Để lại bình luận tại [Bệnh Án] Bệnh Án Nhồi Máu Cơ Tim Cấp
Bệnh Án Nhồi Máu Cơ Tim Cấp
1. Lý do vào viện: Đau thắt ngực.
2. Bệnh sử:
Cách đây khoảng 9 ngày, đột nhiên xuất hiện đau ngực, đau một vùng sau xương ức, đau lan mọi hướng, chủ yếu lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, xuống tận các ngón tay 4, 5. Đau bỏng rát, đau kiểu thắt bóp, như có 1 vật đè nặng trước ngực, đau liên tục, cơn đau kéo dài khoảng 30 phút không giảm, nằm yên trên giường không đỡ đau, đau tăng lên khi chỉ cần vận động nhẹ. Đau ngực kèm theo vã mồ hôi, không có khó thở, không nôn và buồn nôn. Được cấp cứu tại bệnh viện Hải Hậu, chẩn đoán TD nhồi máu cơ tim cấp, được điều trị không rõ thuốc gì, không đỡ đau, chuyển a2-103 sau 2 ngày trong tình trạng
Mạch: 110 lần/phút.
Được khám, làm xét nghiệm chẩn đoán TD nhồi máu cơ tim cấp.
Điều trị: bất động tuyệt đối tại giường, giãn mạch vành, chống đông máu, chống kết tập tiểu cầu.
Quá trình điều trị bệnh tiến triển tốt.
Hiện tại, không đau ngực, không khó thở, không buồn nôn và nôn, đêm ngủ được, ăn uống được, đại tiểu tiện bình thường, cảm giác người còn mệt mỏi.
3. Tiền sử:
– Bản thân:
Không phát hiện đái tháo đường
– Gia đình: không ai mắc bệnh tim mạch, không ai bị đái tháo đường.
1. Toàn thân:
Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, da niêm mạc nhợt. Không phù, Không sốt.
Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy
2. Tuần hoàn:
Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái. Tiếng T1, T2 rõ.
Nhịp tim đều, 80 lần/phút, HA: 120/70mmHg.
3. Hô hấp:
Lồng ngực 2 bên cân đối Nhịp thở đều, 18 lần.phút
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường Không có ran.
4. Tiêu hóa:
Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau Gan, Lách không sờ thấy.
Không có tuần hoàn bàng hệ, không có gõ đục vùng thấp
5. Tiết niệu
2 hố thận không căng gồ
Chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-), rung thận (-)
6. Thần kinh
HCMN (-), 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện tại không có dấu hiệu bệnh lý.
7. Các cơ quan khác
Đồng tử 2 bên đều, 2ly, phản xạ ánh sáng (+). Đáy mắt bình thường Niêm mạc họng hồng, 2 amydal không sưng đau
8. Cận lâm sàng:
– Điện tim:
o Lúc vào viện:
ST chênh > 2mm ở V1 đến V6, Q sâu rộng ở V1 đến V6. ST chênh lên ở DII, D III, avF. Q sâu ở DII, D III, avF Không thấy ST chênh ở V3R, V4R Rung nhĩ đáp ứng tần số thất 110 lần.phút
– Siêu âm tim:
– XQ tim: chỉ số tim/LN < ½ , rốn phổi đậm.
o Men tim:
Điện giải: Na+: mmol.l; K+: mmol.l; Ca++: mmol.l.
III. Kết luận
1. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 50 tuổi, vào viện ngày 22.03.2012 với lý do đau thắt ngực, bệnh khởi phát cách đây 2 tuần. Quá trình bệnh diễn biến với các triệu chứng và hội chứng sau:
– Cơn đau thắt ngực: đau một vùng sau xương ức, đau lan mọi hướng, chủ yếu lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, xuống tận các ngón tay 4, 5. Đau bỏng rát, đau kiểu thắt bóp, như có 1 vật đè nặng trước ngực, đau liên tục, cơn đau kéo dài khoảng 30 phút không giảm, nằm yên trên giường không đỡ đau, đau tăng lên khi chỉ cần vận động nhẹ. Đau ngực kèm theo vã mồ hôi, không có khó thở, không nôn và buồn nôn. Hiện tại không đau ngực
– Điện tim:
o Lúc vào viện:
ST chênh > 2mm ở V1 đến V6, Q sâu rộng ở V1 đến V6. ST chênh lên ở DII, D III, avF. Q sâu ở DII, D III, avF Không thấy ST chênh ở V3R, V4R Rung nhĩ đáp ứng tần số thất 110 lần/phút
2. Chẩn đoán: Nhồi máu cơ tim cấp..
CÂU HỎI
1. Định nghĩa: Là tình trạng hoại tử một phần cơ tim do thiếu máu cục bộ bởi tắc hoặc hẹp một hay nhiều nhán của động mạch vành nuôi dưỡng vùng đó
2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
– Cơn đau thắt ngực kéo dài dùng thuốc giãn vành không đỡ (trên 20 – 30 phút).
– Men tim tăng:
CK – MB (creatine phosphokinase): bình thường < 24U.l. Bắt đầu tăng 3 – 12 giờ sau nhồi máu, đỉnh cao khoảng 24 giờ, trở về bình thường 48 – 72 giờ. Tuy nhiên có thể tăng trong các trường hợp: viêm cơ tim, sau PT tim, viêm màng ngoài tim, sock điện và một số bệnh khác: chấn thương, tiêu cơ vân, bệnh viêm cơ.
– Men SGOT, SGPT ít đặc hiệu nhưng vẫn có giá trị nhất định. SGOT tăng nhiều hơn SGPT. Cao nhất từ giờ thứ 18 – 36, về bình thường sau 3 – 4 ngày
– Điện tim
Hình ảnh sóng Pardee sóng Q hoại tử: dấu hiệu trực tiếp ở các chuyển đạo nhồi máu,
Trước vánh: V1-2-3
Khi có 2 tiêu chuẩn trở lên chẩn đoán là nhồi máu cơ tim cấp tính
3. Chẩn đoán phân biệt
Cơn đau thắt ngực.
5 không thay đổi.
4. Nguyên nhân
Chủ yếu là do xơ vữa ĐM vành chiếm tới 90%.
5. Cơ chế bệnh sinh
Là do sự không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa để hình thành huyết khối gây lấp toàn bộ lòng mạch. Nếu việc nứt này không lớn và cục máu đông chưa lấp kín toàn bộ lòng mạch thì khi đó là cơn đau thắt ngực không ổn định trên lâm sàng
6. Biến chứng
– Biến chứng sớm.
Loạn nhịp.
| I | Không có rên. |
| II | Rên không vượt quá 50% phế trường hoặc có tiếng tim thứ 3. |
| III | Rên vượt quá 50% phế trường hoặc phù phổi cấp, hoặc chức năng thất trái giảm nặng. |
| IV (sốctim) | Tăng áp lực TM trung tâm (cao hơn 18cm H2O, chỉ số tim < 2.2 lít/phút, HA tâm thu < 80mmHg) |
– Biến chứng muộn.
Suy tim mạn tính.
– Hội chứng Dressler: hội chứng sau nhồi máu cơ tim
7. Thời gian điều trị
Lâm sàng hết đau ngực
8. Điều trị
– Giai đoạn cấp tính.
Bất động: nghỉ tư thế nửa nằm nửa ngồi.
2.
Nếu phù phổi cấp: Lasix 40 – 80mg. TM kết hợp thuốc nhóm
– Giai đoạn tiếp theo (sau 6 giờ đầu)
Vẫn bất động tại giường.
2
Chống kết tập tiểu cầu: Aspirin 75 – 325mg/ngày. Nếu không dùng được Aspirin thay bằng Clopidogrel (Plavix) 75mg: ngày đầu 4 – 8 viên ngày sau 1v/ngày. Hoặc Ticlopidin (Ticlid) 250mg x 2 viên/ngày.
– Giai đoạn điều trị biến chứng.
Suy tim:
Thở O2