TiỀN SẢN GiẬT BIẾN CHỨNG TIỀN SẢN GIẬT ¡ Bệnh lý đặc trưng của mẹ khi có thai § Không xảy ra nếu không có thai § Bệnh lý không thấy ở động vật ¡ Bệnh lý ở tam cá nguyệt 2/3, nhưng có thể thấy ở tam cá nguyệt đầu BSCKII NGUYỄN THỊ HỒNG VÂN ¡ Nguồn gốc từ bánh nhau: § Đặc trưng của thai kỳ § Vẫn hiện diện dù không có phôi thai (thai trứng) § Hiện diện khi có thai trong ở bụng § Biến mất sau khi lấy nhau ra Bệnh của bánh nhau Các biến chứng của TSG ¡ (A) Biến chứng trên mẹ: l Thần kinh trung ương : ¡ Sản giật ¡ Phù não, phù võng mạc , mù võng mạc ¡ Xuất huyết não, mù võ não l Hệ thống tiết niệu ¡ Suy thận cấp ¡ Hoại tử vỏ thận ¡ Hoại tử ống thận l Huyết học ¡ Giảm tiểu cầu ¡ DIC ¡ Thiếu máu tán huyết vi mạch Bình thường Tiền sản giật 1
bánh nhau Giảm oxy bánh nhau àThai chậm Các biến chứng của TSG Bệnh lý nội mạc phát triển trong TC RCIU l Hô hấp ¡ Phù phổi ¡ Phù thanh quản Não Tim mạch Thận Gan Phổi Đông máu l Hệ Tim-mạch ¡ Nguy cơ cao cho các bệnh lý tim mạch về sau l Sản khoa ¡ Rách nhau ¡ Nhau bong non ¡ Sanh non ¡ B) Đối với thai nhi : Đông máu nội mạch Albumine l Chậm phát triển bào thai ( IUGR ) Sản giật CHA HELLP OAP lan tỏa niệu l Non tháng l Biến chứng thần kinh l Bệnh lý tim mạch về sau Suy TBMMN Bệnh Vỡ ADRS Rối loạn đông máu thận gan Xuất huyết não lý tim Các dấu hiệu nặng kèm theo BiẾN CHỨNG TIM MẠCH ¡ Đau thượng vị, buồn nôn, nôn :Gan ¡ Có bằng chứng cho thấy sản phụ có tiền sử tiền sản giật có nguy cơ tăng huyết áp mãn tính và bệnh tim mạch trong cuộc sống sau này, và khởi ¡ ASAT> 3 lần bình thường :Gan đầu của bệnh tim mạch trong cuộc sống của họ. Bệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quỵ là những biểu hiện thường gặp nhất của bệnh tim mạch ¡ Nhức đầu, rối loạn thị giác, tăng phản xạ :Não ¡ Smith GC, Pell JP, Walsh D: Lancet 2001; 357:2002-2006. ¡ . Funai và cs [51] kết luận nguy cơ tử vong chủ yếu là kết quả của bệnh ¡ Ure máu>36mmol/l, và tăng >60mmol/24h: Thận tim mạch. ¡ Funai EF, Friedlander Y, : Epidemiology 2005; 16:206-215. ¡ Creatinine máu >100 micromoles/l :Thận ¡ ¡ Thiểu niệu 160mmHg cơ bệnh tim mạch và cái chết dường như là thấp, nhưng nó tăng đáng kể ¡ Tán huyết: Huyết học HATTr>110mmHg sau đó. ¡ Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams DJ: . Br Med ¡ Giảm tiểu cầu
BiẾN CHỨNG HUYẾT HỌC BiẾN CHỨNG HUYẾT HỌC 1. Giảm tiểu cầu Xử trí giảm TC trong tiền sản giật ¡ Biến chứng thường gặp nhất của tiền sản giật ¡ 18% phụ nữ bị tiền sản giật. . ¡ Số lượng TC 50 x 109/L ở những BN có đông máu bình ¡ Giảm TC nặng có liên quan đến độ nặng của TSG thường được xem là an toàn để sanh ngả âm đạo hoặc mổ ¡ Sibai B: Pregnancies, 5th edition.. Philadelphia: Churchill bắt con Livingstone; 2007:864-912 ¡ Sản phụ với một số lượng tiểu cầu dưới 50.000 / mm3 có nguy cơ ¡ Đối với sản phụ số lượng tiểu cầu ít hơn 100.000 / mm3, có chảy máu cao đáng kể, thể có cầm máu bất thường khác, bao gồm cả thời gian ¡ Douglas M: : Blackwell blishing; 2005:165-177. prothrombin kéo dài (PT), thời gian thromboplastin kéo dài ¡ Đa số trường hợp, giảm TC sẽ hồi phục sau sinh, nhưng một số (PTT), và nồng độ fibrinogen giảm. hiếm trường hợp giảm TC kéo dài sau sinh. Giảm TC nặng kéo dài sau sinh có thể là 1 chỉ điểm cho bệnh lý thiếu máu tán huyết ¡ Leduc L, Wheeler JM, Kirshon B, và cs: Obstet vi mao mạch đang tiến triển. Gynecol 1992; 79:14-18. Biến chứng DIC trong TSG ¡ Douglas đề xuất một ngưỡng số lượng tiểu cầu từ ¡ DIC xảy ra ở khoảng 10-12% các trường hợp TSG và 80.000 / mm3 là đủ gây tê trục thần kinh ở sản phụ 7% TSG nặng. không có yếu tố nguy cơ khác ¡ Bệnh học chưa được biết rõ, nhưng có lẽ do hậu quả của sự hoạt hóa các tế bào nội mạch. ¡ Douglas M: : Blackwell blishing; 2005:165-177. ¡ Chỉ 10-15% trường hợp DIC trong TSG lan tỏa và gây tử vong. •Điều trị giảm tiểu cầu trước khi phẫu thuật ở sản phụ •có số lượng tiểu cầu < 40.000 / mm3 ¡ Nguyên nhân thường gặp nhất của DIC trong thai kỳ, ngoài TSG, là nhau bong non và thuyên tắc ối (xảy ra • và những người được lên lịch mổ lấy thai, trong hơn 50% trường hợp mang thai), và thai chết lưu, •Truyền trước từ 6 đến 10 đơn vị của tiểu cầu đã được khuyến cáo nhiễm trùng huyết, sảy thai nhiễm trùng, xuất huyết •Barton J, Sibai B: . Clin Perinatol 2004; 31:807-833. nặng trong thai kỳ,HELLP. 3
Biến chứng DIC trong TSG Biến chứng DIC trong TSG 1. CHẨN ĐOAN ¡ DIC là hội chứng bệnh học lâm sàng đặc trưng bởi sự hoạt hóa 2. 1-Caàn xaùc ñònh yeáu toá thuaän lôïi gaây DIC trong moãi saûn phuï toàn bộ quá trình đông máu dẫn đến sự lắng đọng các fibrin ở vi 3. 2-Toå chöùc theo doõi chaët cheõ vaø xeùt nghieäm ñoâng maùu – tieåu caàu khi mao mạch máu, gây ra sự tiêu thụ các yếu tố đông máu, TC và các chất chống đông sinh lý. nghi ngôø hoaëc coù daáu hieäu chaûy maùu baát thöôøng 4. 3-Caàn phaùt hieän khi coù DIC treân sinh hoïc baèng caùc xeùt nghieäm ñoâng ¡ Quá trình này gây ra sự giảm TC, giảm fibrinogen và kéo dài maùu : APTT và INR ¡ Sự kéo dài PT và APTT kèm theo giảm TC nặng và giảm nồng độ 5. 4-Xeùt nghieäm chaån ñoaùn : fibrinogen (< 1g/L) là dấu hiệu của tình trạng DIC đang diễn tiến – Tieåu caàu giaûm – PT hoaëc aPTT keùo daøi ¡ Chưa có XN nào Chẩn đoán DIC chuyên biệt – Fibrinogen giaûm – D-dimer döông tính – Söï hieän dieän caùc maõnh vôõ hoàng caàu (shistocytes cells, triangle Bell WR: Johns Hopkins Med J 1980; 146:289-299. cells vaø burr cells) – Giaûm yeáu toá VII, VIII vaø XIII Biến chứng DIC trong PET Caùc bieän phaùp xöû lyù : ¡ Xử trí DIC 1. Ñieàu trò beänh goác gaây neân DIC : l (1) điều trị nguyên nhân – Hoäi chöùng thai cheát löu : Laáy thai löu caøng sôùm caøng toát. l (2) thay thế các yếu tố đông máu bị thiếu hụt bằng các sản – Nhau bong non : chaám döùt thai kyø sau khi boài hoaøn caùc yeáu phẩm máu. toá ñoâng maùu. l Điều trị về mặt huyết học : ¡ Truyền TC, FFP, và kết tủa lạnh , nhưng phải chú ý – Hoäi chöùng HELLP : chaám döùt thai kyø coù lôïi hôn khi coù DIC tránh gây quá tải tuần hoàn. – Söû duïng khaùng sinh thích hôïp, maïnh vaø phoå roäng khi nghi ¡ Những chiến lược điều trị mới : ngôø nhieãm truøng thöôøng laø Cephalosporin theá heä 3, l Trực tiếp vào việc ức chế sự kích thích đông máu Amikline vaø Metronidazole…. l protein C hoạt hóa. l Những chiến lược này vẫn chưa được đánh giá thỏa đáng trong – Thuyeân taéc oái: Choáng shock, choáng suy hoâ haáp, choáng toan việc điều trị DIC trong thai kỳ và sau sinh. chuyeån hoùa vaø thaêng baèng nöôùc vaø ñieän giaûi. 4
2. Ñieàu trò thay theá : Chảy máu ồ ạt sau nhau bong non – Truyeàn tieåu caàu ñaäm ñaëc khi SLTC < 20.000/mm3, coá gaêng ¡ Nhau bong non được định nghĩa là sự tróc ra sớm của duy trì SLTC > 30.000/mm3. bánh nhau ra khỏi vị trí bám bình thường của nó. Những BN có bất thường vị trí nhau bám hay có bất – Yeáu toá VIII keát tuûa laïnh : 50 mg/kg fibrinogen (moät tuùi thường mạch máu nhau, như trong tiền sản giật, đều chöùa 200mg fibrinogen). đưa đến thiếu máu hay đứt gãy những mạch máu này của bánh nhau, dẫn đến bong nhau sớm . – Huyeát töông töôi ñoâng laïnh : lieàu ñaàu 15ml/kg, sau ñoù 5 ¡ Những yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc lá và sử dụng cocaine. ml/kg/6 giôø ¡ .. NHAU BONG NON Chảy máu ồ ạt sau nhau bong non ¡ Nhau bong non xảy ra trong khoảng 2% sản phụ tiền sản giật và tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu sinh. Một nghiên cứu ¡ DIC thường kết hợp với sự nhau bong non này, đặc trên 161 sản phụ có nhau bong non và 2000 sản phụ không biệt khi có bong nhau hoàn toàn và có thể theo sau bong thấy nguy cơ cao hơn gấp ba nhau bong ở sản phụ với trong vòng vài giờ. tiền sản giật. l Điều trị đặc hiệu của DIC ¡ Lindqvist PG, Happach C: Eur J Obstet Gynecol Reprod l Xử trí cầm máu khi có xuất huyết ồ ạt . Biol 2006; 126:160-164. l Những biến chứng xảy ra cho mẹ khi có bong tróc ¡ Tỷ lệ này cũng tăng lên ở những sản phụ có tăng huyết áp mãn tính. nhau sớm bao gồm xuất huyết ồ ạt, DIC, suy thận, và thuyên tắc ối. ¡ Điều trị phụ thuộc vào mức độ bong và liên quan hạ huyết áp, l Biến chứng sinh non, chậm tăng trưởng đông máu, hoặc thai suy,. nhau bong non cũng có liên quan với sự phát triển của DIC. ¡ Dildy GA, Cotton DB: Crit Care Clin 1991; 7:829-850. 5
BiẾN CHỨNG PHÙ PHỔI CẤP ¡ Phù phổi là một biến chứng nghiêm trọng khoảng 3% SP[110] không thường xuyên ở người trẻ ¡ Dấu lâm sàng được đặc trưng bởi khó thở nặng và ngồi thở đồng ¡ Nguy cơ cao hơn ở SP lớn tuổi , đa sản và TSG chồng lên cao HA thời có dấu suy hô hấp, chẳng hạn như thở nhanh, rales, và thiếu mãn tính hoặc bệnh thận. oxy.Nguyên nhân phù phổi bao gồm áp suất thẩm thấu keo thấp, tăng áp lực thủy tĩnh nội mạch, và tính thấm mao mạch phổi lớn ¡ Sibai BM, Mabie BC, : Am J Obstet Gynecol 1987; 156:1174-1179 . hơn. ¡ . SP bình thường có áp lực thẩm thấu trung bình 22 mm Hg và 17 ¡ Perry KG, Martin Jr JN: . Clin Obstet Gynecol 1992; 35:338-350. mm Hg trong HS.và 18 mm Hg và 14 mm Hg ở TSG. [112] ¡ Tất cả những yếu tố có thể cùng tồn tại trong một bệnh nhân duy ¡ Giảm áp lực thẩm thấu keo, kết hợp với tính thấm thành mạch lớn nhất. Một tỷ lệ lớn các trường hợp phù phổi xảy ra sau sinh, và mất các dịch nội mạch và protein vào mô kẻ làm tăng nguy cơ thường là trong vòng 2 đến 3 ngày sanh, và điều trị hướng tới các nguyên nhân cơ bản (ví dụ, quá tải dịch, nhiễm trùng huyết, suy phù phổi và có thể dẫn đến hội chứng suy hô hấp cấp tính. tim) ¡ Benedetti TJ, Kates R, Williams V: . Am J Obstet ¡ . Gynecol 1985; 152:330-334. ¡ Dildy GA, Cotton DB: . Crit Care Clin 1991; 7:829-850. ¡ Một nghiên cứu hồi cứu của hơn 16.000 ca sanh thấy rằng mặc dù phù phổi chu sinh có liên quan với X quang xâm nhập sâu rộng và thiếu oxy trầm trọng, nhưng hồi phục thường nhanh chóng, ít vào đơn vị chăm sóc đặc biệt[196] ¡ DiFederico EM, Burlingame JM, Kilpatrick SJ, và cs: . Am J Obstet Gynecol 1998; 179:925-933 ¡ Đặt cathete động mạch phổi tạo điều kiện điều trị bệnh nhân phù phổi nặng cần ở phòng chăm sóc đặc biệt. Đáng chú ý, trong báo cáo CEMACH 2003-2005, không có ca tử vong do nguyên nhân phổi phản ánh sự cải tiến trong điều trị dịch của sản phụ tiền sản giật nặng. ¡ Lewis G. (CEMACH). Saving Mother's Lives: Reviewing Maternal Deaths to Make Motherhood Safer—2003-2005. London, CEMACH, 2007. 6
CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT PHUØ PHOÅI DO TIM VAØ KHOÂNG DO TIM Phuø Phoåi Caáp Do Tim Khoâng do Tim Beänh söû sau moät söï coá tim maïch caáp khoâng coù Khaùm + Cung löôïng tim giaûm chi laïnh chi noùng + T3 (+) (-) + Tónh maïch coå noåi (+) (-) + Ran aåm Coù nhieàu coù ít/khoâng coù + Beänh lyù goác ngoaøi tim: Thöôøng khoâng coù coù Caän laâm saøng + ECG: thieáu maùu / nhoài maùu cô tim bình thöôøng + X-Quang phoåi: môø töø roán phoåi ra môø ôû ngoaïi bieân + Men tim: coù theå taêng bình thöôøng + Aùp löïc mao maïch phoåi >18mmHg
ÑIEÀU TRÒ TRIEÄU CHÖÙNG Thuoác daõn maïch Furosemide tónh maïch Morphine sulphate ¡ Taùc duïng ¡ Taùc duïng: l daõn maïch: l giaûm lo laéng l lôïi tieåu: xaûy ra sau khi coù taùc duïng daõn maïch l daõn tónh maïch phoåi vaø tónh maïch ngoaïi bieân ® giaûm löôïng maùu trôû l giaûm haäu taûi nheï veà tim ® giaûm khoù thôû do sung huyeát phoåi ¡ Lieàu ¡ Lieàu: 2 – 5mg TM / 10 – 25 phuùt ñeán luùc hieäu quaû hoaëc xuaát l Khôûi ñaàu hieän taùc duïng phuï. ¡ 10 – 20mg TM chaäm ôû BN chöa töøng duøng qua furosemide ¡ Caån thaän ôû BN COPD vì öùc cheá hoâ haáp coù theå gaây ngöng thôû. ¡ 40 – 80 mg TM chaäm ôû BN ñaõ coù duøng furosemide l Toái ña 200mg l Chöa ñaùp öùng: truyeàn TM lieân tuïc 10 – 40 mg/giôø tuøy theo chöùc naêng thaän. l Khoâng ñaùp öùng vôùi furosemide ñôn ñoäc: furosemide 100 mg TM + chlorothiazide 500 mg TM ÑIEÀU TRÒ TRIEÄU CHÖÙNG ÑIEÀU TRÒ TRIEÄU CHÖÙNG Thuoác trôï tim Thuoác daõn maïch Nitroglycerin vaø caùc nitrates: ¡ Taùc duïng: daõn tieåu tónh maïch, giaûm löôïng maùu tónh maïch trôû veá tim, giaûm aùp löïc mao maïch phoåi vaø aùp löïc thaát traùi cuoái taâm tröông, giaûm tieàn taûi, daõn Dobutamine nôõ caùc maïch baøng heä cuûa ñoäng maïch vaønh. ¡ Taùc duïng: kích thích b1 vaø b2 hôn a ® taêng co boùp cô tim, daõn ¡ Lieàu nitroglycerin truyeàn TM: maïch ® taêng cung löôïng tim, giaûm haäu taûi. l khôûi ñaàu laø 0,2 mg /kg/phuùt l taêng daàn 0,1-0,2 mg /kg/phuùt moãi 5 phuùt ñeán luùc ñôõ trieäu chöùng khoù thôû hoaëc coù ¡ Lieàu: taùc duïng phuï. l khôûi ñaàu 1 - 2mg/kg/phuùt ¡ Trong luùc chôø ñaët ñöôøng truyeàn: ngaäm nitroglycerin 0,4 mg döôùi löôõi moãi 5 l taêng daàn ñeán luùc coù hieäu quaû hoaëc xuaát hieän taùc duïng phuï (nhòp phuùt (#truyeàn TM 1,5 mg /kg/phuùt) tim nhanh quaù möùc, loaïn nhòp thaát) ¡ Neáu coù maïch chaäm khi duøng nitrates: Atropine 0.5 – 1mg TM ¡ Löu yù caùc choáng chæ ñònh cuûa nitrates:: ¡ Khoâng hieäu quaû ôû suy tim taâm tröông hoaëc suy tim vôùi cung l Maïch > 110 laàn/phuùt hoaëc döôùi 50 laàn/phuùt löôïng tim taêng l Huyeát aùp taâm thu < 90 mmHg l Nhoài maùu cô tim thaát phaûi 8
ÑIEÀU TRÒ TRIEÄU CHÖÙNG Cannula muõi (Nasal Cannula) Aminophylline ¡ Ñôn giaûn ¡ Chæ coù chæ ñònh khi beänh nhaân coù co thaét pheá quaûn ¡ 1-6 lpm ¡ Beân caïnh taùc duïng daõn pheá quaûn aminophylline coøn ¡ FIO2 0.22-0.44 coù taùc duïng trôï tim nheï, lôïi tieåu nheï ¡ FIO2 khoâng oån ñònh khi daïng hoâ ¡ Lieàu naïp laø 6 mg/kg tieâm maïch, tieáp theo ñoù laø truyeàn haáp thay ñoåi tónh maïch 0,5 – 1 mg/kg/giôø. Mask Oxy ñôn giaûn Mask thôû laïi (Simple Face Mask) (Rebreather Mask) ¡ 5-10 l/ph ¡ Khí thôû ra coù theå ñi vaøo ¡ FIO2 0.40-0.60 tuùi chöùa khí ¡ FIO2 oån ñònh hôn canul hoaëc oáng thoâng muõi ¡ Coù nhöõng loã thoaùt khí ¡ Tieän duïng thôû ra ¡ FIO2 0.40-0.70 ¡ Löôïng khí thaûi ra caàn thieát giöõ tuùi khí caêng 9
CHAÅN ÑOAÙN VAØ CAN THIEÄP Mask khoâng thôû laïi (Non-rebreather Mask) CUÛA ÑIEÀU DÖÔÕNG Chaån ñoaùn Can thieäp Suy giaûm trao ñoåi khí Muïc tieâu: l KMÑM bình thöôøng Lieân quan tôùi: l SaO2> 90% ¡ Sung huyeát TM phoåi l Giaûm ran, phoåi trong ¡ Thay ñoåi maøng pheá nang – mao l Nhòp thôû 12 – 16 laàn/phuùt l Bn deã chòu maïch CHAÅN ÑOAÙN VAØ CAN THIEÄP CHAÅN ÑOAÙN VAØ CAN THIEÄP CUÛA ÑIEÀU DÖÔÕNG CUÛA ÑIEÀU DÖÔÕNG Chaån ñoaùn Can thieäp Chaån ñoaùn Can thieäp Can thieäp: Thöïc hieän y leänh veà thuoác: Suy giaûm trao ñoåi khí l Tö theá Fowler Suy giaûm trao ñoåi khí ü Morphin sulfate l Khuyeán khích bn thôû chaäm, saâu thích hôïp + ê tieàn taûi, êRR, ê lo laéng Lieân quan tôùi: l Thöïc hieän y leänh huùt ñaøm Lieân quan tôùi: + Chuaån bò saün Naloxone (Narcan) ¡ Sung huyeát TM phoåi Sung huyeát TM phoåi Oxygen lieäu phaùp – Thôû maùy ¡ ü Nitrate: ê tieàn taûi ¡ Thay ñoåi maøng pheá nang – mao Laáy maùu thöû KMÑM ¡ Thay ñoåi maøng pheá nang – mao maïch ü Lôïi tieåu: ê theå tích dòch noäi maïch maïch Thöïc hieän y leänh veà thuoác ü Aminophylline: Daõn tieåu pheá quaûn, daõn tónh maïch 10
CHAÅN ÑOAÙN VAØ CAN THIEÄP CHAÅN ÑOAÙN VAØ CAN THIEÄP CUÛA ÑIEÀU DÖÔÕNG CUÛA ÑIEÀU DÖÔÕNG Chaån ñoaùn Can thieäp Chaån ñoaùn Can thieäp Theo doõi huyeát ñoäng hoïc ê Cung löôïng tim Muïc tieâu: Duy trì toát cung löôïng tim Cung löôïng tim Neáu coù duøng Nitrate l Da khoâ, hoàng aám Chuaån bò bôm tieâm ñeå pha thuoác vaø chænh lieàu theo y leänh Lieân quan tôùi: l Nhòp tim 60 - 100 laàn/phuùt Lieân quan tôùi: BS é tieàn taûi ¡ é tieàn taûi Neáu coù tuït HA hoaëc giaûm co boùp cuûa thaát ¡ l Taùi töôùi maùu mao maïch toát ¡ é haäu taûi ¡ é haäu taûi Theo doõi HA lieân tuïc (monitor) Phoåi trong, heát ran l l ¡ ê söùc co cô tim ¡ ê söùc co cô tim l Chuaån bò duøng vaän maïch l Tieåu toát NN phoái hôïp ¡ NN phoái hôïp ¡ Neáu coù chæ ñònh Dopamin hoaäc Dobutamine l Tri giaùc caûi thieän Lieàu Dopamin: 0,5 – 20 mcg/kg/ph Lieàu Dobutamine: 0,5 – 10 mcg/kg/ph CHAÅN ÑOAÙN VAØ CAN THIEÄP CHAÅN ÑOAÙN VAØ CAN THIEÄP CUÛA ÑIEÀU DÖÔÕNG CUÛA ÑIEÀU DÖÔÕNG Chaån ñoaùn Can thieäp Chaån ñoaùn Can thieäp Lo laéng, sôï haõi Muïc tieâu: BN thoaûi maùi, deã chòu Böùt röùt (discomfort) Muïc tieâu: BN thoaûi maùi, deã chòu Can thieäp: Can thieäp: Lieân quan tôùi: l Ñöùng beân caïnh BN Lieân quan tôùi: l Chænh oxy vöøa ñuû ¡ Khoù thôû l Taïo moâi tröôøng tin töôûng vaø traán an ¡ Khoù thôû l Thay ñoåi tö theá BN hôïp lyù. Xoay trôû moãi 2 giôø ¡ Nhieàu y cuï xung quanh l Söû duïng Morphin ¡ Naèm laâu treân giöôøng l Xoa, voã nheï (massage) löng ¡ AÁn töôïng beänh taät l Traùnh trao ñoåi tröôùc maët BN ¡ Meät moûi l BN vaû moà hoâi è Giöû drap giöôøng khoâ ¡ Sôï cheát l Giaûi thích ngaén goïn, deã hieåu söï caàn thieát / ¡ Can thieäp ñieàu trò khoâng thoaûi l Cho ngaäm cuïc nöôùc ñaù nhoû ñeå traùnh khaùt, khoâ chöùc naêng cuûa caùc thieát bò hieän ñaïi, tinh vi maùi mieäng (high-tech) 11
BiẾN CHỨNG GAN VÀ TSG Hội chứng HELLP ¡ Gan biểu hiện của tiền sản giật bao gồm xuất ¡ Dịch tễ học của HELLP huyết quanh cửa và lắng đọng fibrin ở xoang l 0.5% và 1% các trường hợp có thai và khoảng 1% đến 4% có thương tật của me. gan. l BN tiền sản giật với tỷ lệ mới 2% đến 50% ¡ Phạm vi thiệt hại từ nhẹ đến hoại tử tế bào l 70% trường hợp xảy ra trước sinh và 30% xảy ra trong vòng 48 giờ đến 7 ngày sau sinh. gan làm hội chứng HELLP xấu hơn và kết l 20% phụ nữ có hội chứng HELLP sau sinh không hề có hợp với tiềm năng chảy máu dưới bao và biểu hiện của tiền sản giật trước khi sinh. nguy cơ vỡ gan. Vỡ gan tự phát hiếm gặp l DIC ( 20-30%) phụ nữ có HELLP. nhưng liên quan với tỷ lệ tử vong 32% mẹ. l Tỷ lệ tái phát ở những lần mang thai kế tiếp là 3% đối với HELLP, 10-14% đối với IUGR (chậm phát triển ¡ Rinehart BK, Terrone DA, Magann EF, và cs: . Obstet Gynecol trong tử cung) và 18-20% đối với tiền sản giật. Surv 1999; 54:196-202. Hội chứng HELLP Hội chứng HELLP ¡ Biểu hiện lâm sàng của HELLP ¡ Cơ chế sinh lý bệnh chưa rõ, được đánh giá do bất thường của gan vì l Mệt, khó chịu trong vài ngày, tiếp theo là buồn nôn, nôn ói, có những vùng hoại tử trong gan. l BN thường có xuất huyết tự nhiên. và những sản phẩm đứt gãy đau nhức vai, cổ, thượng vị hoặc 1 phần tư trên phải vùng của fibrin có thể lắng đọng trong hệ thống lưới nội mô của gan. bụng. Đau thượng vị hoặc đau ¼ trên phải vùng bụng có l Vì gan là nơi sản xuất protein huyết tương chủ yếu và thai kỳ là 1 thể do tắc nghẽn dòng máu lưu thông ở xoang gan gây ra trạng thái tăng chuyển hóa, và các protein huyết tương đặc trưng bởi sự lắng đọng của fibrin nội mạch. có ở SP có hội chứng HELLP khi so sánh với những trường hợp l Đau đầu và rối loạn thị giác. bình thường. l BN tăng cân có ý nghĩa, do phù toàn thân, và protein niệu l Nồng độ của amyloid A huyết thanh khác biệt có ý nghĩa giữa trên 1+ (trong 90% các trường hợp). những trường hợp có HELLP và nhóm chứng. l Tuy nhiên, cần nghiên cứu them để xác định xem đây có thực sự l Tăng huyết áp múc độ nặng thường không hằng định hay là marker chỉ điểm cho hội chứng HELLP đang diễn tiến hay đơn không thường gặp trong hội chứng HELLP. thuần chỉ là biểu hiện của sự suy gan. 12
Hội chứng HELLP Hội chứng HELLP ¡ Biến chứng của HELLP Xử trí ¡ Ổn định huyết áp nếu có, và những biểu hiện khác của l máu tụ dưới bao gan, nứt gan, HELLP như cơn co giật, DIC cũng như theo dõi thai. l chảy máu quá mức, DIC, ¡ Phương pháp điều trị duy nhất là chấm dứt thai kỳ, và phần l phù phổi cấp, suy thận cấp, nhau bong non lớn các trường hợp hồi phục hoàn toàn trong vòng 24-48 giờ l Ngạt chu sinh, tử vong thai và tử vong mẹ. sau sinh, mặc dù vẫn có 1 số trường hợp tiếp tục kéo dài các triệu chứng đến 14 ngày. ¡ Chẩn đoán hội chứng HELLP ¡ Đa số BN có TC trở lại bình thường và chấm dứt HELLP l Chẩn đoán bằng cách tìm mảnh vỡ trên lam máu trong vòng 5 ngày sau sinh. Nếu kéo dài trên 5 ngày sau sinh .chẩn đoán HELLP nên được xem xét lại. l TC thấp và chức năng gan bất thường ¡ Các thuốc chống tăng huyết áp, steroids, và huyết tương l BN có thể có hay không có triệu chứng của TSG cũng được sử dụng cho kết quả rất thay đổi. Vỡ khối máu tụ dưới bao gan BiẾN CHỨNG GAN VÀ TSG ¡ biểu hiện như đau bụng, buồn nôn và nôn, và đau đầu, những cơn đau nặng hơn theo thời gian và trở về tại chổ vùng thượng vị hoặc góc ¡ BN:NTT 32t 2001 phần tư phía trên bên phải. Hạ huyết áp và sốc thường phát triển, gan to và mềm. ¡ TS :2g 10/11 mệt ,đau vùng thượng vị ,nhức đầu , Tụ máu dưới bao vỡ với sốc là một phẫu thuật khẩn cấp yêu cầu ngay ¡ lập tức điều trị đa ngành bao gồm hối phục khối lượng máu nội mạch, chóng mặt , HA 200/110mmHg(MgSO và truyền máu và huyết tương, và mổ bụng khẩn cấp Can thiệp phẫu thuật đã giảm tỷ lệ tử vong mẹ liên quan đến gan vỡ tự nhiên từ 60% Nicardipine) năm 1976 giảm 30% vào năm 1997.[ ¡ Sheikh RA, Yasmeen S, Pauly MP, Riegler JL: : J Clin ¡ 7g55 HA 80/60 da xanh niêm nhạt ,nhau bong non ¡ Gastroenterol 1999; 28:323-328 Thuyên tắc động mạch chọn lọc bởi một quang tuyến can thiệp có thể nên MLT và cắt bán phần TC, máu mất 1200ml cho phép giảm hơn nữa trong các nguy cơ tử vong mẹ Phổ biến nhất gây tử vong là bệnh lý đông máu và mất máu.. sau đó rối loạn đông máu ¡ Onrust S, Santema JG, Aarnoudse JG: Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 82:41-46. ¡ 17g chuyển BV TD 13
GAN VÀ TSG ¡ HS BVTD: BN tỉnh,da niêm nhạt , vả mồ hôi ¡ 8g BN tỉnh táo , bụng phình gan to 3-4 cm ,dẩn lưu 200ml đỏ sậm HA 129/94mmHg M ¡ AST 4863, ALT 2704 PT 68% TC 60.000 106l/p ¡ SA Dịch ổ bụng gan to mật độ không đều ,phù nề ¡ AST 1719 ALT 1062 Bili TP 56 PT 55% TQ bao gan , chọc dò 5ml máu không đông 18” SA dịch ổ bụng nhiều ¡ Điều trị tiếp HTĐL và Kết tủa lạnh ¡ Xử trí :Albutein, HTĐL và Kết tủa lạnh 22g ¡ 12g HA 150/90mmHg. M128l/p Hct 28% Hb 9 ¡ 22g Mổ cắt mỏm cổ TC còn lại , thắt ĐMHV, ¡ 14g Mổ lại thấy 600ml máu loãng không đông chảy dẩn lưu từ khối máu tụ dưới bao gan P đã vỡ đang chảy ¡ 2g Bn tỉnh táo HA 186/104mmHg VM khô máu, 20 g chuyển BVCR BiẾN CHỨNG THẬN VÀ TSG Suy thận cấp ¡ Trong thai kỳ bình thường, độ lọc cầu thận (GFR) tăng 40% ¡ là một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng của TSG đến 60% trong ba tháng đầu tiên, với sự sụt giảm thanh thải nặng và hội chứng HELLP. thận, bao gồm cả BUN, creatinine, và uric acid. ¡ Abraham KA, . Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 108:99-102 ¡ Trong tiền sản giật, GFR là 34% thấp hơn thai kỳ bình thường ¡ . Suy thận cấp tính được chia thành ba loại: (1) trước thận, ¡ Moran P, Baylis PH, Lindheimer MD, Davison JM: . J Am Soc trong đó đề cập giảm tưới máu thận, (2) tại thận, cho thấy tổn Nephrol 2003; 14:648-652. thương nhu mô thận; và (3) sau thận, tắc nghẽn.thận . ¡ Singri N, Ahya SN, Levin ML: JAMA 2003; 289:747-751. Hầu hết các bằng chứng cho thấy giảm thanh thải thận trong TSG là cơ chế chủ yếu của acid uric tăng cao. Schaffer NK, Dill LV, Cadden JF: . J Clin Invest 1943; 22:201-206 . 14
¡ Đa số các trường hợp (83% đến 90%) của suy thận ¡ TSG nặng và SG có thể kèm theo hoại tử ống thận cấp cấp trong tiền sản giật do bệnh trước thận và tại thận và gan nhiễm mở cấp cũng hay đi kèm với suy thận. (hoại tử cấp tính ống thận phổ biến) và giải quyết hoàn toàn sau khi sinh. Nó là cấp cứu nội ,chẩn đoán nhanh trước khi suy ¡ Drakeley AJ, Am J Obstet Gynecol 2002; 186:253-256. thận quá nặng và cần sanh gấp. ¡ Ngược lại, hoại tử vỏ thận hai bên hiếm gặp liên ¡ Trong hội chứng tán huyết do tăng ure máu hậu quan với bệnh tật của mẹ và tử vong chu sinh đáng kể.Nó thường gắn với bệnh nhu mô thận, cao huyết sản cần truyền huyết tương và điều trị thuốc chống áp mãn tính kèm tiền sản giật, nhau bong non, hoặc tiểu cầu DIC. ¡ Stratta P, Canavese C, Colla L, và cs: Gynecol Obstet Invest 1987; 24:225-231. ¡ Grünfeld JP, Pertuiset N .Am J Kidney Dis. 1987;9(4):359. BIẾN CHỨNG THẬN VÀ TSG ¡ Đặc điểm tổn thương mô học thận của TSG là tăng ¡ BN LTTT 27t con so Lâm Đồng sinh nội mô mao mạch cầu thận ,biểu hiện là mở rộng cầu thận và tế bào nội mô và sưng.tế bào treo cầu thận. ¡ Nhập BVTD 6g 27/10/2010 vì thai 34 tuần ,nhức đầu ¡ Tăng bài tiết protein nước tiểu do những thay đổi ,chóng mặt HA 150/100mmHg trong kích thước lỗ rỗng hoặc thay đổi chọn lọc của lọc ¡ Kết quả BC 14.1 Hb 7.37 TC 283 , Urea 11.1mmol/L cầu thận và giảm hấp thu ống gần. (3-7) Acid uric 502 (150-360) creatinin 238 (44-120) Moran P, Baylis PH, Lindheimer MD, Davison JM: J Am Soc đạm niệu 3g/l đạm niệu 24g 4.3 (0.02-0.14g/24g) Nephrol 2003; 14:648-652. ¡ Hội chẩn Nội thận BVCR Theo dõi TSG và suy thận 15
¡ 29/10 19g30 MLT bé 2000g ¡ Creatin tăng dần 238- 419 umol/l (44-120) ¡ 21g Bn tỉnh táo HA 161/90mmHg Phổi ran ¡ Ure 11.1- 26.6 (2.5-7.5) ẩm hai đáy .duy trì Isoket và MgSO ¡ Protein/24g 4.692 ( 3 tháng 63 64 16
Điều trị suy thận cấp Điều trị tăng kali máu 1) Calci gluconate, calci chloride 10% . Liều 10-30ml TM . Ổn định tế bào cơ tim Furosemide (Lasix) ống 2 ml 20 mg Calci gluconate 10% 0,5ml 2 ống TMC - Liều lượng 80-400mg TMC Lập lại/4-6h nếu chưa đáp ứng, không quá >1000mg Insulin/glucosa: Insulin tăng thậu nhận K vào trong tế bào. Có thể BTTĐ 20mg/h. Liều cao hơn không hiệu quả mà độc tính lên tai không cần truyền glucose khi ĐH > 250 mg%. - Nếu đáp ứng, giảm liều lasix dần, duy trì NT 1000ml/N Cách dùng: Insulin R 5-10 đv TM + glucoza 25-50g TM (glucoza 30% 100ml - Ít hiệu quả khi: TTM)hoặc Insulin 5-10đv pha vào chai glucose 30% 100ml TTM § STC kéo dài > 36h Có thể lập lại mỗi giờ khi cần. Tác dụng kéo dài 4-6h § Creatinin > 5-6 mg% 3) NaHCO3 : kiềm hóa máu đưa K vào tế bào. Ít hiệu quả, dùng khi kèm toan hóa § Lượng nước tiểu < 200 ml/24h máu. Liều HCO3- : 50-150 mEq/L TM Mannitol 25% 50 ml TM chậm/5ph. Nếu đáp ứng (lượng NT tăng lên trong vòng 30 ph) dùng tiếp mannitol 100g + 1 lít dexcose 5% TTM trong 24 DD NaHCO3- có các nồng độ 5%, 4,2%, 1,4% (5g NaHCO3 # 60 mEq HCO3-) h kế tiếp. Cách dùng: NaHCO3 5% 100ml TTM (cung cấp 60 mEq HCO3-) Lưu ý chống chỉ định: quá tải tuần hoàn 65 66 HỘI CHỨNG GAN THẬN ¡ BN:NTB 40t may Bình thuận 1001 ¡ 21g40 MLT 1400g HA 170/110 mmHg tiếp tục Nicardipin và MgSO4 và lasix vì tiểu it 50ml ¡ BVBT chuyển vì TSG nặng thai 31 tuần VMC ¡ 6g Ure 10.5 creatini 167 TC 60.000 AST 1066 ALT 462 Bil 462 ¡ 14g 22/4/2011 BN tỉnh ,không nhức đầu ,phù toàn bil245 ¡ 11g TC 113 PT 55% creatinin 202 urea 12.7 AST 873 ALT 394 thân than mệt , khó thở HA 170/110mmHg Bil 517 toan máu pH 7,26 HCO11,5 .Nicardipin và MgSO4, betene 3 ống TB ¡ 20g urea 14.5 creatinin 243 AST 782 ALT 367 ¡ 20g than đau thương vị ¡ BN vàng da , vàng mắt phù toàn thân ¡ Hội chẩn BVCR Tổn thương gan , suy thận cấp ¡ AST 872 ALT 877 Bil 126 Đạm 1g/l ¡ Điều trị Laxix và fortec và Nicardipine ¡ TC 50.000 PT 68% creatinin 71 ¡ Chuyển BVCR điều trị tiếp lúc 21g 23/4/2011 ¡ Nước tiểu màu xá xị HA 160/110mmHg ¡ Lọc thận ngày 25/4 17
BiẾN CHỨNG CO GIẬT Magnesium sulfate Thở oxy ¡ Mg là chất ức chế sự co thắt tử cung ¡ Nằm nghiêng trái +BDZ (Valium, Hypnovel, Rivotril) ¡ Mg là một thuốc ức chế Ca có hiệu lực trên sản giật? ¡ Hiệu quả trên sự co thắt mạch máu não Ngừng co giật ¡ Mg: rẻ tiền, theo dõi lâm sàng (tần số thở, phản xạ, nước tiểu) MgS04 4g trong 20’ l Thải ra duy nhất ở thận Co giật kéo dài Sau đó 1-2g/h Pento/Suxa/MgS04 ¡ Giảm liều Theo dõi Mổ bắt con l Đặc tính chống kết tập tiểu cầu 90µmol/l là bệnh lý Điều trị sản giật TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO Đang cơn co giật Sau cơn co giật Co giật tái phát ¡ Mặc dù nguy cơ tuyệt đối của tai biến mạch máu não thấp, đột Điều trị hàng đầu Diazepam(valium) 10mg MgS04: truyền TM Clonazepam (Rivotril): quỵ vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở sản phụ tiền hoặc clonazepam(Rivotril) 4g/20’, sau đó 1- 2-3mg, sau đó 1-2mg/h sản giật 1mg 2g/h trong 48h MgS04:: truyền TM ¡ . Trong 2003-2005 Confidential Enquiry into Maternal and Tư thế nằm nghiêng an 4g/20’, sau đó 1-2g/h Child Health (CEMACH), 18 người tử vong do sản giật và tiền toàn trong 48h sản giật, 67% do tai biến mạch máu não (10 xuất huyết nội sọ Oxy mặt nạ và 2 nhồi máu não) Kiểm soát huyết áp ¡ Thay thế MgS04: 1-2g trong 5 phút Nicardipine(Loxen) Thuốc chống co giật ¡ Lewis G. (CEMACH). Saving Mother's Lives: Reviewing Maternal : 1-6mg/h khi có Deaths to Make Motherhood Safer—2003-2005. London, CEMACH, CHA hoặc 2007. nimodipine (Nimotrop): 0,15ml/kg/h nếu không có CHA. 18
¡ Các rối loạn chức năng nội mô của tiền sản giật có thể thúc đẩy ¡ Ngày càng có nhiều công nhận HATB và HATTg không phản phù, bất ổn trương lực mạch máu, hoạt hóa tiểu cầu, và huyết ánh nguy cơ thực sự cho đột quỵ. khối tại chổ. ¡ Một xem xét lại tiền sử của 28 trường hợp TSG bị đột quỵ ¡ Phù não không hồi phục là dấu thần kinh trung ương phổ biến thấy rằng nhất của tiền sản giật hoặc sản giật. ¡ (1) HSTT > 160 mm Hg là một yếu tố dự báo của đột quỵ cao hơn nhiều so với tăng HATTg hay HATB ¡ Giả thuyết hàng đầu liên quan đến việc mất tính toàn vẹn mô ¡ , (2) phần lớn của đột quỵ là xuất huyết (93%) trái ngược với não là tổn thương não gây ra bởi sự mất tính tự điều hòa , gây thuyên tắc (7%), tăng tưới máu dẫn đến phù mô kẽ hoặc co mạch.[189,190] ¡ (3) phần lớn các đột quỵ (57%) xảy ra trong giai đoạn sau ¡ Sự hiện diện của hội chứng HELLP hoặc DIC làm tăng nguy sinh.[191] cơ xuất huyết. ¡ Chú ý kiểm soát huyết áp trong suốt thời gian chu sinh là chỗ ¡ Zeeman GG, Fleckenstein JL, Twickler DM, Cunningham FG: dựa chính của công tác phòng chống đột quỵ . Am J Obstet Gynecol 2004; 190:714-720. ¡ .. Martin JN, Thigpen BD, Moore RC, và cs: . Obstet Gynecol 2005; 105:246-254. Sản giật ¡ . Những dấu hiệu báo trước và triệu chứng : đau đầu ¡ là sự khởi đầu mới của cơn co giật hoặc hôn mê không dai dẳng vùng chẩm hoặc trán, mắt mờ, sợ ánh sáng, giải thích được trong khi mang thai hoặc sau sinh ở sản đau thượng vị hoặc hạ sườn phải, tăng phản xạ, và tình phụ có dấu hiệu và triệu chứng của tiền sản giật và trạng tâm thần bị thay đổi Những triệu chứng này có thể xảy ra trước hoặc sau khi khởi phát cơn co giật không có một rối loạn thần kinh từ trước. ¡ Karumanchi SA, Lindheimer MD: Curr Hypertens ¡ Sibai BM: Obstet Gynecol 2005; 105:402-410. Rep 2008; 10:305-312. ¡ Mặc dù chẩn đoán xác định cho sản giật là một cơn co Các nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ sản giật giảm theo thời gian giật đột ngột sản phụ có dấu hiệu và triệu chứng TSG, một sản phụ rơi vào hôn mê mà không có bằng chứng (từ 1,04-0,8 /10.000 thai kỳ tại Hoa Kỳ, và 4,9-2,7 / 10.000 cơn co giật cũng có thể xếp vào nhóm sản giật thai kỳ ở Anh). Wallis AB, Saftlas AF, Hsia J, Atrash HK: Am J ¡ Sibai BM: Obstet Gynecol 2005; 105:402-410 Hypertens 2008; 21:521-526. 19
¡ Cơ chế cơn co giật vẫn chưa biết Một giả thuyết cho ¡ Bất thường thần kinh xảy ra ở bệnh nhân sản giật (ví rằng mất cơ chế tự điều hoà bình thường của não làm dụ, mù vỏ não, giảm trung tâm vận động, hôn mê) tăng tưới máu và dẫn đến phù mô kẽ và mạch máu não thường không dẫn đến bất thường thần kinh vĩnh viễn và giảm lưu lượng máu não ¡ Gabbe S, Niebyl J, Simpson J, Obstetrics: Normal and Problem ¡ Shah AK, Rajamani K, Whitty JE: Neurol Sci 2008; 271:158- Pregnancies, 5th edition.. Philadelphia: Churchill 167. Livingstone; 2007:864-912. ¡ Aukes. và cs : sản phụ có sản giật trước đây có chỉ số ¡ Nghiên cứu hình ảnh học thần kinh cho rằng sản giật nhận thức thất bại (7,6 ± 5,0) nhiều năm sau mang thai; có thể là một hình thức của hội chứng sau bệnh não có thể liên quan đến một mức độ thay đổi chất trắng bạch cầu (PLES] hay hội chứng sau bệnh lý não không ¡ Aukes AM, Wessel I, Dubois AM, và cs: . Am J Obstet hồi phục (PRES). Gynecol 2007; 197:365.e1-6 ¡ Pizon AF, Wolfson AB: J Emerg Med 2005; 29:163-166. Töû vong do tieàn saûn giaät Tỉ lệ tử vong của mẹ ở Số ca % có thể tránh được Pháp: 2001-2005 NN sản khoa trực tiếp 201 58,3 Chảy máu 68 90,6 Thuyên tắc ối 43 8,1 Thuyên tắc-huyết khối 27 33,3 Biến chứng CHA 26 62,5 Nhiễm trùng 15 83,3 Biến chứng gây mê 5 100,0 Những nguyên nhân 17 60,0 trực tiếp khác NN sản khoa gián tiếp 112 26,1 Mọi nguyên nhân 313 46,1 20