Rối loạn nhân cách: rối loạn tâm thần

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Tiền sử kéo dài sự quay trở lại thời thơ ấu.

Hành vi kém thích ứng được lặp đi lặp lại.

Tự trọng thấp và kém tin cậy.

Khả năng nhìn lại quá khứ ở mức độ tối thiểu và có xu hướng buộc tội người khác trong mọi vấn đề.

Những khó khăn chủ yếu trong mối quan hệ giữa các cá nhân hoặc xã hội.

Trầm cảm với lo âu khi hành vi kém thích ứng gặp thất bại.

Nhận định chung

Nhân cách - một cấu trúc giả thuyết - là kết quả của tố bẩm di truyền và sự tác động qua lại kéo dài của cá nhân với những động cơ cá nhân và với ảnh hưởng từ bên ngoài (tác động qua lại cha mẹ - con cái, ảnh hưởng của bạn bè, những sự kiện ngẫu nhiên). Tổng hiệu ứng của những tác động đó tạo nên những đặc điểm riêng biệt về hành vi nhằm thích ứng với môi trường và đặc trưng cho từng cá nhân. Cấu trúc của nhân cách hoặc tính cách, là bộ phận cấu thành của tự nhận thức và đó cũng là phần quan trọng trong xác định nhân cách.

Việc phân loại thể rối loạn phụ thuộc vào những triệu chứng chủ đạo và mức độ nặng của chúng. Hầu hết những rối loạn nặng - đó là những rối loạn dẫn người bệnh đến xung đột sâu sắc với xã hội - đều có xu hướrig phân thành chống đối xã hội (nhân cách bệnh), hoặc ranh giới.

Rối loạn nhân cách được xem như là bảng ma trận của một số vấn đề tâm thần nặng nề. Ví dụ, dạng phân liệt, có liên quan đến phân liệt; dạng né tránh, có liên quan đến một số rối loạn lo âu.

Phân loại và biểu hiện lâm sàng

Bảng. Rối loạn nhân cách - phân loại và biểu hiện lâm sàng

Chẩn đoán phân biệt

Người bệnh rối loạn nhân cách thường có biểu hiện lo âu và trầm cảm khi những cơ chế chống đỡ bệnh lý bị đổ vỡ và những triệu chứng này có thể giống với những triệu chứng xuất hiện trong rối loạn lo âu. Thi thoảng những trường hợp nặng hơn có thể mất bù trừ và chuyển sang loạn thần do tác động của stress và giống các rối loạn loạn thần.

Điều trị

Xã hội:

Những môi trường xã hội và điều trị dạng như bệnh viện ban ngày, nhà trung chuyển, cộng đồng tự giúp đỡ tạo nên sự hỗ trợ cho từng người thay đổi hành vi của mình. Người bệnh rối loạn nhân cách thường gặp thất bại trong các công việc của mình cũng như những khó khăn trong việc lĩnh hội kinh nghiệm, làm tổn thương uy tín. Sử dụng các mối quan hệ bình đẳng và tái lập lại trong trường hợp có thể ở cộng đồng được tổ chức tốt góp phần tăng cường hiệu quả điều trị và cơ hội tập luyện. Khi phát hiện được sớm vấn đề, cả nhà trường và gia đình vẫn phải được xem như là trọng tâm trong việc tạo ra áp lực xã hội - nhằm thay đổi hành vi, cụ thể sử dụng cả các kĩ thuật hành vi.

Hành vi:

Các kĩ thuật hành vị được sử dụng chủ yếu gồm: điều kiện tạo tác và điều kiện phản hồi. Trước đây người ta chỉ nhấn mạnh đến việc nhận thức được các hành vi phù hợp và củng cố nó bằng khen hoặc phần thưởng. Những phản ứng ngược lại thường được hiểu là sự trừng phạt, mặc dù nó bao gồm một loạt các hình thức từ nhắc nhở nhẹ nhàng đến các hình thức trừng phạt đặc biệt, dạng như cắt bỏ một số quyền lợi. Trong trường hợp này, sự trừng phạt đóng vai trò là một đáp ứng đối với những hành vi không phù hợp. Sự dập tắt này thể hiện rằng hành vi không phù hợp không được đáp ứng và người bệnh cần phải từ bỏ dạng hành vi đó. Những hành vi như bĩu môi, hờn dỗi sẽ nhanh chóng bị hạn chế do không gây được phản ứng.

Tâm lý:

Sự can thiệp tâm lý được thực hiện trong nhóm là tốt nhất. Liệu pháp nhóm có tác dụng tốt đối với những trường hợp cần phải cải thiện hành vi giữa các cá nhân (ví dụ dạng phân liệt và không phù hợp có khó khăn trong giao tiếp với người xung quanh). Dạng điều trị này cũng có hiệu quả đối với những người bệnh kiểu nghệ sĩ - những người thường hành động một cách tuỳ hứng và khác thường. Áp lực của nhóm đồng đẳng cũng có xu hướng kìm hãm những hành vi vội vàng; Mặt khác nhóm cũng nhanh chóng xác định được kiểu hành vi của người bệnh và giúp làm tăng giá trị của tự đánh giá. Do vậy những hành vi không phù hợp trước đây có thể dễ dàng được kiểm soát và hạn chế. Liệu pháp cá nhân ngay từ đầu phải là liệu pháp hỗ trợ, cụ thể nhằm giúp đỡ người bệnh tái ổn định và phát huy cơ chế tự vệ. Nếu cá nhân có thể tự quan sát, phân tích hành vi của mình thì có thể sử dụng liệu pháp nội quan và kéo dài hơn. Thầy Thu*c cần phải có khả năng kiểm soát những cảm giác phản di chuyển (thường là âm tính) duy trì ranh giới phù hợp trong mối quan hệ (không có sự tiếp xúc cơ thể hay hàm ý như vậy), và kìm hãm đối đầu.

Thu*c:

Nhìn chung hiếm khi có chỉ định điều trị nội trú trừ những trượng hợp có ý định tự sát. Hầu hết các trường hợp có thể được điều trị tại các trung tâm chữa trị ban ngày hoặc trong cộng đồng tự giúp đỡ. Có thể chỉ định Thu*c ức chế tâm thần trong một giai đoạn ngắn với những rối loạn nội tâm thần không hồi phục tạm thời chuyển thành loạn thần nhất thời (ví dụ dùng Haloperidol uống 2 - 5 mg/3 - 4 giờ cho đến khi người bệnh ổn định vả tiếp xúc được với xung quanh). Trong đại đa số các trường hợp, Thu*c này chỉ được dùng trong vài ngày và dừng ngay sau khi người bệnh trở lại mức độ thích ứng trước đây. Cũng có thể dùng Carbamazepin, 400 - 800 mg/ngày, uống chia liều để khắc phục tính mất kiểm soát hành vi. Thu*c chống trầm cảm có tác dụng cải thiện lo âu, trầm cảm và nhạy cảm với các phản hồi ở một số người bệnh thể ranh giới. Thu*c ức chế tái hấp thu serotonin có lựa chọn (SSRI) cũng có thể làm giảm hành vi hung tính ở người bệnh xung động - kích động.

Tiên lượng

Nhìn chung những rối loạn chống đối xã hội và ranh giới có tiên lượng khiêm tốn. Những người bệnh có kết cục xấu có nhiều khả năng có tiền sử cha mẹ lạm dụng Thu*c và có tiền sử rối loạn khí sắc trong gia đình. Còn những người bệnh rối loạn dạng phân liệt hoặc thụ động - hung tính có tiên lượng tốt hơn nếu được điều trị phù hợp.