SỬ DỤNG THUỐC Ở NGƯỜI CAO TUỔI Ths. Tôn Hương Giang Bệnh viện Lão khoa Trung ương
I. MỞ ĐẦU n Tuổi thọ ngày càng cao, số lượng người cao tuổi ngày càng nhiều n Già hóa không phải là bệnh nhưng tạo điều kiện cho bệnh phát sinh và phát triển (chủ yếu là các bệnh mạn tính, bệnh thoái hóa; một người mắc nhiều bệnh cùng một lúc)
n Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh → chi phí y tế cho người cao tuổi gấp 7 lần so với người trẻ tuổi. n Vài thập kỷ gần đây, Lão khoa với tư cách là một chuyên ngành nghiên cứu tuổi già đã phát triển nhanh chóng và mạnh mẽ trong đó vấn đề sử dụng thuốc hợp lý, an toàn ở người cao tuổi trở thành vấn đề được nhiều người quan tâm.
II. MỘT VÀI SỐ LIỆU VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC Ở NGƯỜI CAO TUỔI n NCT chiếm 12% dân số, sử dụng 31% thuốc kê đơn. n 85% NCT tại nhà và 95% NCT tại các nhà dưỡng lão thường xuyên sử dụng thuốc. n Các thuốc NCT sử dụng nhiều: tim mạch (21%), thần kinh (18%)…
n Nguy cơ tương tác thuốc tỷ lệ thuận với số thuốc được dùng: 2 thuốc (6%); 5 thuốc (50%); ≥8 thuốc (100%). n Nguy cơ tác dụng phụ cao hơn 27 lần so với người trẻ tuổi. n 40% NCT gặp tác dụng phụ có hại (15% phải nhập viện → tử vong 6,4%) n Trong nhà dưỡng lão, cứ 1 USD tiền thuốc thì cần 1,3USD giải quyết các hậu quả gây nên.
III. TÂM LÝ CỦA NCT VỚI VIỆC DÙNG THUỐC VÀ CÁCH DÙNG THUỐC n NCT có nhiều bệnh, thường hay lo lắng nên có tâm lý muốn dùng nhiều loại thuốc cùng một lúc. n Thường dùng thuốc theo kinh nghiệm, tự mách bảo nhau nên dễ lạm dụng thuốc hoặc sử dụng sai chỉ định. n Do thiếu thông tin nên thường trông đợi nhiều ở thuốc mà quên hẳn độc tính, tác dụng phụ, từ
IV. NHỮNG TRỞ NGẠI VÀ TAI BIẾN CÓ THỂ XẢY RA KHI DÙNG THUỐC Ở NCT n Thuốc giúp NCT chống chọi lại với bệnh tật và cải thiện chất lượng cuộc sống, tuy nhiên tai biến lại hay xảy ra hơn so với người trẻ tuổi. n NCT thường bị tai biến do các thuốc: tim mạch, chống đông, chống viêm nonsteroid, Insulin, thuốc viên hạ đường huyết, thuốc an thần, thuốc Parkinson, thuốc lợi tiểu…
n Tình trạng “đa dược học” thúc đẩy các tương tác bất lợi. n Sự thay đổi về dược động học, dược lực học gây khó khăn khi: chọn thuốc, liều và cách sử dụng thuốc.
n Tuổi cao, trình độ văn hóa hạn chế nên có thể quên hoặc thực hiện không đúng chỉ dẫn của bác sĩ. n Một số NCT không tự dùng được thuốc (BN di chứng TBMMN, giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ, mắt kém, Parkinson…) n Dạng đóng gói: thuốc quá nhỏ → khó cầm giữ, quá to → khó nuốt, dung dịch → khó chia liều.
V. NHỮNG BIẾN ĐỔI TRONG CƠ THỂ NCT ẢNH HƯỞNG ĐẾN DƯỢC ĐỘNG HỌC VÀ DƯỢC LỰC HỌC CỦA THUỐC n Quá trình tích tuổi → biến đổi hoạt động chức năng của các cơ quan, hệ thống → ảnh hưởng trực tiếp đến chuyển hóa, khử độc, thải độc và đáp ứng với thuốc khi điều trị.
n Những biến đổi đó bao gồm: l Giảm khả năng thích nghi với bên ngoài: không kịp thời, không phù hợp. l Ở mức phân tử, quá trình lão hóa không đồng đều dẫn đến chuyển hóa thuốc ở NCT rất phức tạp, dễ gây nhiều tai biến.
l Ở NHỮNG NCT, NHỮNG BIẾN ĐỔI HỠNH THỎI VÀ CHỨC NĂNG CỎC MỤ KHỎC NHAU NGAY TRONG CỰNG CƠ THỂ HAY GIỮA CỎC CỎ THỂ KHỎC VỰNG, NŨI GIỐNG, DO VẬY CHO THUỐC PHẢI THEO NGUYỜN TẮC “CHỮA NGƯỜI BỆNH CHỨ KHỤNG PHẢI CHỮA BỆNH”, KHỤNG THỂ THEO PHỎC ĐỒ MỘT CỎCH MỎY MÚC. l TRONG QUỎ TRỠNH LÓO HÚA CÚ HIỆN TƯỢNG THU TEO CỎC “KHỐI NẠC” Ở CƠ VÀ PHỦ TẠNG (GAN, THẬN, NÓO…) VỐN LÀ NHỮNG NƠI GIẢI QUYẾT CHUYỂN HÚA
l Già hóa dẫn đến khối mỡ tăng từ 15% (lúc 25 tuổi) lên 30% (lúc 75 tuổi); lượng nước nội bào giảm 22%; giảm trọng lượng, số lượng, khả năng tái tạo tế bào gan, thận; giảm nguyên bào sợi và tương bào ở tổ chức liên kết. Từ đó dẫn đến những biến đổi sâu sắc về chuyển hóa thuốc ở NCT.
VI. ĐẶC ĐIỂM DƯỢC ĐỘNG HỌC Ở NCT VI.1. Hấp thu thuốc VI.1.1. Hấp thu thuốc ở da VI.1.2. Hấp thu thuốc ở bộ máy tiêu hóa Sự lão hóa bình thường của da và mạch máu ảnh hưởng đến hấp thu thuốc qua da. Giảm co bóp dạ dày ruột, bề mặt hấp thu, sản xuất axit, dòng máu… ảnh hưởng đến hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa. Tốc độ hấp thu của hầu hết các thuốc giảm, thời gian đạt nồng độ đỉnh kéo dài nhưng khả dụng sinh học của thuốc không thay đồi.
n Một số bệnh dạ dày ruột ảnh hưởng đến hấp thu thuốc như: hội chứng kém hấp thu, phẫu thuật, tiêu chày, giảm tiết axit dạ dày… n Một số thuốc làm thay đổi pH dạ dày cũng ảnh hưởng đến hấp thu thuốc như: các thuốc antacid, thuốc ức chế bơm proton. Ví dụ: Một số thuốc hấp thu thuận lợi ở môi trường axit (như Ketoconazol, Ampicillin, sắt…) có thể bị giảm hấp thu ở NCT có giảm tiết axit do viêm teo dạ dày hay ở NCT có sử dụng các thuốc làm tăng pH dạ dày.
VI.2. Phân bố thuốc n Thể tích phân bố của một thuốc phụ thuộc vào sự gắn với protein huyết tương, hệ số phân bố mỡ/nước, các thuộc tính gắn với mô và các chất vận chuyển. n Yếu tố chính quyết định thể tích phân bố là tỷ lệ giữa khả năng gắn với protein huyết tương và khả năng gắn với mô. n Những thuốc gắn với protein huyết tương mạnh hơn thì có thể tích phân bố nhỏ hơn, những thuốc gắn mạnh với mô thì có thể tích phân bố lớn hơn.
n Lượng nước ở NCT giảm nên các thuốc tan trong nước (ví dụ: Gentamycin, Digoxin…) đạt nồng độ đỉnh cao hơn. n Khối mỡ ở NCT tăng nên các thuốc tan trong mỡ (ví dụ: Diazepam…) tăng dự trữ ở mỡ nên có thời gian bán hủy tăng. n Albumin máu ở NCT có xu hướng giảm nên các thuốc gắn mạnh với albumin huyết tương (ví dụ như Diazepam, Furosemid, thuốc viên hạ đường huyết…) sẽ có lượng thuốc tự do cao hơn, do đó NCT có xu hướng tăng tính nhạy cảm với các thuốc này.
VI.3. Chuyển hóa thuốc l Hầu hết các thuốc được chuyển hóa ở gan: phản ứng pha 1 (làm thuốc dễ hòa tan) và pha 2 (gắn thuốc với một phân tử khác). Ở NCT, phản ứng pha 1 thường giảm trong khi pha 2 không bị ảnh hưởng. l Các bệnh lý về gan (như viêm gan, xơ gan) có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc. VI. 4. Thải trừ thuốc l Chủ yếu qua đường thận.
l Ở NCT, kớch thước thận, số lượng nephron, lưu lượng mỏu qua thận, mức lọc cầu thận và bài tiết ở ống thận giảm từ 3550%. Điều này ảnh hưởng trực tiếp đến 3 cơ chế thải trừ qua thận của thuốc, đú là: + Lọc qua tiểu cầu thận + Thải trừ tớch cực qua biểu mụ ống lượn gần + Tỏi hấp thu qua biểu mụ ống thận theo cơ chế khuếch tỏn thụ động và vận chuyển tớch cực → Hậu quả là: thời gian bỏn hủy của nhiều thuốc bị kộo dài nờn tỏc dụng phụ và độc tớnh
l Chức năng thận là rất “động” nờn liều thuốc duy trỡ cần uyển chuyển ở NCT nhất là khi mắc thờm cỏc bệnh cấp tớnh khỏc như mất nước, nhiễm trựng… l NCT, trước khi kờ đơn cần tớnh độ thanh thải của Creatinin qua cụng thức Cockrotf: (140 – tuổi) x cõn nặng (kg) 72 x Creatinin huyết thanh (mg/dl) l Cần lưu ý: Ở NCT, Creatinin mỏu cú thể bỡnh thường mặc dự thận đó suy do khối cơ giảm.