B .s Q U Á C H T U Ấ N V IN H CẨM NANG Dự PHÒNG MỘT SỐBịNH TIM MẠCH ờ NGUÔI CAO TUỔI
C A M ly A N G D ự PH O N G M Ộ T SÔ B Ệ N H T IM M Ạ C H Ở NGƯỜI CAO T ư ó l
IỈS. QUACH TUAN VINH CẨM N A N G D ự PH Ò N G MỘT SÔ BỆNH TIM MẠCH Ở NGƯỜI CAO TUỔI NIIA XU ẤT rán v á n iiỏa dán TỘr 1lò Nọi - 2000
LỜI NÓI ĐẦU ghị quyết hội nghị Trung ưortg 4 khoá VII cùa Đảng đã khẳng định : "Sức k h o ẻ là vốn q u ý n h ấ t của m ỗi con n gư ờ i và của toàn xã hội, là nhân tô quan trọ n g tro n g sự n g h iệp x â y d ụ n g và bảo vệ TỔ quốc..." Đại hội đồng Liên họp quốc đã quyết định năm 1999 là năm Quốc tế người cao tuổi với chủ đề "Hướng tới một xả hội cho mọi lứa tuổi". Theo tỏ chức Y tế th ế giói, bệnh tim mạch đã va đang là nguyên nhân tử vong hàng đầu đôi vói con người, ơ các nước CNH, ba nguyên nhân tử vong chính là : Tim mạch 32 fc, tai biến mạch máu não 13 c/c, ung thư 18,5 %. ' Cúng theo tổ chức Y tế th ế giới, năm 1997 có 52,2 triệu người thết, trong đó tử vong do tim mạch là nguyên nhản hàng đầu với 15,3 triệu người, chiếm 29 %, do ung thư các loại 6,2 triệu, chiếm 12 %. Tử vong do tim mạch và tai biến mạch máu não có nguyên nhân chủ yêu là do vữa xơ động mạch. Vữa xơ động mạch được coi là bệnh nền móng của nhiều bệnh tim mạch khác, nhiều bệnh tim mạch như cao huyết áp, vữa xơ động mạch, nhồi mau cơ tim, tai biến mạch máu 5
não... được coi là bệnh của nền vàn minh, bệnh cùa ngưùi làm công tác quan lý... Chấp hành chí thị cùa đòng chi Thiếu tướng PGS. TS Nguyễn Văn Thưởng, Thứ trưởng Bộ Y tế, cục trưỏng Cục Quân y về việc "cần đẩy mạnh hơn nữa công tác dự phòng trong chăm sóc sức khoẻ ban đầu". Tài liệu này được biên soạn nhàm mục đích cung cấp cho người bệnh một sô kiến thức y học thường thức và các biện pháp dự phòng, tự chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhằm giảm bót tỷ lệ tai biến, biến chứng của một sô bệnh tim mạch thường gặp. Đê tiếp tục nghiên cứu hoàn thiện tài liệu này, chung tòi mong muốn các bạn đóng góp ý kiến xây dựng về nội dung, hình thức. Xin chan thành cảm ơn sự góp y phé bình của các bạn. TẤC GIẢ 6
PHÒNG VÀ CHỮA BỆNH VỮA x ơ ĐỘNG MẠCH Ở NGƯƠI CAO TƯƠI ữa xơ động m ạch (VXĐM) là một bệnh thường V hay gặp ở người cao tuổi. Bệnh gây nhiều tai biến dần đến tử vong và suy giảm sức khoẻ ở nguôi cao tuổi như tai biến m ạch m áu não (TBMMN), nhồi m áu cơ tim (NMCT)... Theo tổ chức Y tê Thê giới (OMS), TBMMN và NMCT đả được xác định là nguyên nhân gây tử vong quan trọng n h ấ t ở các nước công nghiệp p h át triển. Vấn đề này trở th à n h một vấn đề xã hội toàn cầu, nhờ những tiến bộ của y - sinh học và sự nỗ lực của các quôc gia, OMS đã công bô ở một sô nước bệnh này đã chửng lại hoặc có xu hướng giảm , trong khi đó ớ nước ta có xu hưứng tăn g lên thêm . o các nước công nghiệp phát triển, 50 % tử vong do bệnh lý tim m ạch, trong đó hon m ột nửa là do viêm VXĐM. 0 Mỹ, 50 % sô ngưòi bệnh chêt ở lứa tuổi 40-60 là do tim mạch, ơ Việt Nam , theo 7
thống kê của bệnh viện Bạch Mai, sô bệnh nhân mẳc bệnh tim m ạch chiếm 59,3 %. Ngưòi ta đã ph át hiện VXĐM trẽn một xác ướp Ai Cập cổ từ 50 năm trước CN. VXĐM là một bệnh m ãn tín h kéo dài hàng chục năm , chì được phát hiện khi bệnh nhân được kiểm tra sức khoẻ một cách to àn diện và hệ thông tại bệnh viện. Khi các biếu hiện lâm sàng rõ nét thì bệnh thường đả ỏ' giai đoạn muộn, thực chất là biến chứng của VXĐM : - Tăng huyết áp. - Đau th ắ t ngực, nhồi m áu cơ tim , loạn nhịp tim, suy tim , xơ hoá cơ tim... - Thiểu n ăn g tu ầ n hoàn não : Hay quên, lú lẫn, khả năng lao động trí óc giảm, m ât ngủ, khả năng tập tru n g chu ý giảm vv... - Xáy th ai, thiêu năng sinh dục, liệt dương, vô si nỉ ... - Đau bấp chân, nghi ngơi thì hét. Có nhiều "yếu tô nguy cơ" của bệnh VXĐM như : Cao tuổi, nam giới, di truyền, hút thuôc lá, tàn g huyết áp, béo, đái thao đường, ít lao động thể lực, stress, ăn m ặn, thiêu vitam in... Để đề phòng và kịp thời điều trị bệnh VXĐM. trán h các tai biến đáng tiếc gây tử vong và làm s
suy giảm sức khoẻ ở ngưòi cao tuổi. Người bệnh cần nên biêt : 1 - Định kỳ kiểm tra sức khỏe một cách hệ thông và toan diện đè p h át hiện bệnh VXĐM ngay ở giai đoạn sóĩn khi chưa có biến chứng. 2 - Khi mắc bệnh VXĐM ngưòi bệnh cần theo dõi và điều trị liên tục. Điều trị sớm và điều trị tích cực ngay giai đoạn đầu của bệnh sẽ lam giảm đáng kê sô bệnh nhân mắc các tai biến nguy hiểm đến tín h m ạng của bệnh n h ân như tai biên mạch m áu não và nhồi m áu co' tim. 3 - Hiện nay có nhiều loại thuốc để điều trị VXĐM như Lipantyl, Lopid, Clofibrat-Cipofibrat- Probucol-Tiadenol... Khi sử dụng cần có sự theo dõi hương dẫn của thầy thuốc, không nên tự ý dùng thuôc một cách bừa bãi... Các vitam in có tác dụng tăn g cường th ể lực, làm tăn g sức bền th àn h mạch. Các thuốc Đông y có tác dụng điều trị VXĐM đ ạ t két quả tốt, an toan cho bệnh nhan trong quá trìn h điều trị. 4 - Đối vói các động m ạch bị viêm tắc, có thể p h ẫu th u ậ t cắt bo hoặc nong rộng long động mạch. 5 - Cần trá n h lao động trí óc quá căng thẳng, lao động chân tay quá sức. Nén xây dựng tác phong làm việc điều độ, khoa học. Có thời gian lam việc nghỉ ngơi hợp ly. 9
6 - T ranh các cảm xúc căng th ẳn g (Stress) lam cho người bệnh qua lo lắng, giận dử. Nén tạo thanh một nêp sông vui tưoi lanh m ạnh... 7 - Không h ú t thuôc la, uống rứợu bia. Không lạm dụng các chât kích thích như chè, cà phê... 8 - Rèn luyện thể lực hang YOGA, th ể dục dưỡng sinh, vận động và hoạt động trị liệu... cần tránh các động tác đột ngột, tập quá sức làm tăn g gánh nặng th ể lực. 9 - 0 người cao tuổi khả năng thích nghi voi sự thay đối của các yêu tô thòi tiế t bị suy giảm. Nên trá n h sự thay đổi nhiệt độ đột ngột. M ua rét cần đủ âm, trá n h gió lùa, nên tắm rử a bằng nước âm... 10 - Nên ăn cân đối các chất đạm, đường, mỡ... Nên sứ dụng các loại dầu thực v ật như dầu ôlưu, dầu đậu nành, dầu hướng dưong... Nên ăn nhiều rau xanh, hoa quả tưoi... có nhiều Vitamin và nhiều chất khoáng vi lượng có tác dụng bảo vệ th an h mạch, chông VXĐM. Nên ăn giảm muôi, mì chính. 11 - Cấn điều trị tích cực các bệnh đái thao đường, tăn g huyết áp, rôi loạn lipide m au, thống phong... đê hạn chê các tai biến nguy hiểm của bệnh. 10
CHOLESTEROL - LỢI HAY HẠI ? Đ lỀư BẠN NÊN QUAN TÂM ! Ối loạn lipide m áu là một trong những yêu tô nguy cơ quan trọng n h ất của bệnh vữa xơ động m ạch. Trong đó Cholesterol là m ột th àn h phần chuyển hoá không th ể thiếu đuực của cơ thể. Nghiên cứu của các n h à khoa học trên th ế giới cho thây, C holesterol là một th àn h phần cấu tạo nên các m ảng vữa xơ động mạch. Vữa xơ động m ạch gây nhiều tai biến nguy hiểm cho người bệnh như đau th ắ t ngực, nhồi m áu cơ tim, tai biến m ạch m au não... có th ể gây tử vong, tàn phê cho ngưòi bệnh. Tuy nhiên, có th ể bạn chưa biết rằng Cholesterol lại là m ột yếu tô chuyển hoá cần th ié t của cơ thể, tham gia tích cực vảo quá trìn h sinh sản tê bào. Trước đây, ngưòi ta quan niệm rằng, không nên ăn các thức ăn có nhiều Cholesterol như lòng đỏ trứng, phủ tạn g động vật. Xin rỉ tai bạn : Nghiên cứu mói n h ấ t của các nha khoa học trê n th ê giói lại k hẳng định rằng, dù Cholesterol m áu cao vẫn 11
có th ể ăn trứ n g hay hất cứ thức ăn gì giàu Choles terol. Trong trứng, phú tạng động vật... có rấ t nhiều Cholesterol cần th iế t và có lợi cho cơ thể. Lecithin có nhiều trong lòng đo trứng có đặc tín h kết họp với chất béo để thấm qua th à n h ruột vào m áu đi nuôi cơ thể, làm cho Cholesterol khóng tăng trong huyết tương. An trứ ng không những vỏ hại mà còn có tác dụng bảo vệ tích cực vói hệ tim mạch. David, một nhà khoa học học Mỹ đả dùng lòng đỏ trứ n g gà để điều trị vữa xơ động mạch. N hững nước p h át triển hiện nay đã không còn cho rằng người có Cholesterol m áu cao là không ăn được trứ n g ! Trưng được COI là thực phẩm giàu dinh dưỡng và cần thiết, đặc biệt đối với người cao tuổi và trẻ em. Người ta th ây rằng, ngay cả những người có Cholesterol m au tháp vẩn cứ bị tai biến nhồi m áu cơ tim, tai biên m ạch m áu não như thường. Cho lesterol m áu cao thuừng dẫn đến chít hẹp, tắc động mạch. Cholesterol m áu th ấp gáy ra x u ất huyết động mạch. Vậy bạn cứ yên tâm m à ăn trứng neu như đó là món ăn khoái khẩu m à bạn ưa thích ! Tuy nhiên người ta vẫn khuyên rằng không nên ăn quá nhiều trứng hay thực phẩm giàu Cho lesterol m à thôi. Cholesterol là gì ? Trong quá trin h chuyển 12
hoá, hấp th ụ các ch ất dinh dưỡng, Cholesterol là một th à n h phần chất chuyển hoá không th ể thiếu được cúa cơ thể. Người ta phân loại Cholesterol có phân tử lượng cao (HDL-C) là những Cholesterol có lợi cho cơ thể. Ngược lại Cholesterol có phân tử lượng th ấp (LDL-C) lại là những Cholesterol có hại cho cơ thể. Ngoài ra còn một sô th àn h phần khác trongm ỡm áunhưT riglycerides... Khoảng 80 % Cholesterol trong cơ th ể lại chính do gan tổng họp nên. Có nhiều người cho rằn g chỉ có những người béo mới bị mỡ m áu cao. H oàn toàn không phải như vậy. N hiều ngưòi r ấ t gầy m à mỡ m áu cũng rấ t cao. H iện nay đã có nhiều loại thuốc lam giảm nồng độ Cholesterol như LYPANTYL, LOPID... Tuy nhiên không trá n h khỏi tác dụng phụ có hại cho cơ th ể n hư suy giảm chức năng gan, ỉa chấy, m ệt mỏi... Và hon n ữ a giá th à n h của các thuốc trên không rẻ. T rên thê giói hiện nay đã có xu huứng quay trở lại vói thuốc có nguồn gốc tự nhiên. Bạn có th ể áp dụng y thực t n để điều trị giảm lượng mỡ trong m áu. Nam d lực trị nam nhân, trong kho tàn g y học cổ truyền dân tộc, có nhiều loại thuốc ngoài tác dụng giảm mỡ trong m áu còn có nhiều tác dụng tích cực khác nữa. 13
MƯỜI ĐIỀU NÊN BIẾT ĐỂ GIẢM CHOLESTEROL ! 1. Mỗi ngày nên tập thế dục hoặc chơi thể thao ít n h ấ t 30 phút, mồi tuần khoảng 5 buổi. Tập thể dục đều đặn có th ể tăng nồng độ HDL- Cholesterol, là Cholesterol có phân tử lượng cao, có lợi cho cơ thể, giảm nguy cơ mắc bệnh tim. Đi bộ, đi xe đạp, bơi lội, đi nhanh, choi bóng bàn, cẩu lỏng... thực sự là việc cần th iế t để tăng cường hoạt động th ể lực. 2. Nên hạn chê bia rượu, cà phê. Khóng nên h ú t thuốc lá... Đó chính la những yếu tô góp phẩn làm tăng Cholesterol m áu. Tuy nhiên, rượu vang lại có tác dụng tích cực vói tim mạch, nếu mỗi bừa chỉ dùng một ly nho ! H út thuốc lá làm cho nhịp tim tăn g lên và gây co th ấ t m ạch m áu. đặc biệt là động m ạch vành, hạn chê m áu nuôi dưỡng c ơ tim. Có th ể ăn trứ ng V ] đáv là loại thức ăn giàu chất dinh dưỡng, đap ưng như cầu của cơ thể. Trong lòng đỏ trư ng tuy nhiều Cholesterol, nhưng lại là Cholesterol cỏ lọi cân th ié t cho cơ 14
thể. Lecithin co trong long đỏ trứ n g có tác dụng phôi hợp với các chất héo, hạn chê quá trìn h vữa xơ động mạch. 3. Nên ăn cá, các chê phẩm từ đậu tu'o'ng như đậu phụ, tào phờ, sữa đậu nành... Nôn ăn nhiều ra u xanh, hoa quả tươi có chứa nhiều vitam in cần th iế t và hon nửa có nhiều chát xơ giúp cho quá trìn h đao th ải Cholesterol ra khỏi cơ thể. N ám hương, mộc nhĩ... thực sự là món an tuyệt hảo làm giảm Cholesterol và có tác dụng làm cơ th ể trẻ láu. 4. Có n h ấ t th iế t phải kiêng mỡ, dầu thực vật có nhiều axit béo bão hoà không nhỉ ? Nên hạn chế, nếu đây là món ăn khoái khâu m à bạn ăn thư òng xuyên. Néu là thức ăn không thường xuyên thì cũng chẳng sao. 5. Nên uông chè xanh th ay cho cà phê. Chè xanh có tác dụng làm giám Cholesterol và hạ huyết áp, th ậ t sự có ích cho tim m ạch. Tổ chức y tê Mỹ cho rằn g : H àng năm , chè xanh đã cứu được hang vạn sinh m ạng, tiét kiệm chi phí hang vạn đỏ la đê chữa bệnh tim m ạch và ung thư. 6. Tòi vừa là gia vị nhung có nhiều tác dụng tôt vói tim mạch và nhiều bệnh khác. Mói bữa chỉ cần nuôt 2-3 tép tỏi đã bóc vỏ lụa. Tép toi sẽ trở th à n h m ột vieil thuôc sinh học tuyệt vòi cho sức khoẻ của bạn !
7. Vitam in E 400UI, V itam in c 500 mg, Vitam in Bcomplex, dầu cá mỗi th ứ một viên... mỗi ngày, th ậ t sự cần th iết cho sức khoẻ của bạn. Tuy nhiên, sử dụng thuôc cần theo chỉ định của th ầy thuốc. 8. G ánh nặng công việc, buồn phiền, căng th ẳn g th ầ n kinh, đau ốm lo lắng kéo dài... Đó chính là Stress. Stress làm cho lượng Cholesterol m áu tăn g cao. Bỏi vậy, bạn hãy tạo cho m inh khả năng thích nghi với hoàn cảnh. Hãy luôn tạo cho m inh niềm vui. Nụ cưòi sẽ giúp bạn th ư giản và qua đó làm giảm Cholesterol trọng máu. 9. Nên tập th ư giãn th ầ n kinh (Tập thiền). Đây là một phưoưg pháp làm giảm Cholesterol có hiệu quả. Nêu có thể, xoa bóp, bấm huyệt... dưới sự hướng dẫn của thầy thuốc. 10. Nhiều thảo dược có tác dụng giảm C holesterol! Người ta cho rằng N hân sâm là thảo dược đứng đầu có tác dụng giảm Cholesterol. Có th ể dùng đoư giản dưói dạng chè sâm , ngày 2-3 lần, mỗi lần 1 goi 2-3 g, pha vói chút ít nước nóng uống hàng ngày. Tuy nhiên, đôi với người mắc bệnh cao huyết áp thì lại nên th ậ n trọng vì N hân sâm không thích hợp. Trong trường họp này, nên dùng Ngưu tấ t hãm uống hàng ngày, mồi ngày 10g. Ngưu tâ t có tác dụng hạ huyêt áp và giảm Cholesterol một cách hiệu quả. 16
PHÒNG VÀ CHỮA BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP ăng h u y ết áp (THA) là một bệnh hay chỉ ìà T m ột triệ u chứng của bệnh khác, thường hay gặp ở người cao tuổi, chiếm 10-15 % dân sô. Được coi là bệnh của nền văn m inh, bệnh của những người làm công tác quản lý là một vấn đề xã hội có tín h ch ất to àn cầu. THA có th ể gây nhiều tai biến nguy hiểm đến tín h m ạng con người như: Cơn THA ác tín h , tai biến m ạch m áu não, nhồi m áu cơ tim ... Nhức đầu, hoa m ắt chóng m ặt, chảy m áu cam, m ất ngủ, đỏ bừng m ặ t... 1à những triệ u chứng thường gặp ở người THA. Đây là những triệu chứng không đặc hiệu, có th ể gặp ởí nhiều bệnh khác. Đa sô người bệnh thường chỉ được ph át hiện mắc bệnh THA khi đi khám hoặc kiểm tra sức khoẻ. THA có th ể gây ra nhiều biến chứng ở nhiều hệ cơ q u an trong cơ thể. Đối với hệ tim m ạch : Suy tim , cơn đ au th ắ t ngực, nhồi m áu cơ tim , dầy 17
th ấ t trái... N hững tổn thương ở não như : chảy m áu não, đau đầu, m ất ngủ, giảm trí nhớ... X uất huyết và x u ất tiết võng mạc là nhũng biến chứng hay gặp ở m ắt. Xơ th ận , suy th ận là biến chứng hay gặp ở thận... An m ặn, nghiện thuốc lá, nghiện rượu, căng th ẳn g th ầ n kinh (3TRESS), rối loạn lipide m áu, đái tháo đường, ít hoạt động th ể lực, di truyền... được coi là những yếu tô nguy cơ chính của bệnh THA. H uyết áp tối đa là áp lực của tim , huyết áp tôi th iể u là sức cản của m áu trong lòng động mạch. Theo Tố chức y tê thê giới (TCYTTG) : Người được coi là mắc bệnh THA khi có một trong hai chỉ sô hu yết áp từ 140/90 m mHg trở lên. THA mức nhẹ khi huyết áp từ 140-159/ 90-99 mmHg THA mức độ vừa khi huyẽt áp từ 160- 179/100-109 mmHg. THA mức độ nặng từ khi huyết áp > 180/110 mmHg. Tv lệ tai biến m ạch m áu náo ở Việt Nam tương đối cao so vói nhiều nước khác trên thê giới. Do bản th â n người bệnh thiếu những hiểu biết cần th iế t về bệnh THA và việc tổ chức điều trị cho bệnh nhân mắc bệnh THA chưa đáp ứng vói yêu cầu cần thiết, đặc biệt là việc tổ chức quản lý, theo dõi điều trị THA ở cộng đổng. Do huvết áp có đặc điểm th ay đổi rấ t lớn, nên 18
việc chuẩn đoán THA phải dựa trên việc đo huyết áp ít n h ấ t 2 lần trong tu ần , đo ở cùng một tư thế, trên cùng một m áy đo, và đo khi đã được nghỉ ngoi 10-15 phút. Để giúp thầy thuốc theo dõi, đánh giá hiệu quả điều trị... người bệnh nên có sổ theo dõi huyết áp và thuốc đang điều trị hàng ngày, mỗi ngày nên tự đo huyết áp ít n h ấ t 2 lần (sáng, tối) và đăng ký vào sổ. H iện nay trên thị trường đã có máy đo huyết áp điện tử (giá 300.000-700.OOOđ/chiếc tuỳ loại). Người bệnh nên có trong tay m áy đo huyết áp. Khi được hướng dẫn có th ể n h an h chóng biết cách tự đo huyết áp cho m ình. 19
NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP CẦN BIET ăng huyết áp (THA) không có triệ u chứng chỉ T điểm đặc hiệu, thường chỉ p h át hiện qua khám bệnh, kiểm tra sức khoẻ tại cơ sở y tế. Vì vậy, khám kiểm tr a sức khoẻ định kỳ là điều cần th iế t đối với mọi người. Giáo sư B enetas nói : Trị cao huyết áp thi dễ, trị người bệnh cao huyết áp lại rấ t khó. Điều trị THA là điều trị lâu dài, thậm chí là điều trị cả đời. Do vậy, tự điều trị với sự theo dõi, giúp đỡ của th ầy thuốc là cần thiết. Mục đích của điều trị THA là phải đưa huyết áp về mức độ bình thường và duy trì huyết áp ở mức độ bình thường một cách lâu dài. Theo tổ chức Y tế th ế giới : ở người già : Cần đưa huyết áp về dưới mức 160/95 mm Hg ; ở người trẻ : Cần duy trì H.A ở mức 120-130/80 mm Hg. Nguyên tắc điều trị THA là điều trị liên tục và kéo dài, ngay cả khi HA đả bình thường. Phải 20
biết phối hợp tốt giữa thầy thuốc vói bệnh nhân. Bệnh n h ân nên chọn cho m ình một thầy thuốc để theo dõi điều trị bệnh thường xuyên. H iện nay có rấ t nhiều loại thuốc điều trị THA. Tuy vậy, dùng thuốc hạ huyết áp không đúng chỉ định sẽ gây hạ huyết áp m ột cách đột ngột, khi H.A tối thiểu xuống dưới 80 mm Hg, có thể gây tai biến m ạch m áu não. Một sô thuốc hạ áp có th ể gây hạ huyết áp khi đứng. D ùng lợi tiểu không đúng chỉ định có th ể gây m ất nước, rối loạn điện giải, tru y tim mạch... Một sô thuốc như Avlocardin, Propanolon... có th ể gây nhịp tim chậm quá mức, trầ m cảm... Các thuốc có tác dụng kéo d à i : Coversil, Nifedipin reta rd , A dalat LA... có tác dụng hạ huyết áp một cách ổn định, thời gian tác dụng kéo dài 24 giờ, không gây tụ t huyết áp đột ngột và chỉ dùng liều duy n h ấ t trong ngày nên rấ t phù họp cho bệnh n h â n khi điều trị ngoại trú . N ên phối họp với thuốc an th ầ n : Seduxen 5mg... Có tác dụng chống rối loạn th ầ n kinh thực vật, ổn định huyết áp. Đôi khi, ngậm 1/4-1/2 viên Seduxen củng làm ổn định hu y ết áp ở một số bệnh nhân. C hiến lược điều trị THA được xác định : Nên điều trị từ th ấp đến cao, từ 1 thuốc đến phối họp 4 thuốc. Thầy thuốc sẽ căn cứ vào tìn h hình bệnh 21