C«ng tr×nh nghiªn cøu KHOA HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở TRẺ GIẢM BẠCH CẦU HẠT TRUNG TÍNH TẠI BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG VÀ BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Vũ Văn Quang1, Trần Thị Thắm1 TÓM TẮT 37 BVTE Hải Phòng. Ngược lại, bệnh nhân giảm Đặt vấn đề: Bạch cầu hạt trung tính BCHTT tại BVTE Hải Phòng chủ yếu là nhóm (BCHTT) có vai trò quan trọng trong hệ thống nguyên nhân thứ phát, đứng đầu là nhiễm trùng. miễn dịch bảo vệ cơ thể và các phản ứng viêm Từ khoá: giảm bạch cầu hạt trung tính, giảm cấp tính. Khi số lượng BCHTT giảm thấp làm bạch cầu hạt trung tính di truyền tăng nguy cơ bị nhiễm trùng. Một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của các trẻ giảm BCHTT SUMMARY ở tuyến tỉnh có thể khác tuyến Trung ương. Đối CLINICAL AND SUBCLINICAL tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là FEATURES IN CHILDREN WITH nghiên cứu mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên NEUTROPENIA AT HAI PHONG cứu bao gồm 416 trẻ tại Bệnh viện Trẻ em Hải CHILDREN'S HOSPITAL AND Phòng (BVTE) Hải Phòng và 1430 trẻ tại Bệnh NATIONAL CHILDREN'S HOSPITAL viện Nhi Trung ương. Kết quả: Nhóm ở BVTE Introduction: Neutrophils play an important Hải Phòng: tỉ lệ mắc, 0,8%; trẻ dưới 12 tháng, role in the body's protective immune system and 44%; mức độ giảm BCHTT nặng và rất nặng, acute inflammatory responses. When the number 15,5%; nhóm nguyên nhân tiên phát, 0,2%; nhóm of neutrophils is low, the risk of infection nguyên nhân thứ phát, 97,8%; nguyên nhân increases. Some clinical and laboratory nhiễm trùng, 93,6%. Nhóm Bệnh viện Nhi Trung characteristics of children with neutropenia at the ương: tỉ lệ mắc, 4,1%; trẻ dưới 12 tháng, 36%; provincial level may be different from those at mức độ giảm nặng và rất nặng, 17,8%; nhóm the central level. Materials and Methods: This nguyên nhân tiên phát, 0,5%; nhóm nguyên nhân is a cross-sectional study. The study subjects thứ phát, 90,7%; nguyên nhân nhiễm trùng, included 416 patients at Haiphong Children's 83,1%; bệnh máu, tự miễn, hoá chất, 14,9%. Kết Hospital and 1430 patients at the National luận: Tỉ lệ mắc, mức độ giảm nặng và rất nặng, Children's Hospital. Results: In Haiphong nguyên nhân tiên phát, và nhóm nguyên nhân do Children's Hospital: incidence, 0.8%; patients bệnh về máu, bệnh tự miễn và hoá chất tại Bệnh under 12 months old, 44%; severe and very viện Nhi Trung ương cao hơn rõ rệt so với ở severe neutropenia, 15.5%; group of primary causes, 0.2%; group of secondary causes, 97.8%; infectious causes, 93.6%. In National Children's 1 Trường đại học Y Dược Hải Phòng Hospital: incidence rate, 4.1%; patients under 12 Chịu trách nhiệm chính: Vũ Văn Quang months, 36%; severe and very severe reduction, Email: vvquang@hpmu.edu.vn 17.8%; group of primary causes, 0.5%; group of Ngày nhận bài: 09.02.2022 secondary causes, 90.7%; infectious causes, Ngày phản biện khoa học: 02.03.2022 83.1%; blood diseases, autoimmune and Ngày duyệt bài: 15.6.2022 250
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 515 - THÁNG 6 - SỐ ĐẶC BIỆT - PHẦN II - 2022 chemical, 14.9%. Conclusions: The incidence, giảm BCHTT ở hai bệnh viện này có gì khác severity and high severity, primary cause, and nhau? Làm sao quản lý điều trị bệnh nhân group of causes due to blood diseases, giảm BCHTT ngay từ tuyến tỉnh? Xuất phát autoimmune diseases, and chemicals were từ những câu hỏi đó, chúng tôi tiến hành đề significantly higher at the National Children's tài với mục tiêu: Hospital than at Haiphong Children's Hospital. In Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm contrast, neutropenia patients at Haiphong sàng ở trẻ giảm bạch cầu hạt trung tính tại Children's Hospital were mainly secondary Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng và Bệnh viện causes, led by infections. Nhi Trung Ương. Key word: neutropenia, hereditary neutropenia. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian I. ĐẶT VẤN ĐỀ nghiên cứu Bạch cầu hạt trung tính (BCHTT) có vai 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu trò quan trọng trong hệ thống miễn dịch bảo 1846 bệnh nhân giảm bạch cầu hạt trung vệ cơ thể và các phản ứng viêm cấp tính5. tính vào điều trị tại Bệnh viện trẻ em Hải Khi số lượng BCHTT giảm thấp làm tăng Phòng và Bệnh viện Nhi trung ương được nguy cơ bị nhiễm trùng. Giảm BCHTT được lựa chọn vào nghiên cứu. đặc trưng bởi việc giảm số lượng tuyệt đối * Tiêu chuẩn lựa chọn của BCHTT trong máu ngoại vi. Đối với trẻ - Tất cả bệnh nhân từ 1 tháng đến 15 tuổi dưới 1 tuổi, số lượng BCHTT vào điều trị tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng ≤1000BC/mm3 (1G/l) còn đối với trẻ ≥1 và Bệnh viện Nhi trung ương có kèm theo tuổi, số lượng BCHTT ≤1500BC/mm3 giảm bạch cầu hạt trung tính. (1,5G/l) được xác định là giảm2. Giảm - Giảm bạch cầu hạt trung tính là giảm số BCHTT ở trẻ em được chia thành các mức lượng tuyệt đối của BCHTT ở máu ngoại vi. độ như sau: Nhẹ (1 - 1,5×109/l); vừa (0,5 - Tiêu chuẩn giảm bạch cầu hạt trung tính tuỳ 1,0 ×109/l), nặng (< 0,5×109/l) và rất nặng (< theo lứa tuổi25: 0,2×109/l)5 Giảm BCHTT kéo dài trên 3 + Dưới 1 tuổi ≤ 1,0 G/l. tháng gọi là giảm bạch cầu hạt trung tính + Trên 1 tuổi ≤ 1,5G/l. mạn tính4. Giảm BCHTT thường gặp ở trẻ - Giảm bạch cầu hạt trung tính di truyền: em với các biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, từ Xác định được gen đột biến gây giảm bạch nhiễm khuẩn nhẹ đến nhiễm khuẩn nặng đe cầu hạt trung tính. doạ đến tính mạng. * Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng (BVTE) là - Các trẻ có giảm bạch cầu hạt trung tính bệnh viện cấp 1 thành phố; đây là nơi đầu trong độ tuổi sơ sinh (0 – 28 ngày). tiên chẩn đoán được bệnh nhân giảm - Bố mẹ trẻ không đồng ý cho trẻ tham BCHTT di truyền tại Việt Nam. Bệnh viện gia nghiên cứu. Nhi Trung Ương là trung tâm nhi khoa lớn 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu nhất Việt Nam; bệnh viện tuyến cuối đối với Nghiên cứu được tiến hành tại hai bệnh bệnh nhi nặng, trong đó có bệnh liên quan viện: Bệnh viện trẻ em Hải Phòng và Bệnh đến giảm BCHTT. Vậy các bệnh nhân bị viện Nhi Trung ương. 251
C«ng tr×nh nghiªn cøu KHOA HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG 2.1.3. Thời gian nghiên cứu - Tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng: Lấy Nghiên cứu được tiến hành từ 01/01/2017 danh sách bệnh nhân có giảm bạch cầu hạt đến 31/12/2017 tại Bệnh viện Trẻ em Hải trung tính từ khoa Huyết học hàng ngày. Phòng và từ 01/01/2018 đến 30/06/2018 tại - Tại Bệnh viện Nhi Trung ương: Lấy Bệnh viện Nhi Trung ương. danh sách bệnh nhân có giảm BCHTT từ 2.2. Phương pháp nghiên cứu thống kê của phòng Công nghệ thông tin. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu - Các bệnh nhân vào viện được làm các Nghiên cứu mô tả cắt ngang xét nghiệm cơ bản và các xét nghiệm chẩn 2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu đoán nguyên nhân tuỳ theo các triệu chứng - Cỡ mẫu: lâm sàng gợi ý. Công thức tính cỡ mẫu: 2.4.2. Cách lựa chọn các bệnh nhân Áp dụng công thức: Cỡ mẫu và chọn mẫu giảm bạch cầu hạt trung tính để lấy máu cho nghiên cứu thực trạng giảm bạch cầu hạt xét nghiệm phát hiện đột biến gen trung tính trong số các bệnh nhân nhập viện: - Giảm bạch cầu hạt trung tính mạn tính, p(1 - p) mức độ nặng: BCHTT ≤ 0,5G/l, kéo dài ≥ 3 d2 tháng. n = Z²(1-α/2) x - Giảm bạch cầu hạt trung tính cấp tính Trong đó: n: Cỡ mẫu nghiên cứu nặng, mức độ nặng ≤ 0,5G/l kèm theo có một α: 0,05 (Mức ý nghĩa thống kê – độ tin trong các dấu hiệu cảnh báo của bệnh nhân cậy 95%) suy giảm miễn dịch khác. Z1-α/2: 1,96 (Giá trị Z được tra từ bảng ứng - Tất cả các bệnh nhân trên trước khi lấy với α) máu xét nghiệm phát hiện đột biến gen đều p = 10,2%. (Theo kết quả nghiên cứu của được làm tuỷ đồ để loại trừ các bệnh về máu. Srdjan Denic và CS năm 2016 về tỷ lệ bệnh - Xét nghiệm phát hiện đột biến gen: theo nhân giảm BCHTT ở một số quốc gia trên đúng quy trình đã được chuẩn hoá thế giới 10 2.5. Quản lý và xử lý số liệu d = 0,02 (mức độ sai khác lớn nhất của - Số liệu sau khi đã thu thập sẽ được làm nghiên cứu so với thực tế) sạch sau đó được xử lí bằng phần mềm SPSS Như vậy, cỡ mẫu dự kiến là n = 880 Trên 20.0 thực tế cỡ mẫu là: 1846 bệnh nhân. - Sử dụng các test thống kê để đánh giá sự - Cách chọn mẫu thuận tiện không xác khác biệt giữa các tỷ lệ. Mức ý nghĩa thống suất kê p< 0,05 sẽ được sử dụng trong thống kê 2.3. Các chỉ số và biến số nghiên cứu suy luận 2.3.1. Một số đặc điểm lâm sàng: tỉ lệ mắc, độ tuổi, giới tính, nguyên nhân… III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 2.3.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng: 3.1. Tỉ lệ mắc giảm BCHTT trong các xét nghiệm thông thường, xét nghiệm gen bệnh lý Nhi khoa 2.4. Phương pháp và kỹ thuật thu thập Năm 2017, tại bệnh viện Trẻ em Hải số liệu Phòng có 47487 nhập viện điều trị, trong đó 2.4.1. Cách tiến hành nghiên cứu và thu số bệnh nhân giảm bạch cầu hạt trung tính là thập số liệu 416 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 0,9%. Trong 6 252
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 515 - THÁNG 6 - SỐ ĐẶC BIỆT - PHẦN II - 2022 tháng 2018 (từ tháng 1 đến tháng 6), tại Bệnh 4,15%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với viện Nhi trung ương có 34476 nhập viện điều p< 0,001. trị, trong đó số bệnh nhân giảm bạch cầu hạt 3.2. Độ tuổi, giới tính bệnh nhân trung tính là 1430 bệnh nhân chiếm tỷ lệ Bảng 1. So sánh về độ tuổi và giới tính giữa BVTE Hải Phòng và Bệnh viện Nhi Trung ương BVTE Hải Phòng Bệnh viện Nhi Trung ương n % n % p Nam 242 58 875 61 > 0,05 Nữ 174 42 555 39 > 0,05 < 12 tháng 183 44 512 36 0,006 Từ 12 tháng 233 56 908 64 0,007 Nhận xét: Không có sự khác biệt về giới ở các đối tượng nghiên cứu giữa 2 bệnh viện. Tỉ lệ bệnh nhi < 12 tháng tại BVTE Hải Phòng cao hơn tại Bệnh viện Nhi Trung ương và ngược lại. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. 3.3. Mức độ giảm BCHTT tại thời điểm vào viện 1.5 1.0 Số lượng BCHTT (G/l) 0.5 0.0 BVTE Hải Phòng BV Nhi TW Hình 1. So sánh số lượng bạch cầu hạt trung bình giữa nhóm bệnh nhân tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng và Bệnh viên Nhi Trung ương tại thời điểm vào viện. Nhận xét: Không có sự khác biệt về số lượng tuyệt đối bạch cầu hạt trung bình giữa hai bệnh viện (p=0,6). 253
C«ng tr×nh nghiªn cøu KHOA HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG 3.4. Mức độ giảm BCHTT Bảng 2. So sánh mức độ giảm BCHTT giữa BVTE Hải Phòng và Bv Nhi Trung ương BVTE Hải Phòng Bệnh viện Nhi Trung ương n % n % p Giảm nhẹ 127 30,5 495 34,6 0,13 Giảm vừa 224 54 682 47,6 0,03 Giảm nặng 48 11,5 170 11,9 0,9 Giảm rất nặng 17 4 83 5,9 0,21 Tổng 416 100 1430 100 Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân giảm BCHTT mức độ vừa ở BVTE Hải Phòng cao hơn ở Bệnh viện Nhi Trung ương. Sự khác biệt với p = 0,03. 3.5. Nhóm nguyên nhân giảm BCHTT Bảng 3. So sánh theo nhóm nguyên nhân gây giảm BCHTT giữa BVTE Hải Phòng và Bệnh viện Nhi Trung ương BVTE Hải Phòng Bệnh viện Nhi Trung ương Nhóm nguyên nhân n % n % p Tiên phát 1 0,2 7 0,5 0,18 Thứ phát 407 97,8 1299 90,8 0,03 Không rõ nguyên nhân 8 2 124 8,7 0,04 Tổng 416 100 1430 100 Nhận xét: nhóm nguyên nhân thứ phát ở BVTE Hải Phòng có tỉ lệ cao hơn ở Bệnh viện Nhi Trung ương. Sự khác biệt với p=0,03. 3.6. Nguyên nhân thứ phát Bảng 4. So sánh nguyên nhân thứ phát gây giảm BCHTT giữa BVTE Hải Phòng và Bệnh viện Nhi Trung ương Bệnh viện Nhi Trung Nguyên nhân thứ phát BVTE Hải Phòng ương gây giảm BCHTT p n % n % Nhiễm trùng 381 93,6 1079 83,1
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 515 - THÁNG 6 - SỐ ĐẶC BIỆT - PHẦN II - 2022 IV. BÀN LUẬN Bệnh viện Nhi Trung ương cao hơn ở BVTE Tỉ lệ trẻ mắc giảm BCHTT trong thời gian Hải Phòng nhưng không có sự khác biệt. nghiên cứu ở BVTE Hải Phòng là 0,9% và ở Tổng thể, ở cả hai bệnh viện chủ yếu là bệnh Bệnh viện Nhi Trung ương là 4,15%, sự khác nhân giảm BCHTT ở mức độ nhẹ và vừa. biệt có ý nghĩa thống kê với p
C«ng tr×nh nghiªn cøu KHOA HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG thần kinh và chậm phát triển tinh thần vận TÀI LIỆU THAM KHẢO động, chúng tôi quyết định phân tích và tìm 1. Ngô Ngọc Đức (2015), "Khảo sát tình trạng thấy đột biến gen HAX1. Có một số gen nữa giảm số lượng bạch cầu hạt trung tính ở bệnh khi đột biến gây giảm BCHTT nhưng với tần nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Trẻ em Hải suất thấp và chúng tôi cũng chưa có điều Phòng", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú. kiện để phân tích; điều này cũng góp phần 2. Nguyễn Công Khanh, Nguyễn Hoàng Nam giải thích tại sao vẫn còn nhiều bệnh nhân (2016), Sách giáo khoa Nhi khoa, Giảm bạch giảm nặng BCHTT mạn tính không tìm được cầu, NXB Y học, tr. 1024 - 1031. nguyên nhân356. 3. Angelino G et al (2014), "Etiology, clinical Từ Bảng 4 cho thấy một số nguyên nhân outcome, and laboratory features in children phổ biến gây giảm BCHTT thứ phát như sau with neutropenia: Analysis of 104 cases", nhiễm trùng, do dùng thuốc, do dùng hoá Pediatric Allergy and Immunology 25, 283 - 289. 4. David C. Dale, Audrey Anna Bolyard chất hay do các bệnh tự miễn... nhóm nguyên (2017), "An update on the diagnosis and nhân nhiễm trùng ở BVTE Hải Phòng có tỉ lệ treatment of chronic idiopathic neutropenia", cao hơn rõ rệt ở Bệnh viên Nhi Trung ương Curr Opin Hematol, 24(1), 46 - 53. (p