TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC SO SÁNH HIỆU QUẢ KHỞI MÊ VÀ TÁC DỤNG TRÊN NHỊP TIM, HUYẾT ÁP GIỮA GÂY MÊ KẾT HỢP PROPOFOL TCI VỚI KETAMIN VÀ ETOMIDAT VỚI SEVOFLURAN Ở NGƯỜI CAO TUỔI Nguyễn Thị Thanh Huyền¹,*, Nguyễn Hữu Tú² 1 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương 2 Trường Đại học Y Hà Nội Mục tiêu nghiên cứu này nhằm so sánh thời gian khởi mê và ảnh hưởng trên nhịp tim, huyết áp khi khởi mê bằng propofol TCI kết hợp với Ketamin và Etomidat kết hợp với Sevofluran ở người cao tuổi. Tổng số gồm 150 bệnh nhân ≥ 60 tuổi, ASA I-II được ngẫu nhiên chia làm ba nhóm: nhóm 1 gồm 50 bệnh nhân được khởi mê bằng Propofol TCI (Target Controlled Infusion) đặt nồng độ đích tại huyết tương (Cp - plasma concentration) kết hợp Ketamin 0,3 mg/kg; nhóm 2 gồm 50 bệnh nhân được khởi mê bằng Propofol TCI đặt nồng độ đích tại não (Ce - effect site concentration) kết hợp Ketamin 0,3 mg/kg; nhóm 3 gồm 50 bệnh nhân được khởi mê bằng Etomidat 2mg/ml truyền tĩnh mạch tốc độ 150 ml/giờ. Cả ba nhóm cùng kết hợp Fentanyl 3µg/kg; Esmeron 0,8mg/kg để đặt ống nội khí quản (NKQ). Kết quả cho thấy thời gian chờ mất tri giác, đủ điều kiện đặt ống NKQ, thời gian khởi mê của nhóm 3 ngắn hơn so với nhóm 1 và nhóm 2 (p < 0,001). Nhịp tim, huyết áp tâm thu, huyết áp động mạch trung bình tại thời điểm mất tri giác (T1), trước khi đặt ống NKQ (T2) của cả ba nhóm đều giảm so với trước khởi mê và mức độ giảm tương đương nhau, tuy nhiên sau khi đặt ống NKQ tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp động mạch trung bình của nhóm 3 cao hơn so với nhóm 1, nhóm 2 và cao hơn so với thời điểm trước khi khởi mê. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Khởi mê bằng Propofol TCI kết hợp Ketamin ở người cao tuổi có thời gian khởi mê dài hơn nhưng ít gây biến đổi về nhịp tim, huyết áp do phản ứng của người bệnh với thủ thuật đặt NKQ hơn so với khởi mê bằng Etomidat. Từ khóa: Gây mê bệnh nhân cao tuổi, propofol - TCI, ketamin. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay tuổi thọ trung bình của con người động có thể là trụy tim mạch khi mê quá sâu trên thế giới cũng như ở Việt Nam ngày càng hay tăng vọt mạch, huyết áp khi mê chưa đủ tăng do đó số bệnh nhân cao tuổi có chỉ định làm tăng nguy cơ thiếu máu vành, tăng nguy gây mê phẫu thuật ngày càng nhiều.¹ Tuy nhiên cơ tai biến mạch não hay nặng thêm bệnh phối gây mê hồi sức cho người cao tuổi gặp nhiều hợp kèm theo.2,3 khó khăn bởi những thay đổi về sinh lý và bệnh Phương pháp gây mê qua hệ thống bơm lý. Giai đoạn khởi mê là giai đoạn có nhiều biến tiêm truyền kiểm soát nồng độ đích TCI (Target động đặc biệt là về huyết động. Thay đổi huyết Controlled Infusion) mô hình Schnider với Propofol được coi là phương pháp gây mê Tác giả liên hệ: Nguyễn Thị Thanh Huyền, có nhiều ưu điểm như mê nhanh, êm dịu, tỉnh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương nhanh, chất lượng tỉnh tốt và thường được sử Email: huyengm.hd@gmail.com dụng để gây mê cho người cao tuổi. Có hai loại Ngày nhận: 13/09/2020 nồng độ đích bao gồm nồng độ đích trong huyết Ngày được chấp nhận: 20/10/2020 tương (Cp - plasma concentration) và nồng độ TCNCYH 132 (8) - 2020 131
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC đích trong não (Ce - effect site concentration). Tiêu chuẩn lựa chọn: Mặc dù nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng gây mê - Tuổi ≥ 60, ASA I - II, gây mê NKQ, phẫu bằng TCI là cách thức ít gây thay đổi huyết động thuật theo chương trình. nhất đối với việc sử dụng propofol, tuy nhiên - Kết quả xét nghiệm công thức máu, sinh theo nghiên cứu của Đỗ Ngọc Hiếu (2012) khi hóa máu, chức năng gan, thận siêu âm tim khởi mê bằng propofol TCI-Cp ở người cao tuổi trong giới hạn bình thường. huyết áp tối đa vẫn giảm đến 28% - 30% so với - Đồng ý tham gia nghiên cứu. huyết áp nền.⁴ Tiêu chuẩn loại trừ: Ketamin là thuốc mê tĩnh mạch duy nhất có - Có bệnh lý về thần kinh (động kinh, phẫu tác dụng kích thích hệ tim mạch do tác dụng thuật sọ não, u não). kích thích giao cảm, tăng catecholamine lưu - Bệnh nhân có dị ứng với Propofol, Ketamin, hành gây tăng mạch, huyết áp, nhịp tim và cung Esmeron, Fentanyl. lượng tim. Etomidat là một thuốc mê tĩnh mạch - Bệnh nhân đặt NKQ khó, BN cần đặt NKQ ít ảnh hưởng đến huyết động, thường được nhanh. lựa chọn để khởi mê ở bệnh nhân có rối loạn 2. Phương pháp hay có nguy cơ rối loạn huyết động. Tuy nhiên Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp thuốc cũng có nhược điểm là gây đau khi tiêm, ngẫu nhiên mù đơn có so sánh. khởi phát ổ động kinh từ trước, có các cử động Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1 năm 2017 bất thường… và đặc biệt thuốc gây ức chế sự đến tháng 11 năm 2019 bài tiết hormone của vỏ thượng thận kể cả khi Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến dùng một liều duy nhất.5,6 Vì vậy, chúng tôi tiến hành tại Khoa Gây mê Hồi sức và Chống đau, hành đề tài “So sánh hiệu quả khởi mê và tác Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. động trên nhịp tim, huyết áp giữa gây mê kết Phương pháp chọn mẫu: Bệnh nhân được hợp Propofol – TCI với Ketamin và Etomidat chọn ngẫu nhiên vào 1 trong 3 nhóm đối tượng với Sevofluran ở người cao tuổi” nhằm 2 nghiên cứu (nhóm 1, 2,3) bằng phương pháp mục tiêu: (1) So sánh hiệu quả khởi mê giữa bốc thăm khi vào phòng mổ. Propofol-TCI-Cp hoặc Propofol-TCI- Ce cùng Phương tiện gây mê và theo dõi: kết hợp với Ketamin và Etomidat kết hợp với Mornitor Spacelabs Ultraview SL: Theo dõi Sevofluran ở người cao tuổi. (2) So sánh ảnh nhịp tim, huyết áp động mạch xâm lấn, ECG, hưởng trên nhịp tim và huyết áp khi khởi mê SpO2. giữa Propofol-TCI-Cp hoặc Propofol-TCI-Ce cùng kết hợp với Ketamin và Etomidat kết hợp với Sevofluran ở người cao tuổi. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng Gồm 150 BN ≥ 60 tuổi có chỉ định gây mê NKQ, phẫu thuật tại Khoa Gây mê hồi sức và chống đau Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Hình 1. Máy TCI của hãng Atra-Zeneca 132 TCNCYH 132 (8) - 2020
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC theo dõi liên tục tri giác và BIS. Ngừng truyền Etomidat khi BIS dưới 60. Ở cả 3 nhóm: Tiêm Esmeron 0,8 mg/kg ngày khi bệnh nhân bị mất tri giác (mất phản xạ mi mắt). Theo dõi độ giãn cơ bằng TOF-Scan Hình 2. Thiết bị đo độ giãn cơ (TOF- Scan) mỗi 15 giây. Khi TOF không có đáp ứng thì bắt đầu đặt NKQ. Duy trì mê bằng propofol-TCI ở nhóm 1, 2, bằng Sevofluran ở nhóm 3. Chỉ số BIS được duy trì trong khoảng 40 - 60, chỉ số TOF duy trì dưới hai đáp ứng với kích thích chuỗi 4. Khi có tụt huyết áp, cho bệnh nhân nằm đầu thấp, chân cao, truyền dịch Voluven, cho thuốc Hình 3. Thiết bị theo dõi BIS Ephedrin 3-6mg tĩnh mạch. Nhắc lại sau 5 phút Quy trình nghiên cứu: nếu huyết áp chưa về mức bình thường. - Tiền mê: Fentanyl 3 µg/kg tiêm tĩnh mạch Tụt huyết áp là khi huyết áp tâm thu giảm > trước khởi mê 2 phút. 20% huyết áp tâm thu nền. Nhịp tim ≤ 55 lần/ - Khởi mê: phút được điều trị bằng Atropin 0,5mg tiêm tĩnh Nhóm 1: Sử dụng Propofol-TCI - Cp kết mạch. hợp với Ketamin: Nhập các số đo chiều cao Biến số nghiên cứu: Số liệu được thu thập (m); cân nặng (kg); tuổi (năm), giới của bệnh theo các nhóm biến số nghiên cứu sau: nhân. Đặt nồng độ đích tại huyết tương ban - Nhóm biến số về đặc điểm bệnh nhân: đầu Cp=1,2 µg/ml, tiêm Ketamin liều 0,3 mg/ tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI, ASA, bệnh kg ngay trước khi truyền Propofol. Sau khi Cp phẫu thuật, bệnh kèm theo. đạt 1,2 µg/ml mà BIS chưa giảm xuống dưới - Các biến số cho mục tiêu 1: 60, tăng thêm 0,3µg/ml mỗi 2 phút đến khi BIS (1)Thời gian mất tri giác (mất phản xạ mi giảm xuống dưới 60 thì duy trì mê ở nồng độ mắt): từ khi bắt đầu khởi mê đến khi mất tri đó. giác (giây); Nhóm 2: Sử dụng Propofol-TCI -Ce kết (2) Thời gian chờ đặt ống NKQ: BIS ≤ 60 và hợp Ketamin: Nhập các số đo chiều cao (mét); TOF = 0 (giây); cân nặng (kg); tuổi (năm), giới của bệnh nhân. (3) Thời gian khởi mê (giây): từ lúc bắt đầu Đặt nồng độ đích tại não ban đầu Ce 1,2 µg/ khởi mê đến khi đặt xong ống NKQ; ml. Tiêm Ketamin liều 0,3 mg/kg ngay trước khi - Các biến số cho mục tiêu 2: truyền Propofol. Nếu Ce đạt mức 1.2 µg/ml mà (1) Nhịp tim (lần/phút); BIS vẫn chưa giảm xuống dưới 60, tăng thêm (2) Huyết áp động mạch tâm thu (mmHg); 0,3 µg/ml mỗi 2 phút đến khi BIS giảm xuống (3) Huyết áp động mạch tâm trương dưới 60 thì duy trì ở nồng độ mê đó. (mmHg); Nhóm 3: Sử dụng Etomidat khởi mê kết (4) Huyết áp động mạch trung bình (mmHg); hợp sevofluran để duy trì mê. (5) Thuốc điều trị tụt huyết áp, nhịp tim Khởi mê bằng Etomidat dung dịch thuốc chậm: lượng Ephedrin, Atropin (mg) đã dùng 2mg/ml, truyền bơm tiêm điện tốc độ 150ml/h, trong khởi mê. TCNCYH 132 (8) - 2020 133
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 3. Xử lý số liệu Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Số liệu được xử lý theo các thuật toán thống 4. Đạo đức nghiên cứu kê y học bằng phần mềm SPSS 19.0. Kết quả Đề tài đã được thông qua Hội đồng Đạo đức được trình bày dưới dạng trung bình, độ lệch trong Nghiên cứu Y sinh Trường Đại học Y Hà chuẩn ( X ± SD), tỷ lệ %. So sánh các tỷ lệ bằng Nội số 187/HĐĐĐĐHYHN ngày 20 tháng 02 test χ². So sánh giá trị trung bình bằng test T. năm 2016. III. KẾT QUẢ 1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Đặc điểm BN P (n = 50) (n = 50) (n = 50) Tuổi (năm) 68,32 ± 6,43 67,20 ± 6,34 70,20 ± 8,30 0,10 Cân nặng(kg) 53,58 ± 9,00 53,70 ± 8,47 53,70 ± 9,16 0,99 Chiều cao(m) 1,55 ± 0,07 1,56 ± 0,07 1,56 ± 0,10 0,92 BMI 22,11 ± 3,52 21,87 ± 2,57 23,74 ± 1,73 0,62 Bệnh tăng HA kèm theo 27 (54%) 19 (38%) 21 (31,3%) 0,41 I 12 (24%) 18 (36%) 13 (26%) ASA 0,36 II 38 (76%) 32 (64%) 37 (74%) Nam 16 (32%) 25 (50%) 23 (46%) Giới 0,1 nữ 34 (68%) 25 (50%) 27 (54%) Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI, bệnh tăng huyết áp kèm theo và ASA giữa ba nhóm không có sự khác biệt. Bảng 2. Thời gian mất tri giác, thời gian chờ đặt nội khí quản, thời gian khởi mê của ba nhóm Nhóm NC Nhóm 1 (n = 50) Nhóm 2 (n = 50) Nhóm 3 (n = 50) P Thời điểm Thời gian mất tri giác (giây) 203,96 ± 100,2 163,2 ± 58,3 128,76 ± 51,3 < 0,001 (min – max) (89 - 560) (90 - 313) (55 - 294) Thời gian chờ đặt NKQ 547,36 ± 183,14 452,58 ± 115,66 327,22 ± 68,17 < 0,001 (giây) (min – max) (285 - 960) (233 - 849) (240 - 540) Thời gian khởi mê (giây) 605,06 ± 188,08 525,36 ± 129,94 385,62 ± 72,23 < 0,001 (min – max) (340 - 1000) (292 - 920) (290 - 590) Thời gian từ khi bắt đầu khởi mê đến khi mất tri giác, chờ đặt ống nội khí quản của nhóm 3 ngắn nhất sau đến nhóm 2, nhóm 1, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. 134 TCNCYH 132 (8) - 2020
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 3. Sự thay đổi nhịp tim tại các thời điểm Thời điểm T0 T1 T2 T3 T4 Nhóm NC Nhóm 1 X ± SD (lần/phút) 78,6 ± 13,4 71,6 ± 12,5* 70,8 ± 12,0* 84,8 ± 14,7* 73,7 ± 10,9 (n = 50) Giảm so với T0 (%) 8,5 ± 10,0 9,1 ± 12,7 - 9,3 ± 19,7 4,9 ± 13,8 Nhóm 2 X ± SD (lần/phút) 75,2 ± 11,4 67,6 ± 10,8* 68,8 ± 10,6* 81,0 ± 11,9* 72,3 ± 9,7 (n = 50) Giảm so với T0 (%) 9,4 ± 12,2 7,7 ± 12,1 - 8,7 ± 14,7 2,9 ± 11,7 Nhóm 3 X ± SD (lần/phút) 79,4 ± 13,5 74,5 ± 13,1* 73,6 ± 13,1* 92,4± 12,5* 79,6 ± 13,2 (n = 50) Giảm so với T0 (%) 5,8 ± 8,3 6,6 ± 12,6 -16,6 ± 16,0 - 1,1 ± 12,9 P 0,22 0,20 0,13 0,000 0,004 T0: trước khởi mê; T1: mất tri giác; T2: trước đặt NKQ; T3: ngay sau đặt NKQ; T4: sau đặt NKQ 5 phút. *: p < 0,05 so sánh với trước gây mê Sau tiêm thuốc mê tần số tim của cả ba nhóm đều giảm so với T0 và không có sự khác biệt giữa 3 nhóm. Tại thời điểm 1 phút và 5 phút sau khi đặt ống NKQ tần số tim của nhóm 3 tăng hơn so với nhóm 1 và 2. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Bảng 4. Sự thay đổi huyết áp tâm thu tại các thời điểm nghiên cứu Thời điểm T0 T1 T2 T3 T4 Nhóm NC Nhóm 1 X ± SD (mmHg) 139 ± 18,1 127,9 ± 21,1* 96,1 ± 16,0* 134,1 ± 23,4 110,4 ± 17,7* (n = 50) Giảm so với T0 (%) 7,7 ± 11,6 26,9 ± 13 2,4 ± 17,8 19,7 ± 13,8 138,6 ± Nhóm 2 X ± SD (mmHg) 127,8 ± 21,3* 99,1 ± 18,4* 131,6 ± 26,2 112,7 ± 15,4* 18,8 (n = 50) Giảm so với T0 (%) 7,0 ± 14,4 24,5 ± 15,4 3,4 ± 22 17,6 ± 13,6 Nhóm 3 X ± SD (mmHg) 134,8 ± 1,1 128,0 ± 21,6* 104,5 ± 24,2* 151,4 ± 24* 128,4 ± 20,4 (n = 50) Giảm so với T0 (%) 4,8 ± 9,4 22,1 ± 14,4 - 13,4 ± 16,5 3,5 ± 16,2 P 0,5 1,0 0,1 0,000 0,000 T0: trước khởi mê; T1: mất tri giác; T2: trước đặt NKQ; T3: ngay sau đặt NKQ; T4: sau đặt NKQ 5 phút; *: p < 0,001 so sánh với trước gây mê Huyết áp tâm thu tại các thời điểm trước khởi mê, mất tri giác, trước đặt NKQ giữa ba nhóm không có sự khác biệt. Tại thời điểm ngay sau đặt ống NKQ, huyết áp tâm thu của nhóm 3 cao hơn nhóm 1,2 và cao hơn so với T0, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. TCNCYH 132 (8) - 2020 135
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 5. Sự thay đổi huyết áp động mạch trung bình tại các thời điểm nghiên cứu Thời điểm T0 T1 T2 T3 T4 Nhóm NC X ± SD (mmHg) 98,7 ± 12,7 92,3 ± 15,2 72,8 ± 11,0 100,0 ± 15,7 80,8 ± 11,3 Nhóm 1 Giảm so với T0 (%) 6,3 ± 10,6 25,1 ± 13,4 - 2,3 ± 16,9 17,2 ± 13,3 X ± SD (mmHg) 98,4 ± 11,3 91,4 ± 12,7 75,1 ± 13,3 97,9 ± 16,4 83,0 ± 9,7 Nhóm 2 Giảm so với T0 (%) 6,6 ± 11,3 22,8 ± 15,1 - 0,5 ± 18,3 14,7 ± 12,2 X ± SD (mmHg) 95,9 ± 13,3 91,6 ± 13,2 79,6 ± 16,7 111,9 ± 16,9* 94,5 ± 14,1 Nhóm 3 Giảm so với T0 (%) 3,9 ± 11,0 17,5 ± 16,6 - 17,7 ± 17,8 0,2 ± 16,6 P 0,486 0,941 0,058 0,000 0,000 T0: trước khởi mê; T1: mất tri giác; T2: trước là 4 µg/ml. Kết quả: Thời gian khởi mê ở nhóm đặt NKQ; T3: ngay sau đặt NKQ; T4: sau đặt 2 nhanh hơn nhóm 1 (104 ± 7,2 giây so với 237 NKQ 5 phút. ± 16,8 giây) với p < 0,01. Tuy nhiên thời gian *: p < 0,001 so sánh với trước gây mê khởi mê trong nghiên cứu này ngắn hơn chúng Huyết áp động mạch trung bình tại các thời tôi vì đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân (BN) điểm trước khởi mê, mất tri giác, trước đặt NKQ từ 16 đến 65 tuổi nên tác giả đặt nồng độ đích giữa ba nhóm không có sự khác biệt. Tại thời cao ngay (4 µg/ml) còn đối tượng nghiên cứu điểm ngay sau đặt ống NKQ, huyết áp tâm thu của chúng tôi là BN cao tuổi nên chúng tôi đặt của nhóm 3 cao hơn nhóm 1, nhóm 2 và cao nồng độ đích ban đầu thấp sau đó tăng dần. hơn so với T0, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Tác giả Yong – Kwon Ko⁸ khi so sánh với p < 0,001. thời gian chờ đủ điều kiện đặt ống NKQ khi gây mê bằng Propofol 2 mg/kg (nhóm P) và IV. BÀN LUẬN Etomidat 0,3 mg/kg (nhóm E) có dùng giãn Kết quả nghiên cứu cho thấy cả ba nhóm cơ Cisatrancurium cho thấy: Thời gian chờ đủ đều có sự tương đồng về giới, chiều cao, cân điều kiện đặt ống của nhóm E ngắn hơn nhóm nặng, ASA, chỉ số BMI, tỷ lệ người bệnh có P (155,74 ± 32,92 so với 185,26 ± 38,57 giây, bệnh lý tăng huyết áp kèm theo. Thời gian chờ p = 0,008). Lý giải kết quả này theo tác giả là mất tri giác, thời gian chờ đặt ống NKQ của do nhóm E có huyết áp tại các thời điểm sau nhóm 3 ngắn hơn so với nhóm 1 và nhóm 2, gây mê cao hơn nhóm P nên các thuốc giãn sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. cơ được đưa tới các synap thần kinh cơ nhanh Trong nghiên cứu này, điều kiện đặt ống NKQ hơn từ đó làm cho thời gian chờ tác dụng bao gồm: BIS ≤ 60 và TOF = 0. Kết quả nghiên của thuốc giãn cơ ngắn hơn. Tuy nhiên, trong cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu nghiên cứu của chúng tôi, huyết áp tại các thời của Nguyễn Quốc Khánh⁷ khi tiến hành so sánh điểm sau gây mê giữa 03 nhóm không có sự hai nhóm: nhóm 1 được khởi mê bằng Propofol khác biệt, sở dĩ thời gian chờ mất tri giác, thời TCI kiểm soát nồng độ đích tại huyết tương, gian chờ đặt NKQ, thời gian khởi mê của nhóm nhóm 2 được khởi mê bằng Propofol kiểm soát 3 ngắn hơn nhóm 1 và 2 là do chúng tôi đặt nồng độ đích tại não, đặt nồng độ đích ban đầu nồng độ đích của nhóm 1 và nhóm 2 ở mức 136 TCNCYH 132 (8) - 2020
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thấp và tăng dần, còn nhóm 03 chúng tôi truyền đều giảm, giảm nhiều nhất tại thời điểm trước Etomidat tốc độ 150 ml/h liên tục cho đến khi khi đặt ống NKQ so với trước khi khởi mê, tuy BIS < 60, do đó thời gian chờ tác dụng của nhiên sự khác biệt về chỉ số huyết áp tâm thu, nhóm 3 ngắn hơn. huyết áp tâm trương, huyết áp trung bình tại Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như các thời điểm: trước khi khởi mê (T0) mất tri nghiên cứu Nguyễn Thị Thu Hà⁹, Đỗ Ngọc giác (T1), trước khi đặt NKQ (T2) giữa 3 nhóm Hiếu⁴ hay của Liu10, nhịp tim đều giảm ở thời không có sự khác biệt. Tuy nhiên, tại thời điểm điểm mất tri giác và thời điểm trước khi đặt ống ngay sau đặt ống NKQ (T3), huyết áp tâm thu, NKQ. Có lẽ do tác dụng của các thuốc gây mê huyết áp trung bình của nhóm 3 tăng hơn so với Propofol, Etomidat đồng thời cũng do BN dần nhóm 1, nhóm 2 và tăng hơn so với thời điểm đi vào mất tri giác và không còn lo lắng căng trước khởi mê, sự khác biệt có ý nghĩa thống thẳng như trước khi gây mê, phẫu thuật. Tuy kê với p < 0,001. nhiên, tại thời điểm sau đặt ống NKQ nhịp tim Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Kavita của nhóm 3 tăng hơn so với nhóm 1, nhóm 2 và Meena và cộng sự11 cho thấy tại thời điểm 1 tăng hơn so với thời điểm T0 với tỷ lệ tăng trung phút sau khi đặt ống NKQ huyết áp tâm thu bình so với T0 là 16,6%, trong đó có 20/50 BN của nhóm khởi mê bằng Etomidat (133,87 nhóm 3 có tỷ lệ tăng nhịp tim > 20% so với T0 ± 5,7 mmHg) cao hơn so với nhóm khởi mê trong khi số lượng BN này ở nhóm 1 và 2 đều bằng Propofol (111,77 ± 6,4 mmHg) và nhóm là 11/50 BN, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Propofol kết hợp Ketamin (130,57 ± 4,8 mmHg) với p < 0,05. với p< 0,001. Huyết áp trung bình tại thời điểm Tác giả Kavita Meena và cộng sự nghiên sau đặt ống NKQ 1 phút của nhóm khởi mê cứu trên 90 BN được phẫu thuật theo kế hoạch bằng Etomidat (95,95 ± 4 mmHg) cũng cao hơn tuổi từ 15 đến 60 tuổi chia ngẫu nhiên làm 03 so với nhóm khởi mê bằng Propofol (81,67 ± nhóm: nhóm I được gây mê bằng Propofol 3,6 mmHg) và nhóm Propofol kết hợp Etomidat 2mg/kg; nhóm 2 được gây mê bằng Etomidat (92,77 ± 4,0 mmHg), với p < 0,001. 0,3 mg/kg; nhóm 3 gây mê bằng Propofol 1 mg/ Afshin Gholipour Baradari và cộng sự12 kg kết hợp với Etomidat 0,2 mg/kg. Kết quả: tần nghiên cứu trên 120 BN tuổi từ 18 đến 45 số tim đều giảm ở cả ba nhóm sau gây mê, sau tuổi, chia làm 03 nhóm: nhóm 1 khởi mê bằng đặt ống NKQ tần số tim của cả ba nhóm đều tng Etomidat 0,3 mg/kg, nhóm 2 khởi mê bằng nhưng nhóm 2 tăng nhiều hơn so với nhóm 1 Prpopfol 1,5 mg/kg phối hợp với Ketamin 0,5 và nhóm 3, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với mg/kg; nhóm 3 khởi mê bằng Thiopental 3mg/ p < 0,001. Như vậy, qua các nghiên cứu trên kg phối hợp với Ketamin 0,5 mg/kg cho thấy: cho thấy thấy khởi mê bằng Propofol hạn chế tại thời điểm 1 phút sau đặt ống NKQ nhịp tim, được sự tăng nhịp tim sau đặt ống NKQ hơn huyết áp tâm thu, huyết áp trung bình của nhóm so với khởi mê bằng Etomidat và sự kết hợp Etomidat cao hơn so với các nhóm còn lại và Propofol với Ketamin giúp làm ổn định nhịp tim cao hơn so với trước khi gây mê, sự khác biệt hơn so với khởi mê bằng Etomidat trong suốt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tác giả kết quá trình khởi mê và đặt ống NKQ. luận: sự phối hợp giữa Propofol với Ketamin khi Trong nghiên cứu của chúng tôi, cả ba gây mê sẽ làm giảm sự biến đổi huyết động khi nhóm sau khi truyền thuốc mê huyết áp tâm soi thanh quản và đặt nội khí quản, giúp huyết thu, huyết áp tâm trương, huyết áp trung bình động của người bệnh ổn định hơn. TCNCYH 132 (8) - 2020 137
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC V. KẾT LUẬN Pharmacology of Etomidate. NIH Public Access, Thời gian chờ mất tri giác, đủ điều kiện đặt Anesthesiology, 2011; 114(3): 695 – 707. ống NKQ, thời gian khởi mê của nhóm 3 ngắn 6. Melissa L. Thompson Bastin, Pharm D. hơn nhóm 1 và nhóm 2. Thời gian khởi mê của Effects of Etomidate on Adrenal Suppression: nhóm 1,2,3 lần lượt là: 605,0 giây; 525,3 giây; A Review of Intubated Septic Patients. Hosp 385,6 giây. Sau đặt ống NKQ nhịp tim trung Pharm, 2014; 49(2), p:177 – 183. bình của nhóm 3 (92,4 ± 12,5 lần/phút) tăng 7. Nguyễn Quốc Khánh . Khởi mê bằng hơn so với nhóm 1 (84,8 ± 14,7 lần/phút) và propofol: kiểm soát nồng độ đích hay huyết nhóm 2 (81,0 ± 11,9 lần/phút); huyết áp tâm thu tương. Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 2010; tập tại các thời điểm: trước khởi mê (T0), mất tri giác 5- Số 6/2010, p 85 - 89. (T1), trước đặt nội khí quản (T2), của ba nhóm 8. Young-Kwon Ko, Yoon-Hee Kim, Sang- như nhau. Sau đạt ống 1 phút huyết áp tâm thu Il Park, Woo Suk Chung, Chan Noh and Jung- trung bình của nhóm 3 (151,4 ± 24,0 mmHg) Un Lee. Comparison of etomidate and propofol cao hơn nhóm 1 (134,1 ± 134,1 mmHg), nhóm on intubating conditions and the onset time 2 (131,6 ± 26,2 mmHg). Huyết áp trung bình associated with cisatracurium administratio. của nhóm 3 tại thời điểm sau đặt ống 1 phút và Korean J Anesthesiol 2015 April, 2015; 68(2): 5 phút (111,9 ± 16,9 mmHg; 94,5 ± 14,1 mmHg) 136-140). cao hơn nhóm 1 (100,0 ± 15,7 mmHg; 80,8 ± 9. Nguyễn Thị Thu Hà, Nguyễn Hữu Tú. Đánh 11,3 mmHg), nhóm 2 (97,9 ± 16,4 mmHg; 83,0 giá hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác động lên ± 9,7 mmHg). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê tuần hoàn khi khởi mê bằng propofol TCI kết với p < 0,001. hợp với ketamin ở người cao tuổi. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú chuyên ngành Gây mê Hồi TÀI LIỆU THAM KHẢO sức trường Đại học y Hà Nội, 2015.. 1. World Health Statistics, World Health 10. Liu Shao-hua, WEI Wei, DING Guan- Organization, WHO. The technical health nan, KE Jing-dong, HONG Fang-xiao and TIAN information is based on data accurate with respect Ming. Relationship between depth of anesthesia to the year indicated; 2015. and effect-site concentration of propofol during 2. Karen G. Scandrett, Brian S. Zuckerbraun, induction with the target-controlled infusion Andrew B. Peitzman. Operative risk stratification technique in elderly patients. Chinese Medical in the older adul. Surgical Clinics North Am, 2015; Journal. 2009; 122 (8): 935-940.. 95(1), p 149 – 172. 11. Kavita Meena, Rajesh Meena, Sudhansu 3. David J Chambers, Martin WB Allan. Sekhar Nayak, Shashi Prakash and Ajit Kumar. Anaesthesia in the elderly. Anaesthesia and A Comparative Study of Effect of Propofol, Intensive Care Medicine, 2017; Volume 18, Issue Etomidate and Propofol Plus Etomidate Induction 1, page 22 – 26. on Hemodynamic Response to Endotracheal 4. Đỗ Ngọc Hiếu, Nguyễn Hữu Tú . Đánh giá Intubation: A RCT. Journal of Anesthesia & sự thay đổi một số chỉ số huyết động và thời gian Clinical Research; 2016, 7:5.. chờ đặt nội khí quản khi khởi mê sử dụng propofol 12. Afshin Gholipour Baradari, Abolfazl - TCI hoặc Etomidat ở người cao tuổi. Luận văn Firouzian, Alieh Zamani Kiasari. Effect of thạc sỹ y học, trường Đại học y Hà Nội 2012. Etomidate Versus Combination of Propofol- 5. Stuart A. Forman. Clinical and Molecular Ketamine and Thiopental-Ketamine on 138 TCNCYH 132 (8) - 2020
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hemodynamic Response to Laryngoscopy and Trial. Anesthesiology and Pain Medicine, 2016; Intubation: A Randomized Double Blind Clinical 6(1); e30071 Summary COMPARISON OF THE EFFECTS OF PROPOFOL TCI WITH KETAMIN AND ETOMIDAT WITH SEVOFLURAN ON ANESTHESIA, HEART RATE AND BLOOD PRESSURE IN ELDERLY PATIENTS The primary objective of this study was to compare the duration of anesthesia and the effects on heart rate, blood pressure during anesthesia with propofol TCI combined with Ketamine and Etomidat combined with Sevofluran in the elderly.A total of one hundred and fifty patients over 60 years old, ASA I and II undergoing general anesthesia and endotracheal intubation for elective surgery, were randomized to three groups: Group 1 induced with Propofol TCI-Cp combined Ketamin 0.3 mg/kg (n = 50), Group 2 induced with Propofol TCI-Ce combined Ketamin 0.3 mg/kg (n = 50); Group 3 induced with Etomidat 2mg/ml intravenous rate 150 ml / hour (n = 50). All three groups received fentanyl 3 µg/ kg + esmeron 0.8mg/kg. Results: The average onset time of lost senses, intubation and anesthesia of group 3 was shorter than that of group 1 and group 2 (p < 0.001). There were no group differences in HR, SBP, MAP following intravenous anesthetic drug injection and endotracheal intubation. However HR, SBP, MAP were substantially higher in group E after endotracheal intubation.Anesthesia with Propofol TCI combined with Ketamin in the elderly has a longer time of anesthesia, but less changes in heart rate and blood pressure response to endotracheal intubation than with etomidat anesthesia. Key words: Anaesthesia elderly population, TCI propofol, ketamin TCNCYH 132 (8) - 2020 139