ chế bệnh nhân của một bệnh lý tiềm ẩn hay có thể ảnh sinh của DDD và C3GN là kích hoạt quá mức hưởng đến chức năng thận sau ghép, kết quả con đường thay thế (Alternative pathway - cho thấy bệnh nhân có đột biến gene CR1 AP), điều này dẫn đến sự lắng đọng các thành dạng dị hợp tử ở vị trí chr1 207552816, đây là phần bổ thể trong cầu thận và có thể liên quan dạng đột biến intron và có thể liên quan đến đến hóa ứng động bạch cầu và tác dụng phân giải màng tế bào của MAC [5]. bệnh cảnh DDD, một dạng bệnh cầu thận C3. III. Bàn luận Bệnh viêm cầu thận tăng sinh màng (Membranoproliferative or mesangiocapillary glomerulonephritis - MPGN) được phân loại một cách cổ điển dựa trên kính hiển vi quang học và kính hiển vi điện tử thành 3 type, trong đó type 2 đặc trưng bởi sự lắng đọng của C3 ở gian mạch và màng đáy với mật độ điện tử cao - mà ngày nay được phân loại là DDD. Tháng 8 năm 2012, hội nghị đồng thuận về Bệnh cầu thận C3 (C3GP)được tổ chức tại Cambridge, Vương quốc Anh đã đưa ra khái niệm và phân loại C3GP là bệnh cầu thận qua trung gian bổ thể để phân biệt với bệnh cầu Hình 1. Các con đường bổ thể thận tăng sinh màng qua trung gian kháng thể Thông thường hoạt động của con đường (MPGN caused by immune complexes: IC- bổ thể được điều chỉnh chặt chẽ và liên quan MPGN) [1]. Bệnh cầu thận C3 bao gồm 2 trực tiếp đến hoạt động của C3 convertases.
96 N.N. Huy et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 2 (2022) 92-98 Yếu tố bổ thể H điều chỉnh hoạt động của thác kĩ yếu tố về tiển sử và các cận lâm sàng con đường thay thế bằng cách trực tiếp thúc hỗ trợ. Cách tiếp cận chẩn đoán C3GP là đẩy sự phân hủy của C3 convertase và C5 phối hợp thông tin từ sinh thiết thận cùng với convertases. Yếu tố H cũng kết hợp với chất đánh giá lâm sàng, huyết thanh và di truyền. điều hòa là yếu tố I để nhanh chóng bất hoạt Kính hiển vi quang học (Light microscopy C3b tự do. Con đường thay thế cũng được - LM) không đủ độ đặc hiệu để chẩn đoán điều chỉnh chặt chẽ trên bề mặt tế bào bởi C3GP, việc chẩn đoán C3GP cần phải dựa protein cofactor màng (membrane cofactor vào phương pháp nhuộm miễn dịch huỳnh protein-MCP), thụ thể bổ thể 1 (complement quang (immunofluorescence - IF) và kính receptor 1-CR1) và yếu tố tăng tốc phân rã hiển vi điện tử (Electron microscopy - EM). bổ thể (decay accelerating factor-DAF). CR1 Ở ca bệnh này, kết quả nhuộm miễn dịch liên kết và hỗ trợ yếu tố I trong quá trình dị huỳnh quang cho thấy có C3 dương tính tuy hóa C3b. Do đó, khi một trong cách thành nhiên C3 không phải duy nhất và các chất phần trên xảy ra sự thay đổi, do đột biến hay lắng đọng khác như C1q dương tính 3+ ưu bị tác động bởi các yếu tố mắc phải khác, sẽ thế hơn C3. Điều này không phù hợp với tiêu có thể kích hoạt quá mức con đường thay thế, chuẩn chẩn đoán C3GP là nhuộm ưu thế với tăng lắng đọng các thành phần bổ thể trong C3 trong đó duy nhất C3 dương tính hoặc con đường này tại thận và gây ra các biểu với các chất khác (IgA, IgG, IgM) nhưng hiện lâm sàng. C3 mạnh hơn và ít nhất 2+ [4]. Kết quả giải Mối liên quan của di truyền trong DDD phẫu bệnh trả về định hướng bác sĩ đến bệnh hay C3GP đã được báo cáo trong rất nhiều cảnh Lupus và gây ra khó khăn trong chẩn nghiên cứu. Trong đó điển hình là đột biến đoán cho các bác sĩ lâm sàng. Lâm sàng và liên quan đến yếu tố bổ thể H (Complement xét nghiệm không điển hình của tổn thương factor H - CFH). Các nghiên cứu bổ sung đã tìm được những gene khác nhau ở DDD, bao trong Lupus, đặc biệt là dsDNA dương tính gồm C3aR1, C5aR1, CR1 và ADAM19. Đột yếu và C3 giảm. Nguyên nhân của khó khăn biến gene CR1 được cho là gây ra rối loạn trong chẩn đoán là do tổn thương thận kéo điều hòa C3 convertase và C5 convertase dài, suy thận mạn giai đoạn cuối nên xơ hóa đồng thời gây giảm hoạt động giáng hóa C3b trong cầu thận chiếm ưu thế và có thể che lấp của CFI, tuy nhiên cơ chế phân tửđể gây ra mất những hình ảnh tổn thương điển hình. tác động của các đột biến này vẫn đang được Khai thác lại tiền sử, một năm trước đợt bệnh tiếp tục nghiên cứu [6]. này, bệnh nhân đã đi khám vì thiếu máu và có C3GP có biểu hiện lâm sàng thay đổi, từ xét nghiệm creatinine tăng (124umol/l). Tuy đái máu không triệu chứng đến hội chứng nhiên bệnh nhân đi khám ở cơ sở khám chữa thận hư và tổn thương thận cấp tính nên có bệnh đa khoa mà bệnh nhân chủ yếu là người thể nhầm lẫn với nhiều bệnh khác. Điển trưởng thành, ngưỡng creatinin vẫn chưa hình ở ca bệnh này, chẩn đoán đầu tiên cần được điều chỉnh tương ứng so với tuổi cùng được loại trừ là viêm cầu thận cấp khi trên với việc bệnh nhân chưa được theo dõi sát lâm sàng bệnh nhân có biểu hiện phù và tăng sao dẫn đến việc quá trình bệnh diễn biến kéo huyết áp cùng với hồng cầu niệu vi thể. Tuy dài, cho đến khi xuất hiện những triệu chứng nhiên chẩn đoán này được loại trừ khi khai của suy thận (phù, tăng huyết áp).
N.N. Huy et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 2 (2022) 92-98 97 Hình ảnh trên kính hiển vi điện tử của ta đều có thể phân biệt được rõ ràng là DDD DDD đặc trưng bởi sự tập trung dày đặc các hay C3GN vì sự chồng chéo của những siêu vật liệu điện tử chủ yếu ở màng đáy cầu thận cấu trúc, với những trường hợp này, việc chẩn và một số vị trí khác như gian mạch, màng đoán phải dựa trên sự chiếm ưu thế của những đáy ống thận, bao Bowman và các thành mạch cấu trúc đó. Bệnh nhân này đến với chúng tôi máu nhỏ (hình 2). Thay vào đó, hình ảnh trên trong tình trạng suy thận mạn giai đoạn cuối kính hiển vi điện tử của C3GN lại là sự lắng nên việc chẩn đoán còn găp nhiều khó khăn, đọng dưới nội mô, gian mạch và dưới biểu bên cạnh đó viêc chưa tiếp cận được với kính mô với cường độ thấp hơn (hình 3) [5]. Tuy hiển vi điện tử cũng gây ra khó khăn trong việc nhiên không phải tất cả các trường hợp chúng phân loại thể bệnh là DDD hay C3GN. Hình 2. Biểu hiện trên kính hiển vi điện tử Hình 3. Biểu hiện trên kinh hiển vi trong DDD điện tử của C3GN Hiện nay, chưa có sự đồng thuận về phác đồ gợi ý nhiều đến tổn thương do Lupus class điều trị tốt nhất cho bệnh nhân C3GP, chưa VI, bệnh nhân chưa được điều trị theo hướng có những thử nghiệm lâm sàng lớn cùng với C3GP, chúng tôi tiến hành điều trị thay thế việc dựa vào những báo cáo ca bệnh, loạt ca thận cho bệnh nhân bằng phương pháp lọc bệnh, những nghiên cứu hồi cứu khiến cho máu chu kì, bổ sung sắt, erythropoietin, calci, sức thuyết phục về hiệu quả của các phương vitamin D và có kế hoạch tiến hành ghép pháp điều trị còn chưa cao. Các thuốc điều thận.Trong trường hợp này, xét nghiệm gene trị cơ bản là ức chế các yếu tố hoạt hóa con không được làm ngay từ đầu và thời gian chờ đường bổ thể bằng Corticosteroids (CS), kéo dài dẫn đến việc chẩn đoán chậm, hơn thuốc ức chế tăng sinh (MMF, cyclosporin nữa bệnh nhân đến viện đã là giai đoạn cuối A), kháng thể đơn dòng Rituximab, ức chế nên điều trị muộn. Sau 6 tuần điều trị, lâm bổ thể (Eculizumab). Một số tác giả khuyến sàng và xét nghiệm đã cải thiện với điều trị cáo điều trị Corticosteroid kết hợp MMF thay thế thận nhưng mức C3 huyết thanh vẫn được coi là điều trị chuẩn hiện nay trước khi còn thấp. có những bằng chứng rõ ràng về lợi ích của những phương pháp điều trị khác [5]. Với IV. Kết luận chẩn đoán theo dõi Lupus ban đỏ hệ thống Bệnh cầu thận C3 là một bệnh hiếm gặp ở có tổn thương thận và kết quả sinh thiết thận trẻ em, chẩn đoán dựa vào sinh thiết thận phối
98 N.N. Huy et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 2 (2022) 92-98 hợp với lâm sàng huyết thanh học và phân Society of Nephrology, 24(11), 1820- tích di truyền. Điều trị bệnh cầu thận C3 còn 1829. gặp nhiều khó khăn và tiên lượng xa xấu. Tỷ [3] R. J. Smith, C. L. Harris và M. C. lệ tái phát sau ghép khá cao, xét nghiệm gene Pickering (2011). Dense deposit disease. nên được thực hiện để có thể hỗ trợ chẩn đoán Molecular immunology, 48(14), 1604- và tiên lượng lâu dài cho bệnh nhân. Các bác 1610. sĩ nhi khoa cần nghĩ đến và chẩn đoán với [4] J. Hou, G. S. Markowitz, A. S. Bomback những trường hợp có biểu hiện tổn thương và cộng sự (2014). Toward a working thận với hồng cầu niệu, protein niệu và giảm definition of C3 glomerulopathy C3 bổ thể khi đã loại trừ những nguyên nhân by immunofluorescence. Kidney thường gặp khác. international, 85(2), 450-456. [5] T. Kopel, D. J. Salant và F. C. Tài liệu tham khảo Fervenza (2015). C3 glomerulopathies: [1] F. P. Schena, P. Esposito và M. Rossini Dense deposit disease and C3 (2020). A narrative review on C3 glomerulonephritis. Editors: Glassock glomerulopathy: A rare renal disease. RJ, Fervenza FC. UpToDate, International journal of molecular [6] M. A. Abrera-Abeleda, C. Nishimura, K. sciences, 21(2), 525. Frees và cộng sự (2011). Allelic variants [2] Y. Zhang, C. M. Nester, D. G. Holanda of complement genes associated with và cộng sự (2013). Soluble CR1 therapy dense deposit disease. Journal of the improves complement regulation in C3 American Society of Nephrology, 22(8), glomerulopathy. Journal of the American 1551-1559.