Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-6: Rối loạn chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ Bài giảng trực tuyến Biến đổi sinh lý và bệnh lý của biến dưỡng carbohydrate trong thai kỳ Bài Team-Based Learning 4-6: Rối loạn chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ Biến đổi sinh lý và bệnh lý của chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ. Ngô Thị Kim Phụng 1, Trương Ngọc Diễm Trinh 2 Mục tiêu bài giảng Sau khi học xong, sinh viên có khả năng 1. Trình bày phân loại đái tháo đường 2. Trình bày biến đổi chuyển hóa carbohydrate trong giai đoạn đầu thai kỳ 3. Trình bày biển đổi chuyển hóa carbohydrate trong giai đoạn sau thai kỳ THAI KỲ CÓ BẢN CHẤT NHƯ MỘT TÁC NHÂN SINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Insulin là một hormone có vai trò quan trọng trong chuyển hóa carbohydrate, bị biến đổi mạnh trong thai kỳ. Insulin là một hormone polypeptide với 51 amino acid, gồm 2 chuỗi A và B gắn kết với nhau bằng cầu nối disulfide. Insulin được tiết ra từ tế bào β của đảo tụy. Thụ thể của insulin là một glycoprotein xuyên màng với khoảng 300000 phân tử. Insulin giữ nhiều vai trò về chyển hóa như tăng tích trữ glucose, các acid béo, amino acid, ion K + ở tế bào. Bình thường, insulin đóng một vai trò quan trọng trong kiểm soát đường huyết, giúp đưa glucose vào trong tế bào. Insulin thúc đẩy việc giải phóng lipase từ tế bào nội mạch, giúp ly giải các triglycerides trong máu thành các acid béo tự do, sau đó giúp đưa các acid béo tự do này đến các tế bào mỡ. Trong thai kỳ, nói đến insulin gần như đồng nghĩa với nói đến chuyển hóa carbohydrate. Vai trò chủ đạo của insulin trong đái tháo đường thai kỳ là ở chuyển hóa glucose và lipid. Trong giai đoạn đầu thai kỳ có hiện tượng tăng sinh tế bào β đảo tụy và tăng tiết insulin. Từ lúc bắt đầu thai kỳ cho đến 22 tuần tuổi thai, nồng độ estrogen và progesterone tăng cao gây tăng sinh tế bào β đảo tụy, dẫn đến tăng tiết insulin. Tăng tiết insulin dẫn đến tăng dự trữ glucose trong gan, giảm thủy giải glycogen thành glucose, tăng sử dụng glucose ngoại biên, gây giảm đường huyết lúc đói. Trong giai đoạn sau của thai kỳ có hiện tượng đề kháng insulin. Trong giai đoạn sau của thai kỳ, bánh nhau là nguồn gốc sản xuất các nội tiết tố hPL (human Placental Lactogen), cortisol, prolactin, estrogen và progesterone. Đây là những chất gây kích thích sự tiết glucagon. Nồng độ hPL tăng theo sự lớn dần của bánh nhau, dẫn đến một loạt các ảnh hưởng của đề kháng với insulin gồm giảm dự trữ glycogen, tăng sự thủy giải glycogen thành glucose ở gan, giảm dung nạp đường ở các mô ngoại biên gây nên tình trạng tăng đường huyết. Để cân bằng lại hiện tượng đề kháng insuline, người mẹ buộc phải tăng cường sản xuất insulin. Đề kháng insulin ảnh hưởng lớn cho mẹ và thai. Bệnh suất và tử suất thai nhi và sơ sinh tăng cao khi có bất dung nạp glucose. Biểu đồ biến động đường huyết ở thai phụ có đề kháng insulin là những đỉnh cao đường huyết lẫn với các hõm thấp của đường huyết. Sau ăn, do tình trạng kháng insulin nên đường huyết tăng cao vọt. Người mẹ phải sản xuất insulin để điều chỉnh lại sự tăng quá cao của glycemia. Hiệu quả của điều chỉnh này diễn ra khá chậm chạp, hệ quả của kháng insulin. Do glucose từ mẹ qua thai nhi bằng cơ chế khuếch tán, nên tình trạng tăng glucose ở mẹ làm cho đường huyết của con tăng rất nhanh. Trong khi đó, insulin của mẹ không thể qua nhau được. Đứa bé buộc phải tự điều chỉnh. Tình trạng tăng đường huyết trong máu thai nhi sẽ kích thích đảo tụy tăng sinh tế bào β làm tăng tiết insulin ở con. Insulin ở con tiết ra có thể bị lệch pha với tăng đường huyết trong máu mẹ, thậm chí khi mẹ đang ở hõm đường huyết làm cho thai nhi ở trong tình trạng bất ổn về đường huyết. Một mặt, thai phải cố gắng tiêu thụ một cách nhanh chóng một lượng đường quá lớn do sự khuếch tán ồ ạt glucose qua nhau, gây thai to… Một mặt khác tình trạng insulin thai không đồng bộ với biến động đường huyết mẹ. Cả hai hiện tượng này làm tăng tỷ lệ bệnh suất và tử vong ở trẻ. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ LÀ MỌI TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN BIẾN DƯỠNG ĐƯỜNG XẢY RA KHI MANG THAI Theo ADA, trong thai kỳ, mọi rối loạn biến dưỡng đường đều được gọi là đái tháo đường thai kỳ. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa kỳ (American Diabetes Association - ADA) phân biệt 3 dạng rối loạn dung nạp đường: Đái tháo đường type 1: là loại đái tháo đường phụ thuộc insulin, thường xuất hiện sớm ở người trẻ tuổi. Bệnh này do các tế bào β đảo tụy không đáp ứng với mọi kích thích sinh insulin, do đó trong huyết tương không có insulin. Đái tháo đường type 1 dễ bị biến chứng toan chuyển hóa. Nguyên nhân đái tháo đường type I thường là do di truyền, môi trường, viêm nhiễm nặng, hóa chất hay miễn dịch. 1 Phó Giáo sư, Giảng viên Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: drntkphung@hotmail.com 2 Giảng viên Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: bsdiemtrinh.noitrusan@gmail.com © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 1
Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-6: Rối loạn chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ Bài giảng trực tuyến Biến đổi sinh lý và bệnh lý của biến dưỡng carbohydrate trong thai kỳ Đái tháo đường type 2: là loại đái tháo đường không phụ thuộc insulin, thường xuất hiện ở người trưởng thành. Nguyên nhân chủ yếu do tế bào đích không còn nhạy cảm với insulin, thường ít khi tiến tới nhiễm toan chuyển hóa. Đái tháo đường thai kỳ: là tình trạng rối loạn về biến dưỡng đường xảy ra khi mang thai và sẽ trong phần lớn các trường hợp, sẽ trở về bình thường sau khi sanh khoảng 6 tuần. Theo phân loại White, đái tháo đường thai kỳ được chia ra 2 loại: (A1) điều trị bằng tiết chế, và (A2) phải điều trị với insuline. Một hệ thống phân loại khác của White về đái tháo đường, trong đó có đái tháo đường thai kỳ: Loại Tuổi khởi bệnh Bệnh kéo dài Loại bệnh lý mạch máu Nhu cầu insulin A1 Bất kỳ Có thai Không Không A2 Bất kỳ Có thai Không Có B ≥ 20 < 10 Không Có C 10-19 hoặc 10-19 Không Có D < 10 hoặc ≥ 20 Bệnh võng mạc nhẹ Có F Bất kỳ Bất kỳ Bệnh thận Có R Bất kỳ Bất kỳ Võng mạc tăng sinh Có T Bất kỳ Bất kỳ Ghép thận Có H Bất kỳ Bất kỳ Bệnh mạch vành Có Hình 1: Insulin Insulin là một hormone polypeptide với 51 amino acid, gồm 2 chuỗi A và B gắn kết với nhau bằng cầu nối disulfide. Insulin được tiết ra từ tế bào β của đảo tụy. Thụ thể của insulin là một glycoprotein xuyên màng với khoảng 300000 phân tử. Insulin giữ nhiều vai trò về chyển hóa như tăng tích trữ glucose, các acid béo … ở tế bào. Bình thường, insulin đóng một vai trò quan trọng trong kiểm soát đường huyết, giúp đưa glucose vào trong tế bào. Insulin thúc đẩy việc giải phóng lipase từ tế bào nội mạch, giúp ly giải các triglycerides trong máu thành các acid béo tự do, sau đó giúp đưa các acid béo tự do này đến các tế bào mỡ. Hình 2: Bất dung nạp dường trong thai kỳ Trong thai kỳ bình thường, các tế bào β đảo tụy sẽ có đáp ứng bù trừ với việc gia tăng hoạt động của glucagon. Việc bù trừ này được thực hiện chủ yếu bằng các biến đổi của tế bào β đảo tụy như tăng sinh, phì đại và gia tăng chất bài tiết insulin (Glucose-Stimulated Insulin Secretion - GSIS). Các thay đổi của tế bào β đảo tụy thường là thoáng qua. Sau sanh, các biến đổi sẽ mất đi và trở về trạng thái như trước khi có thai. Các biến đổi ở tế bào α còn chưa được hiểu rõ. Do sự chưa biết rõ này, các cơ chế sâu xa của việc bất dung nạp glucose chỉ xuất hiện ở một số thai phụ mà không phải ở mọi thai phụ cũng chưa được hiểu rõ. Một cách tổng quát, sản phụ, sản phụ nhanh chóng đạt được trạng thái bình thường về đường huyết sau sanh, tuy nhiên các thai phụ với bất dung nạp đường có nguy cơ trở thành người mắc đái tháo đường type 2 sau này. Hiện nay, người ta vẫn chưa hiểu thấu đáo được các hiệu quả bất lợi của việc biến đổi các tế bào β trong thai kỳ, và đái tháo đường type 2 sau này có thực sự là sự tiếp nối của rối loạn chức năng tế bào β đảo tụy hay là do các yếu tố nguyên nhân khác. Nhánh trên cho thấy các thai đổi ở người không có GDM. Nhánh dưới cho thấy sự khác biệt xảy ra ở người có GDM. Hình 3: Biến động đường huyết ở người có đái tháo đường thai kỳ Biểu đồ biến động đường huyết ở thai phụ có đề kháng insulin là những đỉnh cao đường huyết lẫn với các hõm thấp của đường huyết. Sau ăn, do tình trạng kháng insulin nên đường huyết tăng cao vọt. Người mẹ phải sản xuất insulin để điều chỉnh lại sự tăng quá cao của glycemia. Do glucose từ mẹ qua thai nhi bằng cơ chế khuếch tán, nên tình trạng tăng glucose ở mẹ làm cho đường huyết của con tăng rất nhanh. Trong khi đó, insulin của mẹ không thể qua nhau được. Đứa bé buộc phải tự điều chỉnh. Insulin ở con tiết ra có thể bị lệch pha với tăng đường huyết trong máu mẹ, làm tăng bệnh suất và tử vong ở trẻ. © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 2