CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LẦN THỨ XV HỘI TIẾT NỆU-THẬN HỌC VN; LẦN THỨ VII VUNA-NORTH,2021 KHẢO SÁT CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SA BÀNG QUANG BẰNG MẢNH GHÉP TỔNG HỢP QUA NGẢ ÂM ĐẠO Phạm Hữu Đoàn1, Đỗ Vũ Phương1, Dương Đăng Hiếu1 TÓM TẮT10 103,12± 39,82 và điểm PFIQ trung bình là 94.24 Mở đầu: Chúng tôi mong muốn dùng những ± 14,5. Sau phẫu thuật 3 tháng, điểm PFDI trung thang điểm đánh giá mà quốc tế đang sử dụng để bình của mẫu nghiên cứu là 19,79 ± 11,05 và tìm ra những kết quả cụ thể và rõ nét hơn về chất điểm PFIQ trung bình là 14,50 ± 11,1. Hai thang lượng cuộc sống của người bệnh Việt Nam sau điểm trên đều giảm có ý nghĩa thống kê còn điểm phẫu thuật điều trị sa bàng quang bằng mảnh FSFI có cải thiện nhưng không có ý nghĩa thống ghép tổng hợp qua ngả âm đạo. kê. Đối tượng và phương pháp: Mô tả hàng loạt Kết luận: Phương pháp phẫu thuật này làm ca 21 trường hợp trên những phụ nữ sa bàng giảm đáng kể triệu chứng của sa cơ quan đáy quang trên độ II (theo phân độ POP-Q) có hay chậu và cải thiện chất lượng cuộc sống. Chức không có sa tử cung hoặc tiểu không kiểm soát năng tình dục mặc dù có cải thiện nhưng vẫn cần khi gắng sức được điều trị với phẫu thuật đặt có nhiều nghiên cứu thêm để làm rõ nhận định mảnh ghép tổng hợp tại bệnh viện Bình Dân này. trong thời gian từ tháng 09/2020 đến tháng 04/2021. Các bệnh nhân được mời hoàn thành SUMMARY mẫu câu hỏi ngắn về tình trạng cụ thể đã được SURVEY ON QUALITY OF LIFE OF xác thực của Bảng Đánh Giá Tình Trạng Rối VIETNAMESE PATIENTS AFTER Loạn Sàn Chậu (PFDI - The Pelvic Floor TRANSVAGINAL ANTERIOR REPAIR Distress Inventory), Bảng Câu Hỏi Ảnh Hưởng WITH MESH INSERTION Của Sàn Chậu (PFIQ - the Pelvic Floor Impact Introduction: We would like to use the Questionnaire) và Chỉ số Chức Năng Tình Dục international rating scales to identify more nữ (FSFI- Female Sexual Function Index) trước specific and clearer results about the quality of mổ và 6 tháng sau mổ. Số liệu nghiên cứu được life of Vietnamese patients after cystocele xử lý thống kê bằng phần mềm R 3.6.4. surgery with mesh suitable through the vagina. Kết quả: 21 bệnh nhân với độ tuổi trung bình Patients and methods: Description of a series of 21 cases in women with cystocele above là 67,71 ± 10,45, bệnh nhân đã mãn kinh 17/21, degree II (according to POP-Q resolution) with quan hệ trước mổ là 1/21. Trước phẫu thuật, or without urethrocele or stress urinary điểm PFDI trung bình của mẫu nghiên cứu là incontinence (SUI) during exercise treatment 1 with synthetic mesh placement surgery at Binh Bệnh viện Bình Dân, Tp Hồ Chí Minh Dan Hospital during the period from September Liên hệ tác giả: BS.CK2 Phạm Hữu Đoàn. 2020 to April 2021. Patients were invited to Email: doanphamhuu@gmail.com complete a short form of questionnaire about Ngày nhận bài: 15/6/2021 specific conditions of the Pelvic Floor Distress Ngày phản biện: 10/7/2021 Inventory (PFDI), Pelvic Floor Distress Ngày duyệt bài: 5/8/2021 64
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 509 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2021 Inventory Questionnaire (PFIQ - the Pelvic Floor là tình trạng bệnh lý xảy ra phần lớn trên phụ Impact Questionnaire) and the Female Sexual nữ đã từng sinh đẻ, 11% trong số những Function Index (FSFI) before surgery and 6 bệnh nhân có triệu chứng phải cần đến phẫu months after surgery. Research data is thuật [2]. Chỉ có một vài nghiên cứu nước statistically processed by R 3.6.4 software. Results: 21 patients with an average age of ngoài dùng bảng câu hỏi về chức năng tình 67.71 ± 10.45, of which, the number of dục và khảo sát chất lượng cuộc sống trên postmenopausal patients was 17/21, and number bệnh nhân có phẫu thuật đặt mảnh ghép ở âm of patients having sex before surgery was 1/21. đạo. Các nghiên cứu trong nước vẫn chỉ là Before surgery, the mean PFDI score of the study báo cáo kinh nghiệm bước đầu của các tác sample was 103.12 ± 39.82 and the mean PFIQ giả chỉ dừng lại ở việc đánh giá độ an toàn score was 94.24 ± 14.5. After 3 months of của phẫu thuật và sự thay đổi cấu trúc giải surgery, the mean PFDI score of the study sample was 19.79 ± 11.05 and the mean PFIQ phẫu của âm đạo sau phẫu thuật mà chưa có score was 14.50 ± 11.1. Both scales above were báo cáo nào đánh giá kết quả phục hồi rối statistically significant decrease, while FSFI loạn tiểu và chất lượng cuộc sống theo một score improved but not statistically significant. hệ thống định lượng phổ biến [3]. Conclusion: This surgical method Vì thế chúng tôi thực hiện đề tài này với significantly reduces symptoms of perineal organ mục đích áp dụng hai bảng câu hỏi bao gồm: prolapse and improves quality of life. Although Bảng Đánh Giá Tình Trạng Rối Loạn Sàn sexual function has improved, more research is still of the essence to clarify this claim. Chậu (PFDI - The Pelvic Floor Distress Inventory) và Bảng Câu Hỏi Ảnh Hưởng I. ĐẶT VẤN ĐỀ Của Sàn Chậu (PFIQ - the Pelvic Floor Sa bàng quang ở phụ nữ xảy ra khi các cơ Impact Questionnaire) để đánh giá triệu thành trước âm đạo suy yếu và không đủ khả chứng cơ năng của bệnh nhân trước và sau năng cố định nội tạng vùng chậu đúng vị trí, khi phẫu thuật đặt mảnh ghép tổng hợp điều khi đó bàng quang sa vào âm đạo. Sa bàng trị sa bàng quang qua lỗ bịt và Chỉ số Chức quang thường không nguy hiểm tính mạng Năng Tình Dục nữ (FSFI- Female Sexual nhưng ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng Function Index) để đánh giá chức năng tình sống của bệnh nhân, gây ra những rối loạn dục trước và sau can thiệp điều trị phụ nữ bị trên nhiều hệ cơ quan: tiểu tiện và đại tiện sa bàng quang. Đây là các thang đo đang không tự chủ, bế tắc đường tiết niệu dưới, được Hội ICS (International Continence gây khó chịu vùng chậu, nhiễm khuẩn niệu Society) sử dụng để đánh giá hiệu quả của tái phát và rối loạn chức năng tình dục như các phương pháp điều trị SCQĐC [4]. đau khi giao hợp, giảm ham muốn tình dục. Chúng tôi mong muốn dùng những thang Theo tổ chức chăm sóc sức khoẻ ban đầu của điểm đánh giá mà quốc tế đang sử dụng để nữ giới (Women’s Health Initiative), tỉ lệ tìm ra những kết quả cụ thể và rõ nét hơn về tổng quát của sa cơ quan đáy chậu (SCQĐC) chất lượng cuộc sống của người bệnh Việt khoảng 41%, trong đó tỉ lệ sa bàng quang Nam sau phẫu thuật điều trị sa bàng quang theo kiểu túi từ 25 - 34% [1]. Sa bàng quang bằng mảnh ghép tổng hợp qua ngả âm đạo. 65
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LẦN THỨ XV HỘI TIẾT NỆU-THẬN HỌC VN; LẦN THỨ VII VUNA-NORTH,2021 II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU tái khám bệnh nhân hoặc những thông tin do 2.1. Đối tượng nghiên cứu thân nhân cung cấp trong trường hợp bệnh Những phụ nữ sa bàng quang trên độ II nhân tử vong. Khi thu thập số liệu, tập trung (theo phân độ POP-Q) có hay không có sa tử vào các yếu tố sau: cung hoặc tiểu không kiểm soát khi gắng sức Ghi nhận thông tin theo bệnh án mẫu được điều trị với phẫu thuật đặt mảnh ghép gồm: họ tên, tuổi, BMI, số lần sanh qua ngả tổng hợp tại bệnh viện Bình Dân. âm đạo, các phẫu thuật vùng đáy chậu đã Tiêu chuẩn chọn bệnh thực hiện trước đây, tiền căn cắt tử cung, lí - Bệnh nhân sa bàng quang có chỉ định do nhập viện, thời gian khởi bệnh, các bệnh phẫu thuật đặt mảnh ghép tổng hợp được lý kết hợp. chẩn đoán, nhập viện phẫu thuật và theo dõi Triệu chứng liên quan đến sa bàng quang tại khoa Niệu Nữ - Niệu Chức Năng, Bệnh và các triệu chứng rối loạn tiểu: tiểu khó, viện Bình Dân Thành Phố Hồ Chí Minh. TKKSKGS, ... - Đồng ý tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân được hỏi các triệu chứng liên Tiêu chuẩn loại trừ quan SCQĐC và chất lượng cuộc sống bị Những trường hợp không đồng ý tham gia ảnh hưởng bởi SCQĐC theo 3 thang điểm nghiên cứu hoặc không hoàn thành bảng câu PFDI, PFIQ, FSFI … hỏi nghiên cứu. Ghi nhận các bệnh lý kèm theo như: viêm 2.2. Phương pháp nghiên cứu âm đạo, viêm loét cổ tử cung. Tất cả những - Tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp. BN có viêm âm đạo và viêm loét cổ tử cung - Thời gian từ tháng 09/2020 đến tháng đều được khám chuyên khoa sản để điều trị 04/2021 tại Bệnh viện Bình Dân. đến khi hết hẳn tình trạng viêm loét cổ tử - Phương pháp phẫu thuật: đặt mảnh ghép cung/âm đạo và làm xét nghiệm loại trừ các tổng hợp qua ngả âm đạo điều trị sa bàng bệnh lý ác tính trước khi phẫu thuật. quang. Sau khi thăm khám xong bênh nhân được Cách tiến hành nghiên cứu đánh giá nước tiểu tồn lưu qua xét nghiệm Phương pháp phẫu thuật: bệnh nhân được siêu âm bụng tổng quát và niệu động đồ tê tủy sống, nằm tư thế sản phụ khoa. Rạch Xử lý số liệu niêm mạc thành trước âm đạo theo đường Số liệu nghiên cứu được xử lý thống kê ngang. Bóc tách về hai phía ngành ngồi mu bằng phần mềm R 3.6.4. và định vị gai hông 2 bên. Xuyên kim qua lỗ bịt đặt mảnh ghép 4 nhánh theo kỹ thuật III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU không căng. Hai nhánh còn lại (mảnh ghép 6 Từ tháng 09/2020 đến tháng 04/2020, tại nhánh) xuyên qua trung tâm dây chằng cùng bệnh viện Bình Dân chúng tôi khảo sát được – gai ra hai bên theo hướng trong – ngoài cơ 21 bệnh nhân phẫu thuật đặt mảnh ghép tổng mông. hợp qua ngả âm đạo thỏa tiêu chuẩn chọn Số liệu được thu thập theo biểu mẫu mẫu và không có các yếu tố thuộc tiêu chuẩn chung từ hồ sơ bệnh án và những dữ kiện khi loại trừ được đưa vào nghiên cứu. 66
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 509 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2021 Bảng 1: Kết quả nghiên cứu Biến số Kết quả (trung bình) Độ lệch chuẩn Tuổi (năm) 67,71 10,45 2 BMI (kg/m ) 22,98 3,44 Số lần sanh con ngả âm đạo (con) 4,57 2,42 Thời gian khởi phát bệnh (tháng) 22 Thời gian phẫu thuật (phút) 113 Lượng máu mất (ml) 67 Thời gian nằm viện (ngày) 4,23 Thời gian rút thông tiểu (ngày) 3,52 Thời gian đánh giá chất lượng cuộc 3,34 sống sau mổ (tháng) Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân đã mãn kinh (17/21), quan hệ trước mổ có (1/21), phẫu thuật liên quan đến sàn chậu (8/21) trong đó có 3 ca phẫu thuật đường bụng và 5 ca phẫu thuật qua đường âm đạo. Chúng tôi không ghi nhận tai biến, biến chứng trong lúc phẫu thuật cũng như sau hậu phẫu. Nước tiểu tồn lưu sau mổ ghi nhận có 1 ca với RUV = 30ml. Bảng 2: Phân bố điểm số triệu chứng cơ năng trước và sau phẫu thuật 3 tháng Trước mổ Sau mổ 3 tháng Thang điểm Giá trị p Phép kiểm (N= 21) (N= 21) PFDI 103,12 19,79 P
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LẦN THỨ XV HỘI TIẾT NỆU-THẬN HỌC VN; LẦN THỨ VII VUNA-NORTH,2021 ưu thế là trên 60 tuổi (80.09%). Y văn đã ghi bụng và cắt tử cung qua ngả âm đạo. Tuy nhận SCQĐC thường gặp ở những phụ nữ nhiên sau đó y văn đã chứng minh cắt tử lớn tuổi và nguy cơ mắc bệnh tăng theo tuổi, cung đơn thuần không thể điều trị được bệnh cứ mỗi 10 năm sẽ tăng nguy cơ mắc SCQĐC lý SCQĐC vì không giúp phục hồi các cấu từ 16 đến 20%[6]. Đa số phụ nữ trong nghiên trúc vùng đáy chậu bị tổn thương vốn là cứu của chúng tôi đã mãn kinh (80%). Trong nguyên nhân sinh bệnh. thời kỳ mãn kinh do thiếu hụt estrogen, hệ Trước phẫu thuật, điểm PFDI trung bình thống mô liên kết nâng đỡ vùng đáy chậu bị của mẫu nghiên cứu là 103,12±39,82 và suy yếu làm SCQĐC dễ xảy ra ở thời kỳ này. điểm PFIQ trung bình là 94,24 ± 14,5. Mẫu Theo nghiên cứu của Pooja, trong số nghiên cứu của chúng tôi có điểm số triệu những phụ nữ được chẩn đoán SCQĐC tại chứng của khối sa âm đạo là cao nhất (52,98 Ấn Độ có 72,34% phụ nữ đã mãn kinh và chỉ điểm), nhưng chất lượng sống bị ảnh hưởng có 19,15% nhỏ hơn 40 tuổi. Lý do SCQĐC nhiều nhất do các triệu chứng rối loạn đi tiểu gặp ở ở độ tuổi chưa mãn kinh được Pooja (43,04 điểm) sấp xỉ gần bằng do triệu chứng giải thích có thể do tuổi kết hôn của phụ nữ của khối sa âm đạo (45,76 điểm). Các triệu Ấn Độ tương đối sớm, phụ nữ Ấn Độ sinh chứng gây ra do rối loạn hậu môn trực tràng nhiều con và khoảng cách giữa các lần mang có điểm số thấp (10,87 điểm). Sau phẫu thuật thai tương đối gần[7]. Chấn thương cơ đáy 3 tháng, điểm PFDI trung bình của mẫu chậu do mang thai nhiều lần đã được chứng nghiên cứu là 19,79 ± 11,05 và điểm PFIQ minh là yếu tố chính gây phát triển SCQĐC trung bình là 14,50 ± 11,1. Sau phẫu thuật 3 [6]. Số liệu báo cáo của Pooja có 43.62% tháng, các triệu chứng đường tiểu có điểm số phụ nữ có nhiều hơn 4 con và không có TH triệu chứng cao nhất và gây ảnh hưởng đến nào chưa từng mang thai. Việt Nam là quốc sinh hoạt của bệnh nhân nhiều nhất. Lúc này gia Châu Á có nhiều đặc điểm dịch tễ học triệu chứng thường gặp nhất là “cảm giác bị giống Ấn Độ, phụ nữ VN cũng kết hôn sớm, đè nặng ở vùng bụng dưới”, “đi tiểu thường sinh nhiều con. Và nghiên cứu của chúng tôi xuyên”, “tiểu không hết”. Tất cả các thang ghi nhận 80,9% phụ nữ đã mãn kinh và số đo đều có điểm số sau phẫu thuật 3 tháng trung binh sanh con qua ngả âm đạo là 4,53. thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với trước Chỉ số khối cơ thể trung bình trong mẫu phẫu thuật. Điểm PFDI trung bình trước mổ nghiên cứu của chúng tôi là 22.98 kg/m2. Số trong nghiên cứu của Renaud de Tayrac là liệu BMI của các tác giả nước ngoài như sau: 78,3 điểm, sau 12 tháng là 14,6 điểm. Điểm Haddad là 27 kg/m2 [5], Renaud de Tayrac là PFIQ trung bình trước mổ trong nghiên cứu 26,2kg/m2[8]. Béo phì cũng được xem là yếu của Renaud de Tayrac là 42 điểm, sau 3 tố nguy cơ của SCQĐC. Nghiên cứu của tháng là 5,5 điểm. Renaud de Tayrac kết luận chúng tôi ghi nhận (3/21 bệnh nhân) có cắt sự khác biệt điểm số triệu chứng rối loạn sàn tử cung qua đường bụng và ghi nhận có tái chậu và chất lượng cuộc sống của cả 3 thang phát trở lại (2/3 bệnh nhân). Trước đây, cắt đo sau 3 tháng cải thiện hơn trước mổ có ý tử cung đơn thuần được xem là phương pháp nghĩa thống kê[8]. Thang điểm PFDI và điều trị SCQĐC. Từ năm 1988 đến 1990, PFIQ cũng đánh giá tốt đối với bệnh nhân SCQĐC chiếm 16,3% chỉ định của các TH được điều trị sa sàn chậu bằng phẫu thuật nội cắt tử cung, bao gồm cắt cả tử cung qua ngả soi ổ bụng cố định sàn chậu vào ụ nhô, theo 68
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 509 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2021 nghiên cứu của Frédéric điểm PFIQ trung kể triệu chứng của sa cơ quan đáy chậu và bình trước mổ là 64,04 điểm; sau 3 tháng là cải thiện chất lượng cuộc sống. Chức năng 16,61 điểm, sau 12 tháng là 18,21 điểm. tình dục mặc dù có cải thiện nhưng vẫn cần Frédéric kết luận sự khác biệt điểm số chất có nhiều nghiên cứu thêm để làm rõ nhận lượng cuộc sống của cả 3 thang đo sau 3 định này. tháng cải thiện hơn trước mổ có ý nghĩa thống kê nhưng sự khác biệt chất lượng sống TÀI LIỆU THAM KHẢO giữa 3 tháng và 12 tháng không có ý nghĩa 1. Clark A., Hendrix S.L. (2002). Pelvic organ thống kê[9]. prolapse in the Women's Health Initiative: Hoạt động tình dục của người phụ nữ bị gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol, ảnh hưởng bởi các yếu tố: tâm lý, xã hội học, 186 (6): 1160-1166. bản thể (physical) và môi trường. Tuổi tác và 2. A L Olsen, V J Smith, J O Bergstrom, J C mãn kinh là 2 yếu tố đã được chứng minh có Colling, et al, (1997). Epidemiology of ảnh hưởng tiêu cực lên hoạt động tình dục. surgically managed pelvic organ prolapse and Sa cơ quan đáy chậu gây ra các triệu chứng urinary incontinence. Obstet Gynecol, 89 (4): rối loạn vùng chậu không chỉ ảnh hưởng chất 501-506. lượng cuộc sống của bệnh nhân mà còn có 3. Nguyễn Văn Ân (2011). Điều trị sa bàng thể làm giảm chức năng tình dục [10]. Tuổi quang mức độ nặng bằng mãnh ghép dưới cao và mãn kinh đều có liên quan chặt chẽ bàng quang xuyên lỗ bịt. Tạp chí Y học Thực với SCQĐC và khả năng hoạt động tình dục hành, 718+719: 364-369. nên rất khó để xác định rõ rối loạn hoạt động 4. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, tình dục là do nguyên nhân bản thể (bất et al, (2002). The standardisation of thường giải phẫu âm đạo) hay do tâm lý (do terminology in lower urinary tract function: tuổi cao và mãn kinh) [10]. Tuy nhiên, tất cả report from the standardisation sub-committee các nghiên cứu đều đồng ý rằng bệnh nhân of the International Continence Society. có SCQĐC đều có hoạt động tình dục kém Urology, 61 (1), pp. 37-49. hơn so với những người cùng tuổi mà không 5. Rachid E, Kamil S, et al (2013). Women’s có mắc SCQĐC. Số liệu trong những nghiên quality of life and sexual function after cứu này còn rất hạn chế và mang tính định transvaginal anterior repair with mesh tính, chúng tôi hy vọng tại Việt Nam sẽ có insertion. European Journal of Obstetrics thêm nhiều nghiên cứu về ảnh hưởng của Gynecology and Reproductive Biology, 167: SCQĐC và vai trò của các phương pháp điều 110-113. trị SCQĐC lên chức năng tình dục của người 6. Swift S. E., Pound T., Dias J. K. (2001), phụ nữ. Case-control study of etiologic factors in the development of severe pelvic organ prolapse. V. KẾT LUẬN Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 12: Qua nghiên cứu trên có thể chỉ ra rằng 187. phẫu thuật điều trị sa bàng quang bằng mảnh 7. Pooja Patil, Abhijit Patil (2013), Evaluation ghép tổng hợp qua ngả âm đạo là phẫu thuật of pelvic organ prolapse in Indian females, an toàn, khả thi và mang lại hiệu quả cao. Journal of Evolution of Medical and Dental Phương pháp phẫu thuật này làm giảm đáng 69