TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 GHÉP GAN TRÊN BỆNH NHI CÓ HỘI CHỨNG GAN PHỔI NẶNG: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Nguyễn Hồng Vân Khánh1, Trương Thị Yến Nhi1, Trần Thanh Trí1, Bùi Hải Trung1, Lưu Nguyễn An Thuận1, Phan Tuấn Kiệt1 TÓM TẮT 45 SUMMARY Hội chứng gan phổi (HCGP) là biến chứng PEDIATRIC LIVER lên phổi thường gặp của bệnh gan giai đoạn cuối TRANSPLANTATION IN SEVERE với đặc điểm giảm oxy hóa máu động mạch do HEPATOPULMONARY SYNDROME: giãn mạch máu trong phổi. Tỷ lệ lưu hành dao A CASE REPORT AT CHILDREN’S động từ 4 - 32 % ở người lớn và 10 – 20% ở trẻ HOSPITAL 2 em có bệnh gan mạn. Cơ chế chính là do tăng sản Hepatopulmonary syndrome (HPS) is a xuất nitric oxide (NO), tăng tạo mạch máu dẫn common pulmonary complication of end-stage tới tạo shunt trong phổi và mất tương xứng thông liver disease characterized by decreased arterial khí và tưới máu. Phân loại độ nặng dựa vào mức oxygenation due to intrapulmonary vascular độ giảm oxy hóa máu. Tiêu chuẩn vàng để phát dilation. Prevalence ranges from 4 – 32% in hiện giãn mạch máu trong phổi là siêu âm tim có adults and 10 – 20% in children with chronic chất tăng tương phản, kết hợp với tăng chênh áp liver disease. The main mechanism is due to oxy giữa phế nang và động mạch (AaDO2) để có increased production of nitric oxide (NO) and chẩn đoán xác định. Cách điều trị hiệu quả duy increased angiogenesis leading to shunt nhất chỉ có ghép gan. Mặc dù ở giai đoạn đầu formation in the lungs and ventilation – perfusion hoặc thể nhẹ bệnh nhân có thể không triệu chứng mismatch. Classification of severity is based on tuy nhiên khi HCGP tiến triển làm tăng nguy cơ the degree of hypoxemia. The gold standard for tử vong trước ghép cũng như những biến chứng detecting pulmonary vasodilatation is contrast- trong lúc gây mê và theo dõi sau ghép. Trong nài enhanced echocardiography, combined with an này, chúng tôi trình bày một trường hợp ghép elevation of the alveolar-arterial oxygen gradient gan trên bệnh nhi có hội chứng gan phổi nặng (AaDO2) to confirm the diagnosis. The only thành công tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Bệnh nhi effective treatment is liver transplantation. đã được xuất viện sau 16 ngày hậu phẫu. PaO2 Although in the early stages or mildly patients trước ghép ở tư thế ngồi 37,3 mmHg. may be asymptomatic, the progression of HPS increases the risk of pre-transplant mortality as well as complications during anesthesia and post- transplant follow-up. In this case, we present a successful case of liver transplantation in a 1 Bệnh viện Nhi Đồng 2, TP. Hồ Chí Minh pediatric patient with severe hepatopulmonary Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Hồng Vân Khánh syndrome at Children's Hospital 2. The patient Email: drvankhanh1106@gmail.com was discharged 16 days after surgery. PaO2 Ngày nhận bài: 25.8.2022 before transplantation in the sitting position was Ngày phản biện khoa học: 23.9.2022 37.3 mmHg. Ngày duyệt bài: 10.10.2022 335
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 I. ĐẶT VẤN ĐỀ hấp (eNOS) dẫn đến tăng sản xuất NO là một HCGP lần đầu tiên được đề cập đến vào chất gây giãn mạch. Sự di chuyển vị trí của năm 1977 dựa trên các bằng chứng tử thiết vi khuẩn dẫn đến tích tụ đại thực bào trong và lâm sàng. Kết quả tử thiết cho thấy giãn phổi gây tăng sản xuất các cytokine viêm các mạch máu phổi trên bệnh nhân xơ gan [1]. như yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α) góp phần HCGP được định nghĩa khi giảm độ bão hòa vào sự giãn mạch qua trung gian NO thông oxy máu động mạch do giãn mạch máu phổi qua men tổng hợp NO (iNOS). Carbon trên bệnh nhân có bệnh gan hoặc tăng áp tĩnh monoxide (CO) là một chất gây giãn mạch mạch cửa. Tỷ lệ lưu hành dao động từ 4 - 32 phổi khác được tạo ra do tăng hoạt tính của % ở người lớn và 10 – 20% ở trẻ em có bệnh men heme oxygenase -1 (HO-1) của đại thực gan mạn [8]. Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm: bào. Sự tích tụ đại thực bào ở phổi như đã (1) Áp xuất riêng phần oxy trong máu động nói ở trên và TNF-α lưu hành tăng kích hoạt mạch (PaO2) < 80 mmHg hoặc AaDO2 ≥ 15 yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu mmHg khi thở khí trời (bệnh nhân trên 64 (VEGF) làm tăng sinh mạch máu phổi. Máu tuổi AaDO2 > 20 mmHg) và bệnh nhân ở tư trộn động tĩnh mạch di chuyển nhanh chóng thế ngồi, (2) Giãn mạch máu phổi phát hiện do cơ chế bệnh học tăng lưu lượng tuần hoàn khi siêu âm tim có chất tăng tương phản hoặc trong xơ gan qua mao mạch giãn mà không chụp xạ hình phổi (khi tỷ lệ shunt lên não > được trao đổi khí hoàn toàn. Khả năng 6%), (3) Tăng áp cửa (có hoặc không có xơ khuếch tán oxy bị giới hạn do phải vượt qua gan) [2]. Phân độ nặng của HCGP dựa vào một khoảng cách lớn để đến được trung tâm PaO2 (khi thở khí trời): Nhẹ khi PaO2 ≥ 80 của mạch máu bị giãn. Hậu quả dẫn đến mmHg với AaDO2 ≥ 15 mmHg, trung bình giảm oxy hóa máu động mạch do bất tương khi PaO2 ≥ 60 mmHg và < 80 mmHg với xứng thông khí – tưới máu, được thúc đẩy AaDO2 ≥ 15 mmHg, nặng khi PaO2 ≥ 50 bởi shunt phải trái trực tiếp do thông nối mmHg và < 60 mmHg với AaDO2 ≥ 15 động – tĩnh mạch [5]. mmHg, rất nặng khi PaO2
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 bệnh nhân biểu hiện triệu chứng không rõ tăng oxy máu và cải thiện chất lượng cuộc ràng, HCGP làm giảm chất lượng cuộc sống sống. Ghép gan là biện pháp duy nhất cải so với bệnh nhân không có HCGP [5]. thiện lâu dài HCGP. Tình trạng giảm oxy cải Tiếp cận ban đầu là đo độ bão hòa oxy thiện trong 6 đến 12 tháng sau ghép. Hiện mao mạch. Nếu độ bão hòa oxy (SpO2) < nay không có thuốc nào làm cải thiện hiệu 96% tương đương PaO2 < 70 mmHg, bệnh quả HCGP[7]. Cần chuẩn bị ghép gan khi nhân sẽ được lấy khí máu động mạch để xác PaO2 ≤ 80 mmHg, AaDO2 ≥ 15 mmHg, siêu định PaO2 và AaDO2. Siêu âm tim có chất âm tim có bubble test dương tính, thường tăng tương phản là bọt khí khi lắc nước muối xuyên theo dõi để phát hiện sự thay đổi các sinh lý là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán giãn chỉ số và lâm sàng. Ghép gan khi PaO2 < 60 mạch máu phổi. Nước muối sinh lý được lắc mmHg, xem xét thông tim bít các shunt lớn. để tạo ra các bọt khí > 10 µm sau đó được tiêm vào tĩnh mạch cánh tay và siêu âm tim II. MÔ TẢ CA BỆNH đồng thời. Bình thường các bọt khí sẽ được Bệnh nhi nữ 4 tuổi 7 tháng, được chẩn đoán teo đường mật và phẫu thuật Kasai lúc bắt giữ ở mạch máu phổi và được hấp thu ở 2 tháng tuổi tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Sau phế nang. Tuy nhiên khi mạch máu phổi bị phẫu thuật Kasai em bị các biến chứng: giãn và có thông nối động tĩnh mạch các bọt nhiễm trùng đường mật tái phát 3 lần, tăng khí sẽ đến thẳng nhĩ trái nên được quan sát áp tĩnh mạch cửa và hội chứng gan phổi nặng thấy khi siêu âm tim. Sự xuất hiện của các nặng. SpO2, PaO2 và AaDO2 trước ghép ở tư bọt khí ở nhĩ trái giữa nhát bóp 4 đến 6 cho thế nằm là 92%, 47,9 và 82,9 mmHg, ở tư thấy có giãn mạch máu phổi, nếu xuất hiện thế ngồi là 86%, 37,3 và 68,8 mmHg khi thở trước nhát bóp thứ 3 cho thấy có shunt trong khí trời. Bệnh nhi có tần số thở nhanh tim. Chụp xạ hình phổi là một phương pháp khoảng 35 lần/phút, ngón tay và chân dùi đánh giá giãn mạch máu phổi tuy nhiên trống, môi tím, tuần hoàn bàng hệ nhiều. Kết không nhạy bằng siêu âm. Xét nghiệm này quả siêu âm tim có bubble test dương tính, không giúp phân biệt shunt trong phổi hay xạ hình phổi cho thấy shunt phổi – não tim nhưng giúp ích trong việc xác định 15,5%, phổi – toàn cơ thể 32,1%. Tuy nhiên HCGP có góp phần giảm oxy máu khi có các sinh hoạt bình thường bé vẫn thực hiện bệnh phổi đi kèm. Khi shunt lên não > 6% được. Bệnh nhân phát triển tâm thần vận được xem là có ý nghĩa. Xquang phổi có thể động bình thường. Chức năng gan còn bảo tồn với chỉ cố PELD là -3. Các chỉ số xét bình thường hoặc có những nốt rải rác hai nghiệm: Hb 15,4 g/dL, INR 1,17, Bilirubin phổi do giãn mạch máu. Chụp cắt lớp lồng toàn phần 20 µmol/L, albumin 28g/L. ngực cho thấy giãn mạch máu và là phương Bệnh nhân được tiến hành ghép gan vào pháp loại trừ các bệnh phổi khác [7]. đầu tháng 8 năm 2022 tại bệnh viện Nhi Đối với các trường hợp nặng có thể cho Đồng 2 với sự hỗ trợ của các giáo sư từ viện thở oxy trong thời gian chờ ghép gan giúp trường Saint Luc, Bỉ. Cuộc phẫu thuật kéo 337
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 dài 12 giờ 10 phút. Trong đó thời kỳ không thuật và tuần đầu hậu phẫu thể hiện trong gan kéo dài 60 phút. Lượng máu mất là 570 biểu đồ 1 và 2. ml (36 ml/kg), nước tiểu 1,8 ml/kg/giờ. Gan ghép được lấy từ phân thuỳ II, III của Thuốc gây mê bao gồm dẫn đầu với người cho với trọng lượng 220 g. Tỷ lệ trọng Propofol, Sulfentanyl, Atracurium duy trì với lượng mảnh ghép và trọng lượng người nhận Sevoflurane, Sulfentanyl, Atracurium. Vận là 1,4%. Thời gian rút nội khí quản là 38 giờ mạch noradrenalin 0,04 – 0,06 sau ghép, thở áp lực dương qua mũi microgam/kg/phút và ngưng ngay sau khi (NCPAP) 8 ngày, thở oxy canula 1 ngày, thở chuyển ra phòng hồi sức. Huyết áp được giữ khí trời vào ngày hậu phẫu thứ 10 và xuất tương đối ổn định trong suốt quá trình gây viện vào ngày thứ 16 sau ghép. Trong giai mê với huyết áp tâm thu trung bình 96,35 đoạn hồi sức chúng tôi giữ áp lực dương cuối mmHg, tâm trương trung bình là 46,16 kỳ thở ra 6 – 7 cm H20, tập vật lý trị liệu tích mmHg. Lúc mở kẹp huyết áp tâm trương cực tránh xẹp phổi để tránh nặng hơn tình giảm 8 mmHg so với huyết áp tâm trương trạng shunt, dịch duy trì 80 % nhu cầu cơ bản trung bình tương đương giàm 17,3%. Trong tránh quá tải dịch. Trong suốt giai đoạn phẫu quá trình gây mê bệnh nhân được thở máy thuật và hậu phẫu chưa gặp các biến chứng kiểm soát áp lực, PEEP 5-6 cm H20, với FiO2 thường xảy ra trên trẻ có HCGP ghép gan dao động 40 đến 70% (trung bình 55,67%) như trên tim mạch, nhiễm trùng nặng, suy để duy trì SpO2 88 – 92%, áp lực đỉnh thì hít tạng, tắc nghẽn mạch máu. Đến thời điểm vào dao động 15 – 22 cmH20. Duy trì Hb hiện tại vào ngày hậu phẫu thứ 27, SpO2 lúc trong lúc mổ 12 g/dL. PaO2/FiO2 luôn dưới nằm và ngồi lần lượt là 96% và 94%, tần số 200 trong suốt quá trình tiền phẫu, phẫu thở lúc ngủ 23 lần/phút. Các sinh hoạt ăn, chơi, ngủ của bé trở về bình thường. Biểu đồ 1: Đường biểu diễn động học của chỉ số PaO2/FiO2 trong mổ Biểu đồ 2: Đường biểu diễn động học của P1: pha bóc tách, P2: pha không gan, P3: chỉ số PaO2/FiO2 sau mổ tháo kẹp mạch máu 338
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Biểu đồ 3: Đường biểu diễn động học của Biểu đồ 4: Đường biểu diễn động học của chỉ số FiO2 và SpO2 trong mổ chỉ số FiO2 và SpO2 sau mổ P1: pha bóc tách, P2: pha không gan, P3: tháo kẹp mạch máu Biểu đồ 5: Đường biểu diễn động học của Biểu đồ 6: Đường biểu diễn động học của chỉ số PaO2 trong mổ chỉ số PaO2 sau mổ P1: pha bóc tách, P2: pha không gan, P3: tháo kẹp mạch máu IV. BÀN LUẬN khi nằm là dấu hiệu kinh điển của HCGP tuy Trên bệnh nhi này có đầy đủ tiêu chuẩn nhiên không được ghi nhận ở bệnh nhân này. chẩn đoán hội chứng gan phổi nặng. Bệnh Triệu chứng thường gặp ghi nhận trong y văn nhi có bệnh nền là xơ gan do teo đường mật là thở nhanh khi gắng sức hoặc trong các bẩm sinh, có giãn mạch máu phổi (bubble hoạt động thông thường như đi trong nhà, đi test dương tính và xạ hình phổi có shunt lên bộ tới trường [8]. Một điều thú vị là bệnh nhi não hơn 6%), có giảm oxy hoá máu (PaO2 < của chúng tôi vẫn sinh hoạt tương đối bình 80 mmHg). Mức độ HCGP này rất nặng thường chứng tỏ bệnh nhi đã thích nghi với (PaO2 tư thế ngồi là 37 mmHg < 50 mmHg). tình trạng thiếu oxy mạn, một trong số các cơ Bệnh nhi có sự chênh lệch PaO2 và SpO2 lúc chế thích nghi là tăng số lượng hồng cầu, ngồi thấp hơn lúc nằm lần lượt là 10 mmHg bệnh nhi này có Hb lên đến 15,4g/dL. Tuy và 6 %. Mặc dù triệu chứng hô hấp cải thiện bệnh nhi có hội chứng gan phổi nhưng chức 339
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 năng gan còn khá tốt (PELD -3) cho thấy các tượng đa hồng cầu với Hb và Hct trước ghép biến chứng này không tương đồng với mức là 15,4g/dL và 48%. độ nặng của bệnh gan nền như các nghiên Thời gian gây mê phẫu thuật trên bệnh nhi cứu và y văn đã đề cập. này là 12 giờ 10 phút tương đương với các HCGP của bệnh nhi đáp ứng kém với oxy bệnh nhi khác được thực hiện tại Bệnh viện thể hiện trong biểu đồ 3 và 4. Trong HCGP Nhi Đồng 2. Thời gian rút nội khí quản là 38 dựa vào vị trí giãn của mạch máu để chia làm giờ sau phẫu thuật và thời gian hỗ trợ oxy 2 nhóm. Nhóm 1: giãn vị trí tiền mao mạch tổng cộng 10 ngày, thời gian này lâu hơn so gần nơi trao đổi khí của phế nang, cung cấp với các ca ghép thông thường của chúng tôi oxy sẽ làm tăng PaO2. Nhóm 2: mạch máu do tình trạng bé bị liệt cơ hoành sau phẫu giãn lớn hơn gây thông nối động – tĩnh mạch thuật cũng như thận trọng hơn trong việc tạo shunt, khí không đến được phế nang để theo dõi oxy hoá máu, tránh xẹp phổi vì làm trao đổi khí, nhóm này không đáp ứng với nặng nên tình trạng shunt, nhưng vẫn thấp tăng FiO2 [3]. Bệnh nhi này thuộc nhóm 2 của hơn thời gian hỗ trợ oxy trong các tài liệu về HCGP. Theo biểu đồ 5 và 6 cho thấy PaO2 HCGP lên đến 3 tháng, có trường hợp kéo của bệnh nhân hầu như không cải thiện so dài trên 12 tháng đã được báo cáo [8]. Việc với trước ghép điều này phù hợp với đặc rút nội khí quản vẫn có thể tiến hành khi điểm HCGP sau ghép hồi phục từ 6-12 tháng bệnh nhân còn đang thở oxy với FiO2 cao [8]. [1] . Do đó trong suốt quá trình gây mê và hậu Các biến đổi về huyết áp, huyết động trong phẫu chúng tôi duy trì SpO2 tương ứng với quá trình gây mê cũng tương đồng với những mức trước ghép. Ghép gan làm cải thiện tỷ lệ trường hợp ghép gan khác. sống còn sau 5 năm là 76% so với 23% khi Giảm oxy máu là cơ chế chính gây biến không ghép gan trên trẻ có HCGP [6]. Nên chứng cao trên bệnh nhân có HCGP. Vì thiếu nhiều chính sách ghép tạng đưa HCGP là oxy gây biến cố lên hệ tim mạch, ức chế tiêu chuẩn ưu tiên ghép gan sớm bất kể độ chức năng của hệ thống miễn dịch giảm sức nặng của bệnh gan [5]. đề kháng khi bị nhiễm khuẩn, chậm lành vết Việc chậm trễ trong chẩn đoán HCGP làm thương, dò và chít hẹp các mối nối [4]. May trẻ có nhiều nguy cơ trước ghép do các biến mắn trên bệnh nhi này của chúng tôi không chứng của đa hồng cầu, để hạn chế trẻ có thể gặp những biến cố nguy hiểm trên. Trong cần phải thở oxy tại nhà. Đa hồng cầu là yếu một nghiên cứu bệnh chứng với số lượng lớn tố nguy cơ của huyết khối động mạch gan, là bệnh nhân bị HCGP (71 bệnh nhân có HCGP một biến chứng nghiêm trọng dẫn đến mất và 71 bệnh nhân không có HCGP) tại Pháp mảnh ghép, có sự liên quan giữa đa hồng cầu cho thấy tỷ lệ các biến chứng (tim mạch, trước ghép và kéo dài thời gian nằm hồi sức nhiễm trùng, phẫu thuật) cao hơn ở bệnh cũng như thở oxy sau ghép [8]. Trong một nhân có HCGP trong 1 tháng đầu. Tỷ lệ biến nghiên cứu ở người lớn cho thấy tỷ lệ huyết chứng đường mật lên đến 35% và mạch máu khối động mạch gan là 9% trên dân số ghép là 34% [4]. Tuy nhiên tiên lượng sống còn sau gan chung [8]. Trên bệnh nhi này có hiện 5 năm không có sự khác biệt giữa hai nhóm[4]. 340
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Thời gian nằm viện của bệnh nhi này là orthodeoxia in cirrhosis", Chest. 72(3), pp. 16 ngày thấp hơn thời gian nằm viện trong 305-9. các nghiên cứu tổng kết 20 năm ghép gan 2. Krowka MJ, Fallon MB, Kawut SM, trên hội chứng gan phổi của Anh có thời gian Fuhrmann V, Heimbach JK, Ramsay MA, nằm viện trung bình là 20 ngày [8]. Cũng theo Sitbon O, Sokol RJ (2016), "International Liver Transplant Society Practice Guidelines: nghiên cứu trên tiên lượng lâu dài sau ghép Diagnosis and Management of gan của bệnh nhân có HCGP rất khả quan, tỷ Hepatopulmonary Syndrome and lệ sống còn 5,10 và 10 năm không thay đổi là Portopulmonary Hypertension. 87,5%. Tất cả bệnh nhân đều được chữa hết Transplantation", Transplantation. 100(7), pp. HCGP không bị tái phát [8]. 1440-52. 3. Krowka, M. J. and Cortese, D. A. (1990), V. KẾT LUẬN "Hepatopulmonary syndrome: an evolving Hội chứng gan phổi là một biến chứng perspective in the era of liver transplantation", hay gặp trên trẻ có bệnh lý gan mạn hoặc Hepatology. 11(1), pp. 138-42. tăng áp cửa, làm giảm khà năng sống còn 4. Morvan, A., et al. (2020), "Hepatopulmonary cũng như chất lượng cuộc sống so với trẻ Syndrome and Post-Liver Transplantation không có HCGP. Ghép gan trên trẻ có HCGP Complications: A Case-Control Study", Int J nặng là một thử thách vì những biến cố Organ Transplant Med. 11(4), pp. 166-175. trước, trong và sau ghép nhiều hơn đặc biệt 5. Stergios S, Evangelos C, George G, Maria trong một tháng đầu. Tuy nhiên tiên lượng V, Ioannis G (2018), "Review article: Update sống còn sau 5 năm không có sự khác biệt on current and emergent data on với nhóm không có HCGP. Thời gian cải hepatopulmonary syndrome", World J Gastroentero. 24(12), pp. 1285-98. thiện HCGP có thể kéo dài từ 6 – 12 tháng 6. Swanson, K. L., Wiesner, R. H., and sau ghép. Chúng tôi đã thực hiện thành thành Krowka, M. J. (2005), "Natural history of công một trường hợp ghép gan có hội chứng hepatopulmonary syndrome: Impact of liver gan phổi nặng được thực hiện tại bệnh viện transplantation", Hepatology. 41(5), pp. 1122- Nhi Đồng 2, bước ngoặt quan trọng để chúng 9. tôi mạnh dạn thực hiện tiếp các ca ghép gan 7. Victor M, Maya B, Michael B F (2014), có các biến chứng nặng trước ghép giúp cứu "Pulmonary complications in chronic liver sống nhiều trẻ có bệnh lý gan giai đoạn cuối. disease", Hepatology. 59(4), pp. 1627-37. 8. Warner, S., et al. (2018), "Hepatopulmonary TÀI LIỆU THAM KHẢO Syndrome in Children: A 20-Year Review of 1. Kennedy TC, Knudson RJ (1977), Presenting Symptoms, Clinical Progression, "Exercise-aggravated hypoxemia and and Transplant Outcome", Liver Transpl. 24(9), pp. 1271-0 341