Fluoroquinolon có nhiều lợi
thế, dùng cho trẻ em sao cho hiệu quả và
an toàn?
Không dùng fluoroquinolon có
thể mất đi một cơ hội chữa bệnh
Fluoroquinolon (FQ) ức chế
enzym topoisomerase II (DNA-gyrase) và topoisomerase (IV)
ngăn chăn sự tổng hợp DNA nhiễm sắc thể (chromosome) của vi khuẩn, từ đó
làm cho vi khuẩn không phân chia, sao chép, sửa chữa, tái tạo DNA, nên không
thể phát triển được. Do cơ chế kháng khuẩn đặc biệt này, FQ có phổ kháng khuẩn
rộng và mạnh trên cả vi khuẩn Gram
dương( ) và vi khuẩn Gram âm (-).
Trong các nhóm kháng sinh thì
nhóm betalactam chỉ tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn Gram dương, nhóm aminosid có
tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn Gram âm,
nhóm macrolic tác dụng tương tự như betalactam nhưng rộng hơn. Có trường hợp
nhiễm nhiều loại vi khuẩn hay nhiễm khuẩn nặng mà dùng các nhóm kháng sinh này
không đáp ứng thì phải dùng đến FQ như một loại “vũ khí dự trữ chiến lược”. Một thí dụ: Mỹ quy định
dùng macrolic trong viêm phổi mắc phải cộng đồng, nhưng khi nặng dùng
betalactam không đáp ứng thì phải dùng đến FQ (như levofloxacin). Tuy nhiên, FQ
có các tác dụng không mong muốn (TDKMM):
Với thần kinh trung ương: gây
lú lẫn, bứt rứt, chóng mặt, nhức đầu, ảo giác, đôi khi gây trầm cảm, rối loạn
tâm thần có thể tiến triển đến các hành vi không có lợi cho bản thân xã hội, làm hạ ngưỡng động kinh,
gây co giật. Vì vậy, không dùng cho người bị bệnh thần kinh nhất là người bị
bệnh động kinh.
Với thần kinh ngoại vi và cơ:
gây viêm, đứt gân Achille, làm trầm trọng thêm bệnh nhược cơ, tần suất gây ra
thay đổi tùy theo loại, tùy theo từng cá thể, thường hay xảy ra với người cao
tuổi, người đang dùng hay trước đó đã
dùng corticoid.
Với sụn và xương khớp: gây
thoái hóa sụn ở các khớp chịu lực có hại cho sự phát triển xương của động vật
non, nên cũng nghi ngờ sẽ gây hại sụn khớp và sự phát triển xương cho thai nhi
và trẻ em tuổi trưởng thành
Gây bội nhiễm: tuy có phổ
rộng nhưng FQ cũng không tiêu diệt hết được mọi vi khuẩn. Khi dùng kéo dài, bên
cạnh những vi khuẩn bị FQ tiêu diệt lại có những vi khuẩn không bị hay bị tác
dụng yếu của FQ mà không bị tiêu diệt; chúng sẽ được chọn lọc tạo ra ra các
chủng kháng Thuốc, làm xuất hiện tình trạng bội nhiễm các vi khuẩn này. Do đó
chỉ nên dùng FQ trong thời gian ngắn (thường là 10 ngày).
Trong các TDKMM này, việc
nghi ngờ FQ gây thoái hóa sụn, hại cho sự phát triển xương và gây bội nhiễm vi
khuẩn kháng Thuốc cho trẻ em được nhấn mạnh nhiều hơn cả, dẫn đến quy định là
cấm dùng FQ cho trẻ em dưới 18 tuổi.
Những nghiên cứu dùng FQ cho trẻ em
Trong những năm gần đây, một
số TDKMM của FQ cho trẻ em được các nhà nghiên cứu lâm sàng xem xét lại:
Về nguy
cơ gây thoái hóa sụn, hại cho sự phát triển xương khớp: TDKMM này của FQ mới
được ghi nhận trên súc vật non, chưa ghi nhận được ở trẻ em. Một nghiên cứu
thuần tập quan sát, đa trung tâm, so sánh nhóm bệnh nhi dùng FQ (ciprofloxacin,
perfloxacin) và nhóm bệnh nhi dùng kháng sinh khác, thấy: nhóm dùng FQ bị các
chứng đau khớp lớn (3,8%) cao hơn so với nhóm dùng các kháng sinh khác (chỉ
0,4%); tuy nhiên ở cả hai nhóm không ghi nhận được các tổn thương cơ xương nặng
hay kéo dài (Chalumeau M-2003). Trong một quan sát tiền cứu trên 116 trẻ sơ
sinh điều trị bằng FQ (ciprofloxacin) không ghi nhận được TDKMM trên thận gan huyết học, cũng như các bệnh lý
về khớp hay hay bất thường về tăng trưởng sau một năm theo dõi (Drosson, Agakidon V-2004). Một tổng kết điều
trị trên 7.000 người (từ 5 - 24 tuổi) bằng
FQ (ciprofloxacin, ofloxacin) và acid nalidixic không thấy có mối liên quan gữa
việc
dùng Thuốc và các bệnh lý khớp. Như vậy, tuy có mối lo ngại FQ gây thoái
hóa sụn, hại cho sự phát triển xương trẻ em, nhưng trong thực tế tai biến này không hiện hữu.
Về việc sợ tăng nguy cơ gây kháng Thuốc: trẻ
em là nhóm người lành mang các vi khuẩn chính (vi khuẩn gốc). Dùng FQ có thể
làm cho các chủng này chọn lọc, sinh ra các chủng kháng FQ. Thật ra, các nghiên
cứu mới chỉ rõ: sự kháng FQ là do quá trình đột biến nhiễm sắc thể làm thay đổi
các gen mã hóa emzym DNA-gyrase và toiponerase IV. Sự tăng chủng kháng FQ là do
dùng FQ rộng rãi, sai nguyên tắc ở cộng đồng, chứ không riêng gì dùng cho trẻ
em.
Việc dùng FQ cho trẻ hiện còn
gặp trở ngại là do chưa có dạng dùng thích hợp (phần lớn FQ dùng dưới dạng
tiêm, dạng viên nang có thể dùng cho trẻ lớn tuổi, chưa có dạng nhũ dịch dùng
cho trẻ nhỏ tuổi), chưa nghiên cứu đầy đủ liều cho trẻ em (các giới thiệu về FQ
không ghi liều trẻ em, nếu dùng thì phải
dò liều).
Những trường hợp có thể xét
dùng FQ cho trẻ em
Tuy không chính thức, nhưng
khi dùng các Thuốc khác không đáp ứng, tính mạng trẻ bị đe đọa thì các nhà lâm
sàng vẫn xét dùng FQ cho trẻ. Dưới dây là một số trường hợp dùng FQ cho trẻ em đã được nghiên cứu:
Trường hợp nhiễm Pseudomonas
aeruginosa: các bệnh nhi nhiễm khuẩn này bị viêm phổi (trên nền bệnh lý xơ nang
phổi), dùng các kháng sinh khác thường có độ nhạy thấp hay bị kháng; trong khi
đó dùng FQ (ciprofloxacin) dạng uống cho hiệu quả cao. Các bệnh nhi viêm mủ tai
giữa do nhiễm khuẩn này, không thể điều trị khỏi bằng vệ sinh tai và các kháng
sinh khác; trong khi đó dùng FQ (ciprofloxacin) đường toàn thân cho hiệu quả
cao. Hiện nay tại Anh, cơ quan quản lý Thuốc cho phép dùng FQ cho trẻ em viêm
phổi xơ nang.
Trường hợp viêm tai giữa cấp
có biến chứng: viêm tai giữa cấp có biến chứng có khi dùng betalactam theo quy
ước hay có khi dùng macrolic (khi bị dị ứng với betalactam) không đáp ứng
thì dùng FQ (gatifloxacin) lại cho kết quả cao (trong một nghiên cứu rạch màng
nhĩ). Tuy nhiên, vì Thuốc chưa có dạng nhũ dịch nên việc dùng bị hạn chế.
Trường hợp nhiễm khuẩn Gram
âm kháng Thuốc: vi khuẩn thương hàn (Samonella typhi) không còn đáp ứng với
bactrim, chloramphenicol; các vi khuẩn gây bệnh đường ruột Samonella non-typhy,
Escherichia Coli, Shigella không còn đáp ứng với bactrim, berberin, quinolon cổ điển (acid
nalidixic) vì các vi khuẩn này kháng các Thuốc trên ở mức 80 - 90% (1998 -
2000). Nhưng nếu dùng FQ (ofloxacin) thường cho hiệu quả cao vì FQ chỉ bị các vi
khuẩn đề kháng ở mức phổ biến rất thấp 3,8% (2006).
Riêng về tiêu chảy cấp ở trẻ
em do Shigella: tổng quan phân tích trên 686 các nghiên cứu (từ 1/1/1990 -
30/1/2009) dùng ciprofloxacin, ceftriaxon, pivmecillnam điều trị nhiễm Shigella
cho thấy: thất bại lâm sàng (không cải thiện hay diễn biến xấu hơn với phân
nhầy nhớt lẫn máu, mót rặn và/hoặc có sốt) là
0,1% (từ - 0,2% - 0,5%); thất bại vi khuẩn học (sau khi kết thúc liệu
trình vẫn không sạch khuẩn) là 0% (- 0,1% - 0,1%); tái phát vi khuẩn học (xuất
hiện lại vi khuẩn sau khi đã làm sạch)
là 0% (từ -0,1% - 0,1%); tổng cộng thất bại < 1%, như vậy mức thành
công là > 99%. Từ đó, WHO khuyến nghị dùng các Thuốc này trong nhiễm
Shigella trong đó ciprofloxacin xếp hàng đầu, hai Thuốc còn lại xếp hàng thứ
hai.
Trường hợp viêm màng não mủ:
một nghiên cứu dùng trovafloxacin điều trị cho 116 bệnh nhi viêm màng não mủ do
phế cầu thấy có hiệu quả lâm sàng và tỉ lệ di chứng chỉ 6% tương đương với dùng
ceftriaxon và vancomycin tỉ lệ di chứng 5% (Saez L, Lo ren X-2002). Nhắc đến
thử nghiệm cũ này là để so sánh mức độc giữa ceftriaxon với trovafloxacin, còn
thực ra trovafloxacin gây độc cho gan
(có thể dẫn tới Tu vong) và hiện đã bị thu hồi… FQ cũng đã được thử dùng điều
trị viêm màng não do Enterobacteria kháng Thuốc gây ra cũng cho thấy có hiệu
quả tốt (Kremmery V-1999).
Thực tế tại nước ta: từ năm
2000, Bộ Y tế đã cho dùng FQ (cụ thể là oflaxacin) cho trẻ em trong dịch thương
hàn (vì Thuốc đặc trị chloramphenicol đã bị kháng). Nay theo WHO, Bộ Y tế cũng
cho phép dùng FQ (cyproploxacin) trong tiêu chảy cấp trẻ em do Shigella (vì tất
cả các Thuốc truyền thống đã bị kháng).
Kết luận
Hiện vẫn chưa có các nghiên
cứu trên diện rộng trên nhiều bệnh để có kết luận chính thức về việc dùng FQ
cho trẻ em. FDA (năm 2011) vẫn còn giữ nguyên quy định cấm dùng FQ cho trẻ em
dưới 18 tuổi, chỉ cho dùng trong hai trường hợp ngoại lệ là nhiễm bệnh thận
đường hô hấp và nhiễm khuẩn niệu (viêm bể thận cấp). Tuy nhiên từ các nghiên
cứu cũng như thực tế dùng FQ, các nhà nghiên cứu lâm sàng cũng như các hướng
dẫn
dùng Thuốc mới đều đưa ra lời khuyên: với trẻ em, trong những trường hợp
thật cần thiết, khi dùng các kháng sinh khác không đáp ứng và không có Thuốc
khác thay thế tốt và ít độc hơn thì nên dùng FQ; khi dùng FQ cho trẻ em cần
dùng liều vừa đủ có hiệu lực, không dùng kéo dài. Như vậy, có nghĩa là được
dùng FQ cho trẻ em trong giới hạn và có cân nhắc.
DS.CKII. BÙI VĂN UY