Chương 5 Nguyên tắc tiếp cận và quản lý một khối ở phần phụ
Nguyên tắc tiếp cận và quản lý một khối ở phần phụ Giải phẫu học của buồng trứng và các cấu trúc có liên quan. Nguyên lý tổng quát của chiến lược tiếp cận một khối ở phần phụ Giải phẫu học của buồng trứng và các cấu trúc có liên quan Nguyên lý tổng quát của chiến lược tiếp cận một khối ở phần phụ Hồ Viết Thắng, Âu Nhựt Luân Mục tiêu bài giảng Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được giải phẫu học của buồng trứng 2. Trình bày được 4 câu hỏi chính và 4 nguyên lý chính khi tiếp cận một khối ở phần phụ GIẢI PHẪU HỌC BUỒNG TRỨNG Mặt ngoài buồng trứng có một vết lõm gọi là rốn buồng trứng là nơi mạch máu và thần kinh đi vào buồng trứng. Buồng trứng là một tuyến kép, đảm nhận đồng thời 2 vai trò nội tiết và ngoại tiết. Buồng trứng có hai bờ: bờ tự do và bờ mạc treo buồng trứng. Bờ tự do quay ra phía sau và liên hệ với các quai Buồng trứng ngoại tiết đảm nhận chức năng tạo noãn bào ruột, còn bờ mạc treo thì có mạc treo, mạc này treo buồng cho quá trình thụ tinh. trứng vào mặt sau dây chằng rộng. Buồng trứng nội tiết đảm nhận chức năng sản xuất các Buồng trứng có hai đầu: đầu vòi và đầu tử cung. Đầu vòi steroids sinh dục là estrogen và progesterone chuẩn bị cho hướng lên trên, là nơi bám của dây chằng treo buồng quá trình làm tổ của trứng đã thụ tinh và duy trì thai kỳ. trứng. Đầu tử cung nhỏ hơn, quay xuống dưới, hướng về phía tử cung, là nơi bám của dây chằng riêng buồng trứng. Buồng trứng được treo lơ lửng trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây chằng và mạc treo buồng trứng. Động mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ bụng ở vùng thắt lưng đi trong dây chằng treo buồng trứng để vào buồng trứng ở đầu vòi, ngoài ra còn có nhánh buồng trứng của động mạch tử cung. Tĩnh mạch đi theo động mạch và tạo thành một đám rối tĩnh mạch hình dây leo ở gần rốn buồng trứng. Bạch huyết theo các mạch và đổ vào các hạch bạch huyết ở vùng thắt lưng. Thần kinh tách ra từ đám rối buồng trứng đi theo động mạch buồng trứng để vào buồng trứng. Hình 1: Giải phẫu của tử cung và buồng trứng Nguồn: studyblue.com Buồng trứng là một cơ quan nằm trong ổ bụng và không được thanh mạc bao phủ. Có hai buồng trứng, một bên phải và một bên trái nằm áp vào thành bên của chậu hông, phía sau dây chằng rộng. Buồng trứng có hình một hạt đậu dẹt, nặng từ 4-8 gram, kích thước khoảng 2 cm x 3 cm x 3 cm. Buồng trứng có màu hồng nhạt, bề mặt buồng trứng thường nhẵn cho tới lúc dậy thì, sau đó càng ngày càng sần sùi vì hiện tượng phóng noãn tạo thành những vết sẹo trên bề mặt. Buồng trứng có hai mặt: mặt trong và mặt ngoài. Mặt trong lồi, tiếp xúc với các tua của phễu vòi tử cung và các quai ruột. Mặt ngoài áp vào phúc mạc của thành bên chậu hông nằm trong hố lõm gọi là hố buồng trứng. Hình 2: Giải phẫu mạch máu của của tử cung và buồng trứng Động mạch chậu trong cấp máu cho tử cung, và qua các nhánh nối, cấp Hố buồng trứng được giới hạn do các thành phần nằm một phần máu cho buồng trứng. ngoài phúc mạc đội lên. Phía trước dưới là dây chằng Tuy nhiên, động mạch tử cung không phải là nguồn cấp máu chính cho rộng, phía trên là động mạch chậu ngoài, phía sau là động buồng trứng. mạch chậu trong và niệu quản. Ở đáy hố là động mạch rốn, Nguồn cấp máu chính của buồng trứng đến từ động mạch chủ bụng ở mạch và thần kinh bịt. Ở người sanh nhiều lần, buồng vùng thắt lưng đi trong dây chằng treo buồng trứng để vào buồng trứng ở đầu vòi. trứng có thể sa xuống thấp hơn, nằm trong hố Claudius. Nguồn: teachmeanatomy.info 1
Nguyên tắc tiếp cận và quản lý một khối ở phần phụ Giải phẫu học của buồng trứng và các cấu trúc có liên quan. Nguyên lý tổng quát của chiến lược tiếp cận một khối ở phần phụ PHẦN PHỤ VÀ CÁC KHỐI Ở PHẦN PHỤ 3. Phải cảnh giác trước khả năng ác tính NGUYÊN LÝ TIẾP CẬN MỘT KHỐI Ở PHẦN PHỤ 4. Siêu âm là phương tiện đầu tay trong đánh giá Phần phụ là thuật ngữ dùng để chỉ tất cả các cấu trúc nằm Khám lâm sàng toàn bộ vùng chậu là cần thiết trong đánh trong khoang giữa thành chậu và thân tử cung. giá bệnh lý phần phụ. Phần phụ bao gồm: buồng trứng, vòi trứng, mạc treo vòi Trước tiên loại trừ các bệnh lý liên quan đến các cấu trúc trứng, phần trên của dây chằng rộng và phần di tích của ngoài sinh dục. Trong đa số các trường hợp, việc này ống Muller. thường không khó khăn. Do tương quan về giải phẫu học, Khối ở phần phụ (adnexal mass) là thuật ngữ dùng để chỉ bệnh lý phần phụ cần phải được chẩn đoán phân biệt với tất cả các cấu trúc ở phần phụ, gồm: nhiễm trùng đường niệu, sỏi thận-niệu quản, thận dị dạng và/hoặc lạc chỗ, viêm ruột thừa, viêm đại tràng, túi thừa 1. Các cấu trúc chức năng đại tràng, ung thư đại-trực tràng và các khối u cùng-cụt. 2. Các cấu trúc thực thể không tân lập và tân lập xuất Khám lâm sàng toàn bộ vùng chậu là cần thiết trong đánh phát từ các thành phần khác nhau của phần phụ giá bệnh lý phần phụ. Tuyệt đại đa số các cấu trúc tân lập của phần phụ là các tân lập có nguồn gốc từ buồng trứng. Các kết quả thăm khám phải xét trong mối liên hệ với các hoạt động chức năng của buồng trứng. Tân lập có thể là lành tính và cũng có thể là ác tính. Vấn đề ác tính của các tân lập của buồng trứng là vấn đề quan Buồng trứng có chức năng nội tiết và ngoại tiết. Đánh giá trọng nhất trong quản lý các khối ở phần phụ. một bất thường giải phẫu ở buồng trứng phải song hành với nhận định lâm sàng về chức năng của nó. Một cấu trúc Mọi vấn đề liên quan đến các khối ở phần phụ đều liên chức năng của buồng trứng thường không đòi hỏi can quan đến các câu hỏi chính sau: thiệp, trong khi đó, một cấu trúc thực thể đòi hỏi một đánh 1. Khối ở phần phụ này có nguồn gốc từ cấu trúc nào của giá chi tiết và cẩn trọng. phần phụ? Cũng vì liên quan đến hoạy động chức năng của buồng 2. Nếu là của buồng trứng thì đây là một cấu trúc cơ trứng nên việc đánh giá kết quả thăm khám cũng phải xem năng hay thực thể? xét tương quan với buồng trứng trong các giai đoạn của 3. Nếu là cấu trúc thực thể thì đây là một cấu trúc tân lập cuộc đời của người phụ nữ, tức trước dậy thì, dậy thì, hay không tân lập? trong độ tuổi sinh sản và mãn kinh, cũng như việc dùng các nội tiết có nguồn gốc ngoại lai. 4. Nếu là cấu trúc tân lập thì cấu trúc này là lành tính hay ác tính? Phải luôn cảnh giác trước khả năng có hay không có ác Các câu hỏi (1), (2) và (3) thường không phải là các câu tính trước mọi cấu trúc tân lập ở buồng trứng. hỏi khó. Phải tìm mọi cách để xác nhận khả năng cấu trúc tân lập này có khả năng cao là lành tính, hay không đủ những yếu Khó khăn lớn nhất là câu hỏi về khả năng khối tân lập ở tố để kết luận về tình trạng khả năng lành tính của khối u. buồng trứng là lành hay ác. Tỉ lệ ác tính của khối u buồng trứng ở bệnh nhân mãn kinh Nguyên lý của tiếp cận một vấn đề của phần phụ bao gồm: cao hơn so với bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản. 1. Luôn khám lâm sàng toàn bộ vùng chậu Siêu âm là phương tiện đầu tay trong đánh giá khối u phần 2. Phải đặt buồng trứng trong khuôn khổ của các hoạt phụ. động chức năng của nó TÀI LIỆU ĐỌC THÊM 1. Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014. TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH 1. WHO. WHO classification of tumours of female reproductive organs. 4th edition. 2014. 2
Nguyên tắc tiếp cận và quản lý một khối ở phần phụ Phôi thai học và mô học của buồng trứng Phôi thai học và mô học của buồng trứng Hồ Viết Thắng, Âu Nhựt Luân Mục tiêu bài giảng Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được cấu trúc mô học buồng trứng 2. Trình bày được quá trình hình thành buồng trứng và giải thích được nguồn gốc các thành phần của noãn nang Tuần thứ 6 của thai kỷ, ở phôi thai nam và nữ đều có 2 cặp TIẾN TRÌNH HÌNH THÀNH TUYẾN SINH DỤC Ở ống sinh dục, mỗi cặp gồm có một ống Wolff và một ống THỜI KỲ PHÔI THAI Muller, ống này chạy song song với ống Wolff. Tùy theo thai nhi là trai hay gái mà một trong hai ống này phát triển. Nếu là con gái thì ống Wolff sẽ thoái triển và ống Muller sẽ phát triển thành tử cung, vòi tử cung. Lòng ống Muller được lát bởi một biểu mô có nguồn gốc biểu mô chung của phúc mạc nguyên thủy. Ống Muller có bản chất là một nếp gấp của phúc mạc nguyên thủy, xuất hiện gần ụ sinh dục nguyên thủy. Cùng lúc với quá trình hình thành buồng trứng nguyên thủy, hình thành một rãnh ở phúc mạc nguyên thủy, dọc theo ống Wolff. Hõm phúc mạc này bị lún sâu dần vào mô bên dưới, cuối cùng tách biệt hẳn với phúc mạc nguyên thủy, tạo ra ống Muller. Như vậy, lòng ống Muller được lát bởi một biểu mô có nguồn gốc biểu mô chung của phúc mạc nguyên thủy. Ống Muller sẽ tạo ra tử cung, vòi tử cung và ⅓ trên của âm đạo. Biểu mô lòng ống Muller sẽ trở thành biểu mô lát các vùng tương ứng của ống Muller. Như vậy, thượng mô chung sẽ chuyển sản thành các loại biểu mô trụ thấp lát bên trong vòi tử cung, biểu mô tuyến lát nội mạc tử cung, biểu mô tiết nhấy lát lòng kênh tử cung và biểu mô gai lát Hình 1: Cơ quan sinh dục sơ khai (A) và biệt hóa của các ống Wolff và ⅓ trên của âm đạo. ống Muller, khi vắng mặt (B) hay có mặt gene SRY (C). Nguồn: embryology.ch Hình 2: Tuyến sinh dục nguyên thủy, thừng niệu- dục và thừng sinh niệu Ống Muller (ống cạnh trung thận ) (màu xanh dương) nằm song song với ống Wolff (màu vàng) (ống trung thận). Ống Muller được hình thành từ một chõ hõm của phúc mạc cạnh gờ sinh Hình 2: Sự hình thành cơ quan sinh dục nữ từ ống Muller dục, sau đó, trở nên tách biệt với xoang phúc mạc. Hai ống Muller hợp nhất lại tạo thành kênh tử cung-âm đạo (A, B) và Như vậy, lòng ống Muller được lót bởi thượng mô có nguồn gốc phúc cuối cùng tạo thành tử cung (C). Ống Wolff sẽ tiêu đi (C). mạc nguyên thủy. Nguồn: embryology.ch Nguồn: embryology.ch 1
Nguyên tắc tiếp cận và quản lý một khối ở phần phụ Phôi thai học và mô học của buồng trứng Buồng trứng được hình thành từ biểu mô gờ sinh dục và tế Như vậy, buồng trứng có 3 nguồn gốc: bào sinh dục nguyên thủy. · Các tế bào sinh dục nguyên thủy Tế bào sinh dục nguyên thủy xuất phát từ thành túi noãn · Các tế bào biểu mô chung của phúc mạc nguyên thủy hoàng nơi gần niệu nang, di chuyển dọc theo mạc treo · Các tế bào có nguồn gốc trung mô lưng của ruột sau đến gờ sinh dục nằm ở trung bì trung gian giữa mạc treo ruột và trung thận và rồi xâm nhập vào Mỗi thành phần tạo nên buồng trứng đều có thể phát triển lớp biểu mô của gờ sinh dục. bất thường và trở thành nguồn gốc của tân sinh. Tại gờ sinh dục, các tế bào sinh dục nguyên thủy vừa đến Như vậy, các tân lập ở buồng trứng có thể có 3 nguồn gốc trú đóng tại đó sẽ phân chia nguyên nhiễm, tăng về số phôi học khác nhau: lượng, tạo ra một dự trữ tế bào sinh dục nguyên thủy tại u · Tân sinh của các tế bào có nguồn gốc biểu mô chung sinh dục. · Tân sinh của các tế bào dòng sinh dục Vào tuần thứ 7, sau khi bị chiếm đóng bởi các tế bào sinh · Tân sinh của các tế bào có nguồn gốc trung mô dục nguyên thủy, bề mặt lớp biểu mô của gờ sinh dục phát triển dầy lên. Biểu mô này chính là biểu mô chung của phúc mạc nguyên thủy. Những dây tế bào biểu mô phát triển và bao quanh các tế bào sinh dục nguyên thủy. Các tế bào sinh dục nguyên thủy được “đóng gói” bởi các tế bào có nguồn gốc biểu mô chung. Dây tế bào có nguồn gốc từ biểu mô chung có nhiệm vụ đóng gói tế bào sinh dục nguyên thủy được gọi là dây giới bào. Dây giới bào phát triển về phía trung tâm buồng trứng và bị đứt đoạn, thoái triển, tạo ra các đám tế bào gồm tế bào của dây giới bào và tế bào sinh dục nguyên thủy. Phát triển của tế bào đến từ trung mô sẽ tách rời các cấu trúc biểu mô-tế bào sinh dục nguyên thủy thành từng đám, rồi thành từng đơn vị. Các đơn vị là tiền thân của các nang noãn sau này. Hình 4: Sự hình thành buồng trứng Sự phát triển của trung mô và hệ thống mạch máu sẽ tách Khi phôi 41 ngày tuổi, các tế bào sinh dục nguyên thủy đến trú đóng tại ụ rời các cấu trúc nguyên thủy ra thành từng đám nhỏ, rồi sinh dục. Khi tế bào sinh dục nguyên thủy đến trú đóng, biểu mô của từng đơn vị. phúc mạc nguyên thủy dầy lên, phát triển về phía trung tâm tạo ra dây Mỗi đơn vị gồm một đám tế bào biểu mô (sau này sẽ phát giới bào (A). Khi phôi 49 ngày tuổi, biểu mô phúc mạc nguyên thủy dầy lên để bao triển thành những tế bào hạt) bao xung quanh noãn nguyên quanh và “đóng gói” tế bào sinh dục nguyên thủy đến trú đóng. Phần bào ở trung tâm. Những đơn vị này phát triển và biệt hóa dây giới bào sát bề mặt buồng trứng vẫn tiếp tục phát triển dầy, trong thành những noãn sơ cấp. khi phần gần trung tâm thoái triển dần (B). Những tế bào vỏ bao quanh nang bắt nguồn từ mô đệm của Khi phôi 56 ngày tuổi, Phát triển của trung mô và của các mạch máu chia cắt các đám tế bào sinh dục nguyên thủy được bao bọc thành từng đám gờ sinh dục. nhỏ, và ngày càng nhỏ dần. Cuối cùng hình thành các đơn vị gồm có một tế bào sinh dục nguyên thủy, một ít tế bào của dây giới bào. Các đơn vị cách biệt nhau bởi các cấu trúc trung mô (C). Khi phôi 20 tuần tuổi, tiến trình thành tạo buồng trứng hoàn tất. Các cấu trúc gọi là noãn nang nguyên thủy được tách rời nhau, và phân bố đều trên bề mặt của buồng trứng phôi thai (D). Nguồn: embryology.ch MÔ HỌC BUỒNG TRỨNG Buồng trứng không được phúc mạc chính danh bao phủ, tức không có thanh mạc. Phần vỏ của buồng trứng Phần vỏ của buồng trứng gồm phần ngoài được lót bởi những tế bào biểu mô vuông đơn, nhân hình cầu to. Hình 3: Di trú của tế bào sinh dục nguyên thủy từ xoang ngoài phôi, dọc theo mạc treo ruột nguyên thủy về phía ụ sinh dục nguyên thủy Tiếp theo là tuna albuginea, là một màng liên kết ít sợi và Tại u sinh dục, các tế bào của thượng mô phúc mạc nguyên thủy sẽ dầy tế bào liên kết nhưng nhiều chất căn bản, dưới tuna lên, để bao quanh và đóng gói các tế bào sinh dục vừa di trú đến. albuginea là lớp đệm. Thoái triển của dây giới bào và sự chia cắt bởi các lưỡi trung mô sẽ chia Phần vỏ gồm nhiều mô liên kết có nhiều tế bào sợi, trong cắt các cụm tế bào sinh dục nguyên thủy-tế bào thượng mô nguyên thủy thành các đơn vị cấu tạo, tiền thân của nang noãn. lớp này có nhiều nang trứng to nhỏ không đều. Nguồn: embryology.ch 2
Nguyên tắc tiếp cận và quản lý một khối ở phần phụ Phôi thai học và mô học của buồng trứng Các nang noãn là thành phần quan trọng nhất của phần vỏ Tế bào mầm (tế bào nguồn dòng sinh dục) nằm trong các buồng trứng. cấu trúc noãn nang. Tế bào dòng sinh dục không sản xuất Các nang noãn này là các cấu trúc gồm một tế bào sinh steroid lẫn các paracrine hay autocrine. Các tế bào hạt và dục nguyên thủy, đang ở trạng thái nghỉ với một phân bào vỏ tùy hành mới là nguồn của các hormone này. giảm nhiễm dở dang. Noãn bào nguyên thủy được bao bởi các tế bào có nguồn gốc trung mô-dây giới bào. Hình 8: Cấu tạo một nang noãn nguyên thủy Bên trong cùng là tế bào dòng sinh dục, được bọc bởi zona pellucida Hình 5: Cấu trúc đại thể của buồng trứng (nhuộm màu xanh). Zona pellucida là do các tế bào thuộc dây giới bào Buồng trứng gồm có phần vỏ, là nơi lưu giữ các nang noãn. tiết ra và bao quanh noãn bào, đảm nhận nhiều chức năng quan trọng. Phần tủy buồng trứng là mô liên kết giàu mạch máu. Sát bên ngoài là các tế bào vỏ, có nguồn gốc dây giới bào. Nguồn: apsubiology.org Ngoài cùng là một lớp mỏng tế bào trung mô, tiền thân của tế bào vỏ. Nguồn: gettyimages.com Tế bào hạt là lớp tế bào bao quanh noãn có nguồn gốc từ các tế bào của dây giới bào xuất phát từ tế bào biểu mô khoang nguyên thủy. Lớp tế bào này dưới tác dụng của FSH sẽ tăng trưởng và tiết ra một glycoprotein bao quanh noãn, tạo ra zona pellucida bao quanh noãn. Các tế bào hạt, thông qua zona pellucida để tiếp xúc với noãn dinh dưỡng cho noãn. Tế bào hạt tăng trưởng và chế tiết tạo nên một hốc gọi là nang noãn. Ở giai đoạn này, noãn bào gắn chặt với các tế bào hạt ở mô đệm, tạo ra một cấu trúc nhô vào bên trong lòng của nang noãn gọi là gờ noãn (corona radiata). Nang noãn trưởng thành, còn được gọi là nang De Graff, có đường kính 20-25 mm. Giữa tế bào hạt là những khối nhỏ do tế bào hạt tiết ra, bao quanh các tế bào xếp Hình 6: Cấu trúc vi thể của phần vỏ buồng trứng. Biểu mô mầm theo hình hoa hồng, tạo nên hình ảnh đặc trưng gọi là thể Lớp biểu mô vuông đơn nằm ở phía ngoài cùng, nhân hình cầu to. Call-Exner. Thể này cũng được gặp trong u tế bào hạt. Nguồn: legacy.owensboro.kctcs.edu Hình 7: Cấu trúc vi thể của phần vỏ buồng trứng. Tuna albuginea Tuna albuginea nằm ngay dưới lớp biểu mô mầm. Tuna albuginea là một màng liên kết ít sợi và tế bào liên kết nhưng nhiều chất căn bản. Dưới Hình 9: Nang noãn trưởng thành tuna albuginea là lớp đệm. Phía dưới là cấu trúc với nhiều nang noãn ở Nhìn thấy nhiều lớp tế bào hạt dầy. Trong khối tế bào hạt, thấy được các giai đoạn khác nhau. nhiều thể Call-Exner (mũi tên). Nguồn: onlineveterinaryanatomy.net Nguồn: flylib.com 3
Nguyên tắc tiếp cận và quản lý một khối ở phần phụ Phôi thai học và mô học của buồng trứng Tế bào hạt tạo ra estrogen từ androgen của tế bào vỏ thông Mỗi chu kỳ buồng trứng có một nang noãn phát triển, tuy qua quá trình thơm hóa dưới tác dụng kích thích của FSH nhiên chỉ có một nang noãn là đạt tới mức cao nhất và gây và men aromatase P450. Dưới tác động của đỉnh LH, các ra hiện tượng rụng trứng, những nang khác sẽ thoái triển. tế bào hạt thuộc gò noãn tách rời ra và tạo ra một đám mây Vì thế, trên vỏ buồng trứng, đồng thời tìm thấy rất nhiều noãn (cumulus oophorus). Sau khi rụng trứng, tế bào hạt các cấu trúc noãn nang ở các giai đoạn khác nhau, gồm các thay đổi cấu trúc, hoàng thể hóa và tạo nên hoàng thể. nang noãn nguyên thủy, nang noãn sơ cấp, nang noãn thứ Tế bào vỏ có nguồn gốc trung mô. Trong quá trình thành cấp sớm, nang noãn thứ cấp muộn, nang noãn trưởng tạo và phát triển noãn nang, tế bào trung mô của mô đệm thành tiền phóng noãn và cuối cùng là hoàng thể cũng như bao quanh sẽ phì đại lên để thành lớp tế bào vỏ, chia ra lớp sẹo của nó là bạch thể. vỏ trong và lớp vỏ ngoài. Tế bào lớp vỏ trong tăng trưởng Phần tủy của buồng trứng có dạng đa giác chứa nhiều chất mỡ để cung cấp dưỡng Phần tủy của buồng trứng là mô liên kết lỏng lẻo có nhiều chất cho tế bào hạt vốn không mạch máu nuôi dưỡng. Sự mạch máu, thần kinh và sợi cơ trơn. Lớp mô đệm bên thay đổi này được gọi là hiện tượng hoàng thể hóa, tế bào trong chứa mạch máu, thần kinh. vỏ trong tiết ra các tiền chất của estrogen. TÀI LIỆU ĐỌC THÊM 1. Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014. TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH 1. Moore KL. The developing human. Clinical oriented embryology. 9th edition. 2013. 4
Nguyên tắc tiếp cận và quản lý một khối ở phần phụ Phân loại khối u buồng trứng theo Tổ chức Y tế Thế giới. Đặc điểm lâm sàng của các khối u buồng trứng Phân loại khối u buồng trứng theo Tổ chức Y tế Thế giới Đặc điểm lâm sàng của các khối u buồng trứng Hồ Viết Thắng, Âu Nhựt Luân Mục tiêu bài giảng Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được nguyên lý xây dựng bảng phân loại khối u buồng trứng dựa trên mô và phôi học của WHO, 2014 2. Trình bày được các đặc điểm bệnh học của một vài loại u buồng trứng thường gặp kích thích buồng trứng. Có nhiều nang phì đại cùng lúc. PHÂN LOẠI KHỐI U BUỒNG TRỨNG THEO TỔ Tuy nhiên loại nang này thường tự thoái triển trong đa số CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI (2014) (ấn bản lần thứ tư) trường hợp mà không cần bất cứ can thiệp y khoa nào. Phân loại các khối u buồng trứng của Tổ chức Y tế Thế Các cấu trúc không tân lập tại phần phụ giới được dựa trên cơ sở mô và phôi học của các tân sinh 1. Theo phân loại này, các khối u buồng trứng được phân ra Các cấu trúc không tân lập tại phần phụ làm phần phụ to theo nguồn gốc phôi thai học của chúng. lên và được nhận diện như một khối. Các cấu trúc cơ năng của buồng trứng 1. Cấu trúc hình thành do viêm 2. Buồng trứng đa nang Các cấu trúc cơ năng của buồng trứng: Các nang cơ năng của buồng trứng hình thành do hoạt động chức năng của 3. Nang lạc nội mạc tử cung (endometrioma) buồng trứng 2. Các cấu trúc cơ năng này gồm: Mọi cấu trúc hình thành do viêm đều có thể tạo ra các khối 1. Nang noãn nang (follicle cyst) ở phần phụ. Ứ máu, viêm mủ, viêm lao ống dẫn trứng hay 2. Nang hoàng thể (corpus luteum cyst) buồng trứng và các cấu trúc của phần phụ là các nguyên nhân thường nhất. Nang noãn nang hình thành khi một nang noãn không vỡ trong quá trình trưởng thành nang, sự phóng noãn không xảy ra. Một “u” nang buồng trứng có thể hình thành. Các dấu hiệu có thể đi kèm gồm kéo dài giai đoạn phát triển nang noãn của chu kỳ kinh nguyệt, vô kinh thứ phát thoáng qua. Dịch trong nang giàu estrogen. Đa số các nang noãn nang tự biến mất trong vòng 6 tuần. Ức chế phóng thích gonadotropin bằng viên tránh thai chứa estrogen- progestogen phối hợp không làm mất hay làm giảm kích thước của nang noãn nang. Tuy nhiên nó sẽ làm giảm hình thành các nang noãn nang mới. Nếu một khối u đã được chẩn đoán là nang noãn nang mà vẫn tồn tại dù đã trải qua các liệu pháp điều trị, thì chẩn đoán về một loại nang hay một cấu trúc khối tân lập khác nên được nghĩ đến và phải được đánh giá chuyên sâu hơn qua hình ảnh. Thuật ngữ nang hoàng thể mô tả một hoàng thể “không bình thường”. Khi đường kính hoàng thể vượt quá 3 cm nó được nhận dạng như là một loại nang chứ không còn là Hình 1: Lao vùng chậu hoàng thể đơn thuần. Có hai loại nang hoàng thể đã được Vùng chậu viêm hạt. Vòi Fallope chứa bã đậu tạo một khối cạnh tử cung Nguồn: agenciasinc.es ghi nhận. Nang hoàng thể phì đại nhẹ, có thể vẫn tiếp tục sản xuất progesterone dài ngày hơn so với thông thường. Đa nang buồng trứng 3 là một hội chứng phổ biến, xuất Kỳ kinh nguyệt bị trì hoàn từ vài ngày đến vài tuần, thông hiện ở trên 20% phụ nừ tuổi sinh đẻ. thường là trong vòng hai tuần so với chu kỳ đã lỡ, gọi là nang hoàng thể tồn lưu. Nang hoàng thể to nhanh do xuất Đa nang buồng trứng là tình trạng mà trong đó các nang huyết trong nang vào giai đoạn hoàng thể của chu kỳ kinh noãn không phát triển đến trưởng thành được, hình thành nguyệt được gọi là nang hoàng thể xuất huyết, có thể diễn các cấu trúc nang thứ cấp muộn có kích thước nhỏ tại lớp tiến tới vỡ muộn trong giai đoạn hoàng thể. vỏ buồng trứng. Các nang này không hoàn thành được tiến trình phát triển, tiết ra chủ yếu là androgen. Nang hoàng tuyến là loại nang hiếm gặp nhất và liên quan đến thai kỳ. Nang thường xuất hiện ở cả hai bên, thường Đa nang buồng trứng là nguyên nhân gây ra cường gặp ở bệnh nhân đa thai, bệnh lý tế bào nuôi hoặc được androgen, rối loạn kinh nguyệt với hình ảnh điển hình của buồng trứng với các nang nhỏ xếp thành chuỗi ở ngoại vi 1 Ấn bản lần thứ tư, có hiệu chỉnh. 2014. Ấn bản lần thứ ba được xuất bản năm 2003. 3 Xem bài xuất huyết tử cung bất thường có liên quan đến chu kỳ không 2 Xem bài Quản lý các cấu trúc cơ năng của buồng trứng phóng noãn. 1
Nguyên tắc tiếp cận và quản lý một khối ở phần phụ Phân loại khối u buồng trứng theo Tổ chức Y tế Thế giới. Đặc điểm lâm sàng của các khối u buồng trứng trên siêu âm. Cường androgen có thể rất nặng đến mức gây Khả năng ác tính của nang lạc nội mạc tử cung tại buồng rậm lông (hirsutism). trứng là rất thấp, nhưng không thể loại trừ. Chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất của nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng là u tân sinh dạng nội mạc tử cung của buồng trứng, là một tân lập, với tế bào giống tế bào nội mạc, nhưng không có mô đệm tùy hành. Nếu như bản chất của nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng lành tính, thì các nang dạng nội mạc tử cung của buồng trứng có liên quan mạnh đến ác tính. Các cấu trúc tân lập được phân loại dựa trên nguồn gốc mô và phôi học của thành phần tân sinh. Phân loại dựa trên nguồn gốc mô học và phôi học giúp hiểu rõ được tính đa dạng về hình thái, tiên lượng, cũng như hệ thống hóa các tân sinh của buồng trứng 4. 1. U xuất phát từ thượng mô (epithelial tumours) Hình 2: Buồng trứng đa nang nhìn qua nội soi ổ bụng 2. U xuất phát từ tế bào mầm (germ cell tumours) Cả hai buồng trứng to đều do có rất nhiều nang thứ cấp muộn nhỏ. 3. U xuất phát từ dây giới bào-mô đệm (sex cord-stromal Nguồn: queenswaygynaecologyclinic.com tumours) 4. U xuất phát từ trung mô (mesenchymal tumours) Lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng là một cấu trúc không tân lập có ý nghĩa quan trọng nhất. 5. U tân sinh có nguồn gốc ở nơi khác di căn đến buồng trứng (secondary tumours) Lạc tuyến nội mạc tử cung tại buồng trứng là một cấu trúc không tân lập lành tính, gây đau vùng chậu và hiếm muộn. 6. Những tổn thương giống u (tumour-like lesions) Nang lạc nội mạc tử cung được hình thành do sự cấy ghép CÁC KHỐI U TÂN SINH PHÁT XUẤT TỪ lên bề mặt buồng trứng của mô nội mạc tử cung bình THƯỢNG MÔ (EPITHELIAL TUMOURS) thường có nguồn gốc từ máu kinh trào ngược. Đây là tân sinh của các tế bào tại buồng trứng có nguồn Sự cấy ghép này được tiếp nhận khi có các bất thường về gốc xa xôi là biểu mô nguyên thủy đi theo các tế bào sinh đáp ứng miễn dịch thải trừ mô cấy ghép. Khi có bất dục nguyên thủy. thường về khả năng đáp ứng miễn dịch (có thể do liên Trong tân sinh này, các tế bào sẽ có dạng của một trong quan đến các đột biến gene), cấy ghép bất thường sẽ thành các dạng mà các tế bào biểu mô lát lòng ống Muller có thể công dẫn đến hình thành các tuyến nội mạc tử cung lạc vị, chuyển dạng được. vẫn còn hoạt động chức năng trên bề mặt buồng trứng. 1. Biểu mô trụ thấp có lông chuyển: U tuyến thanh dịch Xuất huyết kinh làm cho các nang bịt này lớn dần lên do chứa đầy máu “kinh” không có đường thoát, gây ra một 2. Biểu mô trụ tiết nhầy: U tuyến dịch nhầy cấu trúc nang, với đặc trưng là viêm, với tân mạch và tàn 3. Biểu mô trụ tuyến nội mạc: U dạng nội mạc tử cung phá cấu trúc vùng chậu. 4. Biểu mô dạng ống: U tế bào sáng 5. Biểu mô kiểu chuyển tiếp: U Brenner 6. U tế bào ống Muller hỗn hợp ác tính Đây là các tân sinh thường gặp nhất của cấu trúc tân lập buồng trứng, chiếm 50-60% các khối u buồng trứng. Đáng ngại nhất là các tân lập này chiếm đến 85% các ung thư buồng trứng. Về mặt mô học, chúng được cấu tạo từ một hay nhiều kiểu thượng mô và có sự thay đổi ở mô đệm. U tuyến thanh dịch (serous cystadenoma) Lòng u được lát bởi các tế bào trụ thấp, giống như tế bào của biểu mô lát lòng vòi trứng. U tuyến thanh dịch buồng trứng có thể là: · U tuyến thanh dịch lành tính Hình 3: Nang lạc nội mạc tử cung · U tuyến thanh dịch giáp biên ác Nang chứa dịch chocolate hình thành do ứ máu “kinh” trong bề mặt · U tuyến thanh dịch ác tính buồng trứng. Viêm là hiện tượng đi kèm rất phổ biến, gây dính vùng chậu, với hệ quả là hiếm muộn. Nguồn: pinterest.com 4 Thuật ngữ trong bài là thuật ngữ theo ấn bản lần thứ tư, 2014. Thuật ngữ này có thay đổi nhiều so với ấn bản lần thứ 3rd. 2
Nguyên tắc tiếp cận và quản lý một khối ở phần phụ Phân loại khối u buồng trứng theo Tổ chức Y tế Thế giới. Đặc điểm lâm sàng của các khối u buồng trứng Là một loại tân lập phổ biến ở buồng trứng. U giáp biên không phải là u lành vì đặc tính tái phát. 70% các u tuyến thanh dịch là lành tính. U giáp biên không phải là u ác vì không xâm lấn và không Thường xảy ra trong độ tuổi sanh đẻ. di căn. Chiếm 30% các u buồng trứng. 70% là lành tính. Đặc điểm tế bào có các đặc điểm của ác tính. U trơn láng, vỏ mỏng, đơn thùy hoặc đa thùy, bên trong U tuyến thanh dịch giáp biên chiếm khoảng 10% các u chứa dịch trong. 15% các trường hợp thấy u ở cả hai bên. tuyến thanh dịch. Tuổi trung bình của u thanh dịch giáp biên ác là 40. 30% các u thanh dịch giáp biên ác là 2 bên. U có thể đạt đến kích thước to đến 25 cm. Về mặt vi thể, các cấu trúc u nhú được tạo bởi các lớp tế bào thượng mô xếp tầng với nhân không điển hình ở những mức độ khác nhau, có sự tăng phân bào nhưng không có xâm lấn. Hình 5: U tuyến thanh dịch giáp biên ác Đại thể: ghi nhận các chồi nhú ở mặt trong u. Vi thể: ghi nhận tế bào tăng sinh, với nhân bất thường, tạo các nhú. Nguồn: intechopen.com U tuyến thanh dịch ác tính chiếm khoảng 20% các u tuyến thanh dịch. Kích thước khối u thường nhỏ khi được phát hiện. Hình 4a: U tuyến thanh dịch lành tính. Đại thể: khối u có thể to, mặt nhẵn. Trên bề mặt lòng nang không thấy các chồi nhú. Nguồn: webpathology.com Hình 6: U tuyến thanh dịch giáp ác Đại thể: ghi nhận các chồi nhú ở mặt trong u. Nguồn: slidesharecdn.com U tuyến dịch nhầy (mucinous cystadenoma) Hình 4b: U tuyến thanh dịch lành tính. Vi thể: thành nang lót bởi tế bào trụ thấp giống tế bào vòi Fallope. Lòng u được lát bởi các tế bào trụ cao tiết nhầy, giống như Nguồn: uaz.edu.mx tế bào của biểu mô lát kênh cổ tử cung. 3
Nguyên tắc tiếp cận và quản lý một khối ở phần phụ Phân loại khối u buồng trứng theo Tổ chức Y tế Thế giới. Đặc điểm lâm sàng của các khối u buồng trứng U tuyến dịch nhầy buồng trứng có thể là: · U tuyến dịch nhầy lành tính · U tuyến dịch nhầy ác tính · U tuyến dịch nhầy giáp biên ác Là một loại tân lập phổ biến ở buồng trứng. 15% các u tuyến dịch nhầy là ác tính. Chiếm 60% các trường hợp u buồng trứng. U tuyến dịch nhầy thường khá lớn, đôi khi lấp đầy khoang chậu và chèn ép vào khoang bụng. Thường có nhiều vách và phân thùy. U tuyến dịch nhầy giáp biên ác có thể thể hiện dưới dạng pseudomyxoma peritonei. U tuyến dịch nhầy giáp biên ác có thể thể hiện dưới một dạng thức đặc biệt, được gọi không chính xác là viêm phúc Hình 7c: U tuyến dịch nhầy buồng trứng lành tính. mạc giả nhầy (pseudomyxoma peritonei). Vi thể: thành nang lót bởi tế bào trụ tiết nhầy giống tế bào kênh tử cung. Nguồn: webpathology.com Trước đây, người ta nghĩ rằng đó là do phẫu thuật khối u dịch nhầy bị vỡ vào khoang phúc mạc. U dạng nội mạc tử cung (endometroid tumour) Ngày nay, người ta thừa nhận rằng nó có bản chất là một nang dịch nhầy giáp biên. Trong trường hợp này, khối u có Lòng u được lát bởi các tế bào giống như tế bào của tuyến đặc tính tái phát dai dẳng, không thể điều trị dứt với phẫu nội mạc tử cung. thuật, nhưng không cho di căn. Bệnh nhân chết vì suy kiệt. Tuy nhiên, không giống như trường hợp của nang lạc nội mạc tử cung (nang thực thể không tân lập, gồm vỏ là nội mạc tử cung và mô đệm tùy hành), nang dạng nội mạc tử cung là một tân lập, chỉ gồm tế bào tương tự tế bào nội mạc tử cung, hoàn toàn không kèm theo mô đệm tùy hành. Hầu hết u dạng nội mạc tử cung là ác tính. Những u này có hình ảnh mô học tương tự với ung thư nội mạc tử cung thường đi kèm với ung thư nội mạc tử cung, và trong 15% trường hợp có kèm theo lạc nội mạc tử cung. Vì thế, chẩn đoán phân biệt giữa u dạng nội mạc tử cung với nang lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng là rất quan trọng và rất khó khăn. U tế bào sáng (clear cell tumour) Hầu hết các u tế bào sáng là ác tính. Có sự liên quan chặt chẽ giữa u tế bào sáng và lạc tuyến nội mạc tử cung vùng chậu. Hình 7a: U tuyến dịch nhầy buồng trứng. Đại thể: là một khối rất to, nhiều thùy, bên trong chứa chất nhầy Lạc tuyến nội mạc tử cung ở vùng chậu bị nghi ngờ là tiền Nguồn: webpathology.com tố của ung thư tế bào sáng. U này cũng có liên quan đến đột biến gene. Tuy nhiên, u không liên quan đến đột biến BRCA 5. U Brenner (Brenner tumour) Khối u này có dạng đặc vì chứa nhiều mô đệm và mô xơ bao quanh lớp tế bào biểu mô. U Brenner hiếm khi ác tính. Đây là một dạng tân sinh biểu mô lành tính hiếm gặp của buồng trứng. U Brenner thường gặp hơn ở phụ nữ lớn tuổi và có thể có mối liên quan với u dịch nhầy tại buồng trứng. U Brenner đơn độc phát hiện được thường tương đối nhỏ, so với những khối u dịch trong và đặc biệt là u nhầy. 5 Các gene có liên quan là PIK3CA và PTEN. Ung thư tế bào sáng cũng Hình 7b: Mặt cắt của u tuyến dịch nhầy buồng trứng có liên quan với hội chứng Lynch. Nguồn: wikipedia.com 4
Nguyên tắc tiếp cận và quản lý một khối ở phần phụ Phân loại khối u buồng trứng theo Tổ chức Y tế Thế giới. Đặc điểm lâm sàng của các khối u buồng trứng Do được hình thành sau phân bào giảm nhiễm, với thoái giáng trực tiếp từ n kép sang 2n không qua phân bào II và thụ tinh, nên u có dạng phôi không hoàn chỉnh, với tất cả các thành phần của 3 lá phôi. Do đã hoàn thành một lần phân bào giảm nhiễm, nên tiềm năng ác tính là rất thấp, trong đa số trường hợp. U quái trưởng thành (teratoma) lành tính là dạng thường thấy nhất của các u nghịch phôi lành tính của buồng trứng. 95% các u quái là trưởng thành. U quái trưởng thành có thể là đơn mô hay đa mô. U quái đa mô có tỉ lệ ác tính rất thấp. Có thể có tân sinh ác tính xuất hiện thứ phát từ u quái dạng Hình 8: U Brenner với các tổ đặc trưng bọc trưởng thành. Vi thể: Ghi nhận tỉ lệ cao mô đệm. Đây là u có dạng đặc. Nguồn: wikipedia.com U quái trưởng thành lành tính có dạng nang bì, chứa các mô trưởng thành có nguồn gốc ngoại bì, trung bì, và/hoặc U TÂN SINH PHÁT XUẤT TỪ TẾ BÀO MẦM nội bì. Các thành phần thường gặp nhất là các cấu trúc (GERM CELL TUMOURS) ngoại bì gồm da, nang tóc, răng, xương và tuyến bã hoặc Là khối u có nguồn gốc là các tế bào nguồn dòng sinh dục. tuyến mồ hôi và các thành phần tuyến của đường tiêu hóa, đều ở dạng biệt hóa tốt. Đây là các tế bào đã trải qua một phần của phân bào I giam nhiễm, và đang có bộ nhiễm sắc thể 2n kép (4n). U quái trưởng thành lành tính là khối u buồng trứng thường gặp nhất, từ 10-30 tuổi. U có bề mặt trơn láng, tổn Trong loại u này, các tế bào đã trải qua một phần của phân thương chứa mô ngoại bì, trung bì hoặc nội bì đã trưởng bào giảm nhiễm trong thời kỳ bào thai, nay trở thành khối thành (răng, da, tóc, nang, tuyến mồ hôi và tuyến bã). u theo hai cách khác nhau: Nang được lót bởi thượng bì và cấu trúc phụ của nó, nên 1. Thoái giáng trực tiếp từ 2n kép thành 2n, không thông còn gọi là u bọc bì. Về vi thể, các mô đều trưởng thành. qua phân bào I giảm nhiễm. Đây là các khối u nghịch mầm, với khả năng ác tính rất cao. 2. Đi qua phân bào I giảm nhiễm, tạo ra các tế bào n kép. Các tế bào n kép mới thoái giáng thành khối u. Đây là các khối u nghịch phôi, với tiềm năng ác tính thay đổi, nhưng trong đa số các trường hợp là lành tính. Hình 9: U bì buồng trứng (u quái trưởng thành đa mô buồng trứng) Thành phần của nang có các thành phần thuộc 3 lá phôi, thường nhất là Sơ đồ 1: Sơ đồ cổ điển và giản lược về các khối u tế bào mầm Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, ĐH Y Dược TP HCM ngoại bì phôi, tức da và các phần phụ của da. Nguồn: pinterest.com Các u nghịch phôi của buồng trứng phát triển theo chiều Các u quái không trưởng thành luôn luôn ác tính. hướng cấu trúc phôi Các u quái không trưởng thành (u quái biệt hóa một phần) Các u nghịch phôi là các u được tạo thành từ các tế bào có các thành phần với mức độ biệt hóa kém. dòng sinh dục đã trải qua phân bào I giảm nhiễm, nhưng sau đó lại thoái giáng trực tiếp từ n kép thành 2n mà không Đây là nhóm u tế bào mầm thường gặp thứ 3 (15%). Độ qua phân bào II giảm nhiễm và thụ tinh. tuổi trung bình là 19. 5
Nguyên tắc tiếp cận và quản lý một khối ở phần phụ Phân loại khối u buồng trứng theo Tổ chức Y tế Thế giới. Đặc điểm lâm sàng của các khối u buồng trứng Về đại thể, u có đường kính trung bình 18 cm, bề mặt trơn Choriocarcinoma không thai kỳ là một thuật ngữ cần phân láng, mặt cắt chủ yếu là phần đặc và cấu trúc nang. biệt với choriocarcinoma thai kỳ. Về vi thể, cấu trúc của khối u bao gồm gồm những mô Các tế bào nuôi ở đây có nguồn gốc từ thoái giáng theo tương tự mô phôi, ở nhiều mức độ biệt hóa tế bào khác chiều hướng ngoài phôi của các tế bào mầm đã qua phân nhau ở cả 3 lá mầm, thường thấy mô thần kinh chưa bào I giảm nhiễm. trưởng thành. Trong choriocarcinoma không thai kỳ vẫn có tăng hCG, nhưng tăng ít. hCG tăng dẫn đến hệ quả kích thích buồng trứng, gây nên các động nội tiết của buồng trứng và từ đó gây dậy thì sớm, chảy máu tử cung hoặc vô kinh. Vi thể u gồm nguyên bào nuôi, nguyên bào nuôi trung gian và hợp bào nuôi. Độ ác tính thường cao. Hình 10: U quái không trưởng thành Không thấy các cấu trúc trưởng thành. Các mô của các lá phôi chỉ thấy trên vi thể với mức biệt hóa khác nhau. Nguồn: humpath.com U quái giáp đơn mô có tiềm năng ác tính cao. Đôi khi cường giáp không có bướu giáp là triệu chứng lâm sàng duy nhất của các u này. Cường giáp “không giải thích được” với xạ hình giáp bình thường và tập trung Iod phóng xạ bất thường ở vùng chậu là các dấu hiệu chỉ điểm. Hình 11: Choriocarcinoma không thai kz Các u nghịch phôi của buồng trứng phát triển theo chiều Về đại thể giống choriocarcinoma thai kz di căn trên buồng trứng. hướng cấu trúc ngoài phôi Nguồn: basicmedicalkey.com Nếu tế bào sau phân bào I giảm nhiễm bị thoái giáng Các u nghịch mầm của buồng trứng (dysgerminoma) nhưng không biệt hóa theo hướng các cấu trúc phôi, mà lại biệt hóa theo hướng các cấu trúc ngoài phôi kiểu lá nuôi Các u nghịch mầm là các u được tạo thành từ các tế bào hoặc kiểu túi noãn hoàng (yolk-sac), ta sẽ các khối u dòng sinh dục chưa hoàn thành phân bào I giảm nhiễm, mà nghịch phôi với thành phần là các cấu trúc ngoài phôi. đã thoái giáng trực tiếp từ n kép thành 2n. Phần lớn các u nghịch phôi theo hướng cấu trúc ngoài phôi Tuổi trung bình là 22. 50% u nghịch mầm được phát hiện là các u ác tính. tình cờ trong thai kỳ. Khoảng 20% trường hợp u ở 2 bên. Các u nghịch phôi theo hướng cấu trúc ngoài phôi ác tính Chỉ báo khối u dùng cho u nghịch mầm là lactic thường thấy là choriocarcinoma không thai kỳ và u túi dehydrogenase huyết tương (LDH). LDH thường được noãn hoàng. dùng cho theo dõi tái phát của u nghịch mầm. U yolk-sac 6 là loại u tế bào mầm có tỉ lệ tử vong cao nhất. U nghịch mầm của buồng trứng là các khối u ác tính Là một trong các u nghịch phôi phát triển theo chiều U nghịch mầm buồng trứng là một loại u phổ biến, chiếm hướng ngoài phôi, u yolk-sac chiếm 20% u tế bào mầm 45% các khối u tế bào mầm ác tính. ⅔ trường hợp các u (thường gặp thứ 2) và có tiềm năng ác tính cao nhất trong nghịch mầm được chẩn đoán ở giai đoạn I. Tuy ác tính tất cả u tế bào mầm. nhưng u nghịch mầm có tiên lượng tốt. U có độ tuổi chẩn đoán trung bình là 19. U thường 1 bên. Vấn đề lớn nhất của u nghịch mầm là phần lớn các bệnh nhân đều còn cần phải bảo tồn khả năng sinh sản. Choriocarcinoma không thai kỳ là một u tế bào mầm hiếm gặp, không liên quan đến thai kỳ. U nghịch mầm đáp ứng rất tốt với xạ trị bổ túc. Tuy nhiên, do ảnh hưởng trên trữ lượng noãn nang, nên xạ trị chỉ có thể thực hiện trong trường hợp bệnh nhân đã đủ con, 6 Thuật ngữ cũ là u xoang nội bì phôi (endodermal sinus tumour) không được khuyến cáo dùng. Một thuật ngữ khác được khuyến nghị dùng gần không còn có ý định sanh thêm. đây là u nội bì nguyên phát (primitive endodermal tumour) vì nó nói lên U nghịch mầm cũng đáp ứng khả quan với hóa trị bổ túc. được các cấu thành của khối u gồm trung mô và biểu mô. Hóa trị là biện pháp được chọn cho các bệnh nhân còn muốn sanh thêm. 6
Nguyên tắc tiếp cận và quản lý một khối ở phần phụ Phân loại khối u buồng trứng theo Tổ chức Y tế Thế giới. Đặc điểm lâm sàng của các khối u buồng trứng U mô đệm đơn thuần: u tế bào vỏ (Thecoma) Hầu hết các u tế bào vỏ là lành tính. U tế bào vỏ là một khối u chế tiết estrogen. Hầu hết các khối u tế bào vỏ xuất hiện ở tuổi mãn kinh. U tế bào vỏ chế tiết estrogen. Rất hiếm khi u tế bào vỏ chế tiết androgen. Trên đại thể, u là một u đặc. Tổn thương dạng sợi, màu vàng điển hình do hormones steroid. Do chế tiết steroid, nên xuất huyết tử cung do cường estrogen và tăng sinh nội mạc tử cung là các biểu hiện thường gặp. Hình 12: U nghịch mầm buồng trứng Là một u đặc, với mặt cắt màu vàng trắng, có thùy, không đồng nhất. Thường không kèm xuất huyết hay hoại tử. Nguồn: clinicalgate.com TÂN SINH XUẤT PHÁT TỪ DÂY GIỚI BÀO-MÔ ĐỆM (SEX CORD-STROMAL TUMOURS) U xuất phát từ mô đệm sinh dục thường là các u xuất phát từ mô đệm hay từ dây giới bào, xuất hiện đơn thuần hay kết hợp. U mô đệm đơn thuần: u sợi và hội chứng Meigs (fibroma) Là một hội chứng hiếm và khá đặc biệt, trong đó bệnh nhân đến khám không phải vì khối u buồng trứng mà là vì một tình trạng nội khoa khác là báng bụng và tràn dịch Hình 14: U tế bào vỏ màng phổi. U đặc, dạng sợi, màu vàng điển hình do hormones steroid. Nguồn: humpath.com Hội chứng Meigs gồm tam chứng (1) u sợi buồng trứng, (2) báng bụng và (3) tràn dịch màng phổi. U sợi buồng U xuất phát từ dây giới bào-mô đệm thường là các u xuất trứng trong hội chứng Meigs là khối u lành tính một bên. phát từ dây giới bào. Các u này chiếm 5-8% các tân lập ở Bệnh học của hội chứng được giải thích bằng các yếu tố buồng trứng, và chiếm 2% các u ác tính ở buồng trứng. tăng trưởng nội mạc mạc máu (VEGF) làm tăng tính thấm U dây giới bào đơn thuần mao mạch 7. Bệnh thoái lui sau khi cắt bỏ khối u buồng trứng. U xuất phát từ dây giới bào thường là các u chế tiết steroid. U phát triển biệt hóa theo hướng nữ chế tiết estrogen. U phát triển theo hướng nam chế tiết androgen. Phát triển từ dây giới bào có thể trải qua quá trình biệt hóa theo hướng nữ tạo u tế bào hạt hay theo hướng nam tạo u tế bào sertoli. U tế bào hạt (granulosa cell tumour) U tế bào hạt là loại u có mức ác tính thấp. U có đặc trưng vi thể của tế bào hạt và chế tiết estrogen. U tế bào hạt là loại u dây giới bào thường gặp. U thường xảy ra ở một bên, kích thước trung bình 15 cm. U có dạng nang, mật độ mềm hoặc chắc. Nhìn mặt cắt của khối u giống với u tuyến nhầy, nhưng chứa đầy dịch máu. U có đặc trưng vi thể của tế bào hạt. Mô bệnh học của u Hình 13: U sợi buồng trứng trong hội chứng Demons-Meigs này được đặc trưng bởi thể Call-Exner. Nguồn: ojhas.org U có mức ác tính thấp, 80-90% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn I. 7 Ishiko và cs., 2001 7
Nguyên tắc tiếp cận và quản lý một khối ở phần phụ Phân loại khối u buồng trứng theo Tổ chức Y tế Thế giới. Đặc điểm lâm sàng của các khối u buồng trứng · 95% type mô học trưởng thành, xảy ra vào những năm Các dấu hiệu lâm sàng là các dấu hiệu của hiện diện bất đầu sau mãn kinh (adult granulosa tumour). thường estrogen. Các triệu chứng liên quan với cường · 5% type mô học trẻ xảy ra giữa dậy thì và những năm estrogen với khối u ở bụng, tăng sinh nội mạc tử cung, đầu thời kì sinh sản (juvenile granulosa tumour). xuất huyết bất thường. Dậy thì sớm, rong huyết đôi khi xuất hiện đơn độc, như một chỉ báo khối u. Đau do vỡ u không thường gặp. U tế bào Sertoli (Sertoli cell tumour) U tế bào Sertoli là một tân sinh xuất phát từ dây giới bào biệt hóa theo hướng nam. Là một u hiếm, với ác tính thấp. U thường xảy ra ở người dưới 30 tuổi, và chế tiết trong hơn 95% trường hợp. U Sertoli đơn thuần thường có xu hướng chế tiết estrogen. U gây nam hóa, và vì thế dễ được phát hiện sớm ở giai đoạn I. U hỗn hợp mô đệm và dây giới bào: u tế bào Sertoli- Leydig (Sertoli-Leydig cell tumour) hay (androblastoma) U tế bào Sertoli-Leydig là một u hiếm. Do chế tiết androgen nên u này còn có tên gọi là Androsblastoma. Hình 15: U tế bào hạt thể người lớn, với kết hợp của tế bào vỏ. Nhìn chung, là một u với ác tính thấp, nhưng còn lệ thuộc Là một u có mặt cắt nhìn giống như u dịch nhầy, với xuất huyết. vào độ biệt hóa tế bào. Loại u này chế tiết androgen. 40-60% bệnh nhân có biểu hiện rậm lông, vú teo, phì đại âm vật. U cũng gây dậy thì sớm, gây rong huyết ở trẻ gái mắc bệnh. Với u Sertoli-Leydig, các khảo sát như testosterone, androstenedione, và tiền chất 17-hydroxy progesterone có thể có giá trị. Hình 16: U tế bào hạt thể thiếu niên U thể thiếu niên với tiềm năng ác tính rất thấp, thường khu trú ở một buồng trứng và tiên lượng tốt. Nguồn: humpath.com Hình 18: U tế bào Sertoli-Leydig với biểu hiện cường Androgen Một bé gái, 14 tuổi, khám vì mọc ria mép và lông ngực. Bé đã được phẫu thuật cắt u buồng trứng loại tế bào Sertoli-Leydig. Hình trái và hình giữa là ảnh chụp trước mổ của bé. Hình trên cùng bên phải là ảnh chụp 6 tháng sau khi mổ cắt buồng trứng có u. Nguồn: Pediatrics in Review. July 2001,22(7). pedsinreview.aappublications.org CÁC U TÂN SINH DI CĂN ĐẾN BUỒNG TRỨNG (SECONDARY TUMOUR) Buồng trứng là nơi di căn của nhiều loại ung thư khác Hình 17: U tế bào hạt nhau, nhưng phổ biến nhất là các ung thư các tạng bụng. Vi thể đặc trưng bởi các thể “Call-Exner”. Nguồn: studyblue.com Ung thư đại tràng, ung thư dạ dày các là ung thư được nhắc đến nhiều nhất về khả năng cho di căn buồng trứng, Do là một khối u chế tiết, nên steroid (estrogen) và Inhibin dưới tên gọi u Krukenberg. Khi phẫu thuật một u buồng có thể là hai chất đánh dấu có ích. trứng có dạng u Krukenberg, buộc phải đi tìm khối u 8
Nguyên tắc tiếp cận và quản lý một khối ở phần phụ Phân loại khối u buồng trứng theo Tổ chức Y tế Thế giới. Đặc điểm lâm sàng của các khối u buồng trứng nguyên phát, đôi khi nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng Phần lớn các khối tân lập của buồng trứng đều tiến triển ngang, thậm chí nằm ngoài ổ bụng. âm thầm không triệu chứng. Mô học của u Krukenberg có các tế bào hình nhẫn rất đặc Do không có triệu chứng nên các ung thư của buồng trứng trưng. thường được phát hiện rất muộn, khi đã tiến triển xa. Ngay cả lúc này, các triệu chứng vẫn không phải là triệu chứng của buồng trứng, mà chủ yếu là là các triệu chứng ngoài phụ khoa. Bệnh nhân đến trong bệnh cảnh của các bệnh lý thực thể khác do khối u di căn hay chèn ép các cấu trúc lân cận, hay đến do báng bụng, là hình ảnh của di căn phúc mạc của ung thư buồng trứng. Một vài triệu chứng có thể mang tính chất gợi ý, nhưng không mang tính xác định như: · U rất lớn hay có xu hướng giáp biên ác, grade thấp · U nhầy có thể có kích thước rất lớn · U ác tính thường có các vùng hoại tử và xuất huyết · Báng bụng thường là dấu chỉ của các bệnh lý ác tính Hình 19: U Krukenberg, di căn từ ung thư dạ dày Đại thể: u đặc, có thể một hay hai bên. Nguồn: pathologyoutlines.com Hình 20: U Krukenberg Hình 21: Báng bụng do di căn phúc mạc của ung thư buồng trứng Vi thể: Các tế bào hình nhẫn (signet ring cell) kinh điển trong u Di căn phúc mạc là kiểu di căn phổ biến nhất của ung thư buồng trứng. Krukenberg di căn từ dạ dày. Khảo sát tế bào học dịch báng phúc mạc thường được thực hiện khi Nguồn: webpathology.com phẫu thuật các khối u buồng trứng. Nguồn: cqmsjt.com BIỂU HIỆN TRÊN LÂM SÀNG CỦA CÁC KHỐI U TÂN LẬP CỦA BUỒNG TRỨNG BIẾN CHỨNG CỦA KHỐI U BUỒNG TRỨNG Các biểu hiện trên lâm sàng của khối u buồng trứng mang Bản chất của hiện tượng hóa ác hai đặc điểm: Khối u buồng trứng không thoái hóa ác tính. 1. Triệu chứng học đa dạng Chỉ có các khối u buồng trứng có bản chất ác tính nhưng 2. Phát hiện khi đã tiến triển xa bị bỏ sót, không được nhận ra. Triệu chứng của các khối u buồng trứng rất đa dạng. Tuy Đặc điểm bệnh học của các ung thư buồng trứng là rất khó nhiên, các triệu chứng này lại ít có liên quan đến các hoạt nhận biết lành-ác. Vấn đề khó khăn là khối u tiến triển âm động của buồng trứng. Các khối u tân lập buồng trứng thầm làm cho chẩn đoán khó khăn hoặc dễ bỏ sót chẩn không gây rối loạn nội tiết hay thay đổi chu kỳ kinh. đoán. Phân định lành-ác của tân lập ở buồng trứng là rất Rối loạn kinh nguyệt chỉ thấy trong các u chế tiết steroid khó khăn khi dựa trên lâm sàng, hình ảnh học. Khó khăn (u tế bào vỏ, u tế bào hạt) hay trong các cấu trúc cơ năng trong phân định lành-ác cũng cũng gặp cả trên giải phẫu hậu quả của rối loạn cơ chế điều hòa chu kỳ buồng trứng. bệnh. Đôi khi, trên cả khối u, chỉ có một vài vùng mang các đặc điểm bệnh học điển hình của ác tính. Bỏ sót Phần lớn các khối u buồng trứng được phát hiện tình cờ thương tổn làm cho nhận định sai về tình trạng ác tính sẵn khi kiểm tra sức khỏe, siêu âm bụng tổng quát hay phát có của khối u. Quan điểm hiện nay cho rằng các tân lập ở hiện khối vùng chậu qua khám bụng và phụ khoa. buồng trứng không có khuynh hướng hóa ác, mà bản chất Một số ít trường hợp gây các triệu chứng mơ hồ, không có của hóa ác là không nhận ra một tân lập đã ác tính từ trước tính gợi ý như cảm giác nặng tức vùng bụng dưới. và bị bỏ sót chẩn đoán ác tính. 9
Nguyên tắc tiếp cận và quản lý một khối ở phần phụ Phân loại khối u buồng trứng theo Tổ chức Y tế Thế giới. Đặc điểm lâm sàng của các khối u buồng trứng Xoắn khối u buồng trứng thắt lưng buồng trứng, dây chằng tử cung buồng trứng. Cả Các khối u buồng trứng di động, có tỉ trọng lớn có nhiều ba cấu trúc này rất lỏng lẻo, làm cho buồng trứng là cơ khả năng bị xoắn quan rất dễ thay đổi vị trí. Do không được cố định tốt, nên nếu có một khối u buồng trứng có tỉ trọng lớn (thường là u bì), không bị dính với cơ quan khác và có một khoảng không gian đủ rộng thì có thể xảy ra biến chứng xoắn u. Xoắn khối u buồng trứng thường có khởi phát bằng đau đột ngột và dữ dội vùng bụng, có thể có sốc do đau. Thăm khám thấy một khối cạnh tử cung rất đau. Phúc mạc bị kích thích gây nôn ói. Tuy nhiên bụng vẫn mềm nếu khối u không bị vỡ. Điều trị ngoại khoa là bắt buộc. Việc chẩn đoán và can thiệp phải được tiến hành càng sớm càng tốt, nhằm mục đích bảo tồn buồng trứng. Nếu thời gian từ lúc xoắn đến khi can thiệp phẫu thuật là ngắn, và khả năng lành tính của khối u là cao, thì việc điều trị có thể được thực hiện theo hướng bảo tồn bằng cách tháo xoắn và chờ đợi quan sát sự hồi phục của tưới máu buồng trứng. Nếu tưới máu được hồi phục tốt thì phẫu thuật được tiếp theo bằng bóc khối u như trong các điều kiện thông thường. Phẫu thuật bảo tồn có thể được thực hiện qua nội soi ổ bụng hay mở bụng hở. Hình 22: Khối u buồng trứng xoắn trong thai kz Ảnh chụp một u buồng trứng bị xoắn ở một thai phụ có thai ở tam cá Nếu không có đủ bằng chứng đảm bảo khả năng lành tính nguyệt thứ nhì. Khi tử cung to lên, khối u sẽ lọt ra khỏi vùng chậu. Lúc của khối u, phẫu thuật được thực hiện bằng cách mở bụng này, với tỉ trọng lớn và khoảng không gian rộng, các khối u buồng trứng cắt bỏ trọn phần phụ bị xoắn. sẽ rất dễ bị xoắn. Trường hợp này u buồng trứng xoắn bị mổ muộn, với buồng trứng hoại Các biến chứng khác tử tím đen Các biến chứng khác hiếm gặp trong u buồng trứng, gồm jmidlifehealth.org xuất huyết trong nang, vỡ khối u, chèn ép và nhiễm trùng. Buồng trứng là một cơ quan tự do trong xoang phúc mạc, chỉ được cố định bằng mạc treo buồng trứng, dây chằng TÀI LIỆU ĐỌC THÊM 1. Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014 TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH 1. WHO. WHO classification of tumours of female reproductive organs. 4th edition. 2014. 10
Nguyên tắc tiếp cận và quản lý một khối ở phần phụ Các phương tiện dùng trong tiếp cận chẩn đoán khối u buồng trứng. Siêu âm, cộng hưởng từ, chỉ báo sinh học khối u Các phương tiện dùng trong tiếp cận chẩn đoán khối u buồng trứng Siêu âm, cộng hưởng từ, chỉ báo sinh học khối u Hồ Viết Thắng, Âu Nhựt Luân Mục tiêu bài giảng Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được giá trị của siêu âm trong khảo sát khối u buồng trứng. Ý nghĩa của phân loại Tokyo và IOTA 2010 2. Trình bày được giá trị của các chỉ báo sinh học khối u trong khảo sát khối u buồng trứng nào đó tùy thuộc vào cơ sở y tế đó quen thuộc với hệ thống KHẢO SÁT HÌNH ẢNH HỌC phân loại nào. Do tiến triển thầm lặng của u buồng trứng, nên trong khảo Tại Thành phố Hồ Chí Minh, hiện vẫn còn dùng nhiều hệ sát, hình ảnh học đóng một vai trò rất quan trọng. thống phân loại hình ảnh khác nhau. Hệ thống phân loại Các phương pháp hình ảnh được dùng cho khảo sát và hình ảnh học siêu âm u buồng trứng theo Đại học Tokyo đánh giá khối u buồng trứng gồm được dùng khá phổ biến. · Siêu âm grey-scale · Siêu âm Doppler Phân loại u buồng trứng theo hình thái, trên siêu âm thang xám, Tokyo · Cộng hưởng từ-hạt nhân · CT scan và các phương tiện tương tự Kiểu Phản âm ở trong Loại Tiêu chuẩn Hình ảnh Siêu âm thang xám và hệ thống Tokyo A Một hay hơn một nang đơn độc Siêu âm cung cấp chi tiết về các đặc điểm hình ảnh học I Không có phản âm Nang bên trong của khối u. B Có trên 3 nang Siêu âm không thể cung cấp các nhận định về mô bệnh học của u. Những đường phản âm A Có đốm phản âm một phần hay toàn bộ II Siêu âm thang xám có thể được thực hiện qua ngả bụng Nang hay những nốt phản hay qua ngả âm đạo. Siêu âm thang xám thực hiện qua ngả âm không rõ B Phản âm chấm ở ngoại vi bụng sử dụng sóng âm có tần số thấp nên có tầm quan sát rộng, cho phép có được nhận định tổng quát về vùng chậu, A Có hơn một khối phản âm sáng đánh giá được các khối u rất to, và đánh giá sự lan tràn của III ung thư trong khoang phúc mạc. Hạn chế của siêu âm Nang hoặc Những đường phản âm sáng B Có những đường phản âm sáng thang xám đường bụng là chất lượng chi tiết hình ảnh đặc không cao do tần số sóng âm thấp. C Có những đường phản âm không đều và vùng sáng đồng nhất Siêu âm thang xám thực hiện qua đường âm đạo sử dụng sóng âm tần số cao, cung cấp hình ảnh có độ phân giải cao, A Vách mỏng và nhẵn cho phép đánh giá chi tiết cấu trúc u và giúp đánh giá khả IV Nang Có vách năng lành tính của khối u là cao hay thấp. Hạn chế của B Vách dầy và không đều siêu âm thang xám đường âm đạo là phạm vi quan sát bị giới hạn. A Hoàn toàn đặc và đồng nhất Trong phần lớn các trường hợp với kích thước u nhỏ hay trung bình, người ta dùng siêu âm qua đường âm đạo để V Đặc Một vùng đặc chiếm trên 50% B Phần đặc đồng nhất và phần u bên trong khảo sát và phân loại hình ảnh học một cách chi tiết. Phần đặc không đều và không kể Việc mô tả một cách chi tiết các đặc điểm hình ảnh học C có phần nang hay không của khối u đóng vai trò quan trọng trong việc phân định khả năng lành tính cao và ít có khả năng là lành tính. A Nhú bờ đều hay dạng polyps VI Nhú ở thành nang Các đặc điểm có ý nghĩa, và thường được dùng là: Nang B Nhú bờ không đều hay răng cưa 1. Cấu trúc dạng nang hay dạng đặc 2. Tính chất của phản âm bên trong Bảng 1: Phân loại hình ảnh khối u buồng trứng theo đại học Tokyo Nguồn: Khoa hình ảnh, bệnh viện Phụ Sản Hùng Vương TP HCM 3. Các cấu trúc vách và chồi Các mô tả hình ảnh phải nói được tất cả các tính chất căn 1. Có một mối liên quan mạnh giữa kiểu I, II và III với bản này của khối u. Hình ảnh có được sẽ được dùng để khả năng lành tính rất cao. phân định khả năng lành tính của u. Nhiều hệ thống phân 2. Có một mối liên quan giữa kiểu IV, V và VI với khả loại hình ảnh được đưa ra, với các thông số giá trị gần như năng thấp sẽ là lành tính. tương đồng. Việc chọn một hệ thống phân loại hình ảnh 1
Nguyên tắc tiếp cận và quản lý một khối ở phần phụ Các phương tiện dùng trong tiếp cận chẩn đoán khối u buồng trứng. Siêu âm, cộng hưởng từ, chỉ báo sinh học khối u Phân tích liên quan giữa phân loại hình ảnh học trên siêu sử dụng thêm các đặc điểm siêu âm Doppler. Các kết quả âm thang xám theo Tokyo với mô bệnh học cho thấy: báo cáo cho thấy độ nhạy với ung thư buồng trứng là 91% Những cấu trúc u dạng nang của buồng trứng kiểu I đa số và độ chuyên biệt lên đến 95%. là những u nang thanh dịch hay các nang cơ năng. Do đạt được một độ chuyên biệt chấp nhận được nên hệ Những cấu trúc u dạng nang của buồng trứng kiểu II đa thống IOTA cho phép việc phân chia hình ảnh thành các phần là những nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng, u qui tắc lành tính (B1-B5) và các qui tắc ác tính (M1-M5). nang thanh dịch hay u nang dịch nhầy. Các qui tắc của lành tính (B-rules) gồm: Đa số những cấu trúc u dạng nang hay đặc của buồng · B1: U chỉ gồm một thùy đơn độc trứng kiểu III, với đặc điểm có khối phản âm sáng hay · B2: Hiện diện của thành phần rắn, kích thước tối đa đường phản âm sáng bên trong là những u nang dạng bì. không vượt quá 7 mm Đa số những u có phân loại hình ảnh siêu âm thang xám từ · B3: Hiện diện bóng âm kiểu I đến kiểu III có tỉ lệ ung thư rất thấp, gần bằng 0. · B4: Khối u nhiều thùy, trơn láng, kích thước tối đa Các khối u có phân loại hình ảnh siêu âm thang xám các không vượt quá 100 mm kiểu IV, V, VI có liên quan đến khả năng có ung thư, nhưng giá trị dự báo dương (PPV) không đủ cao. Chỉ có · B5: Không có dòng chảy (điểm màu 1) các hình ảnh siêu âm kiểu VI mới có có giá trị dự đoán Các qui tắc của ác tính (M-rules) gồm: ung thư buồng trứng với độ đặc hiệu đủ cao, tức trên 90%. · M1: Khối u đặc không thuần nhất Như vậy, hệ thống phân loại Tokyo cho phép đánh giá · M2: Có dịch báng bụng được một cách đáng tin cậy về triển vọng lành tính của · M3: Có ít nhất 4 cấu trúc chồi nhú khối u buồng trứng. · M4: U đặc đa thùy không thuần nhất, kích thước tối Giá trị dự báo âm (negative predictive value) (NPV) của đa vượt quá 100 mm ung thư buồng trứng khi được khảo sát bằng siêu âm thang · M5: Dòng chảy rất mạnh (điểm màu 4) xám qua đường âm đạo gần tuyệt đối, khoảng 91-100%. Siêu âm với sự hiện diện của các tiêu chuẩn lành tính cho Các qui tắc đơn giản phân tích khối u buồng trứng (IOTA simple rules) phép an tâm về tình trạng lành tính của khối u, với khả năng chẩn đoán sai là rất thấp. B1: U chỉ gồm một thùy đơn độc M1: Khối u đặc không thuần nhất B2: Có thành phần rắn, tối đa ≤7mm M2: Có dịch báng bụng Trái lại, giá trị dự báo dương (positive predictive value) (PPV) của của ung thư buồng trứng khi được khảo sát B3: Hiện diện bóng âm M3: Có ít nhất 4 cấu trúc chồi nhú bằng siêu âm thang xám qua đường âm đạo chỉ từ 35-75%. B4: U đa thùy, nhẵn, tối đa ≤ 100mm M4: U đặc đa thùy không đều, tối đa ≥ 100mm Siêu âm với sự vắng mặt của các tiêu chuẩn lành tính và sự B5: Không có dòng chảy (điểm màu 1) M5: Dòng chảy rất mạnh (điểm màu 4) hiện diện của các hình ảnh “không lành tính” không đủ để kết luận tình trạng ác tính. Khi không thỏa các tiêu chuẩn của lành tính, người làm siêu âm và nhà lâm sàng chỉ được phép kết luận rằng khả năng lành tính của khối u là thấp. Siêu âm Doppler và hệ thống IOTA 2010 Cũng như mọi tân sinh ác tính khác, các cấu trúc tân lập ác tính của buồng trứng có hiện tượng tân tạo mạch. Tân tạo mạch làm giảm trở kháng các dòng chảy, và trở thành một đặc điểm bổ sung quan trọng nhằm mục tiêu cải thiện dự báo dương có ác tính của khối tân lập. Khảo sát động học dòng chảy với Doppler cho ý niệm về tân tạo mạch của khối u, được kết hợp với siêu âm thang xám. Kết hợp của siêu âm thang xám và siêu âm Doppler cho phép cải thiện kết quả dự báo dương có ác tính của khối tân lập của buồng trứng. So với siêu âm thang xám đơn độc, việc kết hợp của siêu âm Doppler và siêu âm thang xám cải thiện rõ rệt độ chuyện biệt cũng như giá trị dự báo dương có ung thư buồng trứng, với Pooled Specificity lên đến 0.78. Trên cơ sở này, một hệ thống phân loại hình ảnh khác được xây dựng và nhanh chóng được chấp nhận. Hình 2: Hệ thống phân loại IOTA 2010. Timmerman et al. Hệ thống phân tích IOTA (International Ovarian Tumor Hệ thống được chấp nhận rộng rãi. Được dùng phổ biến tại TP. HCM. Nguồn: iotagroup.org Analysis) được Timmerman 2010 trình bày vào năm 2010, 2
Nguyên tắc tiếp cận và quản lý một khối ở phần phụ Các phương tiện dùng trong tiếp cận chẩn đoán khối u buồng trứng. Siêu âm, cộng hưởng từ, chỉ báo sinh học khối u Chụp X-quang điện toán cắt lớp CT-scan còn thấy trong các bệnh lý ác tính khác như ung thư buồng So với siêu âm, giá trị dự báo ung thư của X-quang thấp trứng, vú, phổi, tụy, đại tràng và tiêu hóa khác. hơn. X-quang điện toán cắt lớp là một khảo sát không bắt Tuy nhiên, nhiều tình trạng không tân sinh, nhưng có kích buộc, được chỉ định khi muốn đánh giá các yếu tố: (1) tổn thích các biểu mô này cũng gây nên tình trạng tăng của thương trong bối cảnh của một tình trạng đã lan tràn ở nồng độ CA 125. CA 125 tăng trong một số trạng thái sinh vùng chậu và (2) cấu trúc tổn thương và mối liên quan với lý như thai kỳ, lạc nội mạc tử cung, khi hành kinh. CA cơ quan vùng chậu. 125 cũng tăng trong một số bệnh lý lành tính như tràn dịch X-quang điện toán cắt lớp cũng có thể có hữu ích khi được màng bụng và/hoặc màng phổi do lao, suy tim, hội chứng chụp có thuốc cản quang. thận hư… Cộng hưởng từ-hạt nhân (MRI) Hiện nay, trị số 35 IU/mL thường được dùng là giá trị ngưỡng phân biệt (cut-off point) bình thường với bất Tương tự như X-quang, MRI là một khảo sát không bắt thường. Tuy nhiên, đối với những người đã mãn kinh hoặc buộc, được chỉ định khi muốn đánh giá các yếu tố: (1) tổn đã cắt tử cung kèm hai buồng trứng thì nên chọn giá trị thương trong bối cảnh của một bệnh lý đã lan tràn ở vùng ngưỡng thấp hơn. Ngưỡng cắt được đặt ở 20-26 IU/mL. chậu, và (2) khảo sát cấu trúc tổn thương và mối liên quan với cơ quan vùng chậu. Trong các ung thư buồng trứng có nguồn gốc biểu mô nguyên thủy, CA 125 thường tăng trong u thanh dịch hơn MRI có hiệu quả trong mục tiêu (1) mô tả các các khối u là trong u nhầy, tế bào sáng hoặc bướu giáp biên ác. vùng bụng rất nhỏ, (2) giúp xác định vị trí khối u, cũng như khả năng dính vào các cơ quan xung quanh, và (3) các Phân tích giá trị của CA 125 trong ung thư buồng trứng tổn thương di căn hoặc chèn ép. cho thấy vai trò của CA 125 thay đổi tùy theo giai đoạn của ung thư. CÁC CHỈ BÁO SINH HỌC KHỐI U Vì thế CA 125 không được dùng để chẩn đoán và tầm soát Giá trị của các chỉ báo khối u trước mổ vẫn chưa được sơ cấp các giai đoạn sớm của ung thư buồng trứng. khẳng định. Nếu được dùng cho mục đích tầm soát sơ cấp (primary Vị trí quan trọng nhất của các chỉ báo khối u vẫn là theo screening) cho ung thư buồng trứng, thì CA 125 là một dõi sau phẫu thuật ung thư buồng trứng. công cụ không có giá trị. Độ nhạy của CA 125 cho tầm Hoạt động chế tiết của các tế bào ung thư cho phép nhận soát ung thư buồng trứng không triệu chứng chỉ là 10%, diện chúng qua các sản phẩm sinh học, gọi là các dấu chỉ với độ đặc hiệu là 30%. Độ nhạy của tầm soát ung thư sinh học (biomarkers). Các biomarkers thay đổi tùy theo buồng trứng bằng CA 125 không cao hơn 50% trong ung loại khối u. Vì thế, người ta mong đợi rằng các chỉ báo thư buồng trứng giai đoạn sớm. Vì thế CA 125 không sinh học có thể giúp ích cho việc phân định lành ác. Tuy được dùng để chẩn đoán và tầm soát sơ cấp các giai đoạn nhiên, cho đến nay, trái với kỳ vọng, vai trò của các chỉ sớm của ung thư buồng trứng. báo khối u trong chẩn đoán lành ác trước phẫu thuật vẫn Độ nhạy của tầm soát ung thư buồng trứng bằng CA 125 chưa được khẳng định. Vị trí quan trọng nhất của các chỉ có tăng lên, đạt đến 85% khi ung thư đã tiến triển xa. Tuy báo khối u vẫn là theo dõi sau phẫu thuật ung thư buồng nhiên, điều này không giúp nâng cao vị trí của CA 125, do trứng. khi ung thư đã tiến triển xa thì các phương tiện hình ảnh CA 125 vẫn có một giá trị cao hơn CA 125 rất nhiều. CA 125 có liên quan đến hoạt động của các biểu mô có CA 125 là chỉ báo cho mục đích phát hiện sớm tái phát của nguồn gốc sâu xa liên quan đến phúc mạc nguyên thủy. các loại ung thư buồng trứng có nguồn gốc biểu mô. CA 125 (carcinoma antigen 125) (hay MUC16) là một Trong theo dõi sau phẫu thuật các loại ung thư buồng glycoprotein giống mucin. Trong thời kỳ bào thai, CA 125 trứng có nguồn gốc biểu mô chung (trừ ung thư tuyến dịch có nguồn gốc từ thượng mô phúc mạc nguyên thủy (fetal nhầy), CA 125 đã chứng tỏ nó là một chỉ báo hữu ích. coelomic epithelia) là nguồn gốc của màng lót hệ Trong mục đích phát hiện sớm tái phát, độ nhạy của CA Mullerian và biểu mô sơ khai bề mặt ụ sinh dục nguyên 125 lên đến 60%. Độ nhạy cao là ưu thế của CA 125 trong thủy. Tương tự, ở người trưởng thành, CA 125 có nguồn theo dõi, bất chấp độ chuyên biệt của test rất thấp trong gốc từ các biểu mô có nguồn gốc trung bì như màng bụng, mục đích này, chỉ có 20%. màng phổi, màng ngoài tim, và các biểu mô của các cơ HE4 quan nguồn gốc Mullerian: vòi trứng, nội mạc tử cung và cổ trong cổ tử cung. HE4 là chỉ báo cho mục đích phát hiện sớm tái phát và tiến triển của các ung thư buồng trứng có nguồn gốc biểu mô. Nồng độ tăng cao của CA 125 có liên quan đến hoạt động chế tiết của các tế bào ung thư có liên quan đến các biểu HE4 (Human Epididymal Secretory Protein 4) được nhận mô này. biết tại biểu mô phần xa mào tinh và được cho là chất ức chế protease giúp tinh trùng trưởng thành. Tuy nhiên chức Khi có ung thư thuộc các cơ quan có liên quan đến thượng năng cụ thể của HE4 vẫn chưa được xác định. mô phúc mạc nguyên thủy, kể cả các tế bào có nguồn gốc HE4 tăng cao trong 93% u tuyến dịch trong, 100% u dạng xa xưa có liên quan đến phúc mạc nguyên thủy như ung nội mạc tử cung và 50% u tế bào sáng của buồng trứng. thư buồng trứng… thì CA 125 được tăng tiết và tạo nồng Trái lại, HE4 tăng ít trong u tuyến dịch nhầy. độ huyết thanh cao bất thường của CA 125. CA 125 cao 3