tổng quan Cao NgọC ThàNh VAI TRÒ CỦA VÒI TỬ CUNG TRONG CHỨC NĂNG SINH SẢN Cao Ngọc Thành Trường Đại học Y Dược Huế 1. ĐẠi cƯơng 2. cấu trÚc của biểu mÔ vòi tử Sự di chuyển thành công của trứng, tinh cung ngƯỜi trùng và phôi qua vòi tử cung là điều kiện Niêm mạc vòi tử cung được xếp thành các quan trọng để có thai tự nhiên. Vòi tử cung nếp dọc và ngày càng trở nên ngoằn ngoèo có vai trò quan trọng trong vận chuyển giao khi đi về phía đoạn xa (hình 1). Dưới kính tử, sự thụ tinh và sự phát triển phôi giai đoạn hiển vi điển tử, vòi tử cung có một lớp biểu sớm. Mặc dù chưa hiểu hoàn toàn các cơ mô hình trụ với các tế bào có chiều cao khác chế liên quan đến sự di chuyển này, nhưng nhau. Hai loại tế bào chủ yếu là tế bào nhung ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy mao và tế bào chế tiết. Các tế bào nhung mao sự vận chuyển qua vòi tử cung là một quá tập trung nhiều ở đầu của nếp niêm mạc. Ở trình rất phức tạp. Trong đó, có sự tương tác đáy của nhung mao là thể cơ bản. Nhung giữa co bóp cơ, hoạt động của tế bào nhung mao có chiều dài khoảng 10μm và đường mao, dòng chảy của dịch tiết vòi tử cung và kính khoảng 0,25μm. Tỷ lệ tế bào nhung mao chuyển động của tế bào nhung mao có vai giảm từ trên 50% ở tua vòi còn dưới 35% ở trò nổi trội trong quá trình này. đoạn eo[1] Hình 1:: Các nếp dọc của niêm mạc vòi tử ở: a. phễu vòi; b. Đoạn bóng và c. Đoạn eo. Tạp chí Phụ Sản 06 Tập 11, số 01 Tháng 3-2013
Tạp Chí phụ sảN - 11(1), 06-15, 2013 3. Sự thay ĐỔi theo chu KỲ của 4. Sự Di ĐỘng của vòi tử cung vòi tử cung Tinh trùng và trứng gặp nhau nhờ nhu Sự thay đổi theo chu kỳ của vòi tử cung động co bóp của các sợi cơ trơn trong thành được miêu tả lần đầu tiên vào năm 1928 vòi tử cung. Kết quả là sự thụ tinh xảy ra. Tiếp (Novak và Everett). Tương tự như các phần theo, trứng đã thụ tinh được vận chuyển từ khác của đường sinh dục nữ, vòi tử cung thay vị trí thụ tinh ở đoạn bóng) đến vị trí làm đổi theo chu kỳ dưới tác động của estrogene tổ trong buồng tử cung. Sự vận chuyển này và progesterone. Tế bào thấp trong giai đoạn được điều khiển chủ yếu bởi 3 hệ thống nội hành kinh, cao hơn trong giai đoạn tăng sinh và đạt chiều cao cực đại ở giai đoạn quanh phóng noãn. Ở giai đoạn này, tế bào chế tiết và nhung mao có cùng kích thước, trong đó tế bào chế tiết tạo nên phần vòm giữa các chùm tế bào nhung mao (hình 2). Quanh thời điểm phóng noãn, hoạt động của các tế bào chế tiết đạt mức cao nhất và tiết các chất vào lòng vòi tử cung, vì vậy, chiều cao của chúng giảm so với tế bào nhung mao. Điều này làm cho tế bào nhung mao trở nên vượt trội và vận chuyển các chất liệu đặc biệt hay chất tiết nhầy một cách Hình 2: Tế bào chế tiết tạo nên phần vòm giữa các chùm tế bào nhung mao[2] hiệu quả. Sau đó, trong giai đoạn hoàng thể, chiều cao của cả hai tế bào tại gồm: môi trường hormon estrogene– đều giảm và mất một phần nhung mao[1],[2]. progesterone, hệ thống adrenergic– Các hormon của buồng trứng tác động đến nonadrenergic và protaglandins. cấu trúc của biểu mô vòi tử cung và sự biểu Estrogene tác động lên receptor trên nhân lộ của nhung mao. Vòi tử cung có các thụ thể của tế bào kích thích sự di chuyển của vòi, của estradiol (E2) và progesterone và những ngược lại progesterone kiềm chế sự di chuyển thụ thể này thay đổi theo các giai đoạn của của vòi. Trước phóng noãn, vòi tử cung co chu kỳ buồng trứng. Thụ thể của estradiol bóp rất nhẹ nhàng với tốc độ và cách thức (E2) đạt mức cao nhất ở giữa chu kỳ, trong khi khác nhau tuỳ theo mỗi cá nhân. Vào thời đó, thụ thể của progesterone hiện diện khắp điểm phóng noãn, vòi tử cung co bóp mạnh chu kỳ, ngay cả ở trong giai đoạn hoàng thể. hơn, đồng thời mạc treo vòi tử cung cũng co Estrogene kích thích sự tăng sinh, chế tiết và bóp để đưa vòi tiếp xúc gần hơn với buồng sinh nhung mao của tế bào biểu mô. Ngược trứng, trong khi đó tua vòi co bóp nhẹ nhàng lại, sự teo và mất nhung mao của tế bào liên để lướt trên bề mặt buồng trứng. 4–6 ngày quan đến nồng độ cao của progesterone[1]. sau phóng noãn, do nồng độ progesterone Tạp chí Phụ Sản Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 07
tổng quan Cao Ngọc Thành tăng nên vòi di chuyển chậm lại. Điều này cơ vòi tử cung với kích thích của adrenergic làm giãn hệ thống cơ cho phép trứng di giảm, trong khi một số yếu tố khác như chuyển vào buồng tử cung nhờ hoạt động prostaglandins có tác dụng đối nghịch lại, của nhung mao. Tác động của estrogene và dẫn đến giãn vùng nối tử cung – vòi tử cung progesterone đến sự di chuyển và hình thái giúp đưa trứng đã thụ tinh vào làm tổ trong của vòi tử cung vào thời điểm 4–6 ngày sau buồng tử cung[1],[2]. phóng noãn được điều khiển thông qua các thụ thể steroid. Sự thay đổi nồng độ thụ thể 5. Sự co thắt của cơ vòi tử cung là điều quan trọng để đánh giá chức năng Cơ vòi tử cung có hai loại cơn co: cơn co của vòi tử cung. trương lực kéo dài và cơn co ngắn theo tần Sự phân bố các dây thần kinh hệ adrenergic suất. Cơn co kéo dài xuất hiện ở vùng nối liên quan đến điều hoà chuyển động của vòi đoạn bóng–eovòi tử cung và ở vùng nối vòi tử cung, đặc biệt là những thay đổi chuyển tử cung–tử cung. Chức năng của cơn co này là động của đoạn eo. Trong giai đoạn hành kinh làm gián đoạn tạm thời sự vận chuyển giao tử và tăng sinh (trước phóng noãn), vòi tử cung và phôi trong vòi tử cung. Trong giai đoạn này, rất nhạy cảm với các hợp chất α–adrenergic cơn co ngắn theo tần suất sẽ hoà trộn giao tử, như norepinephrine. Sau khi phóng noãn phôi với dịch của vòi tử cung. Các cơn co ngắn và trong pha hoàng thể, vòi tử cung giảm này được tạo ra từ các trung tâm điều nhịp đáp ứng với norepinephrine và tác động ức (pacemakers) nằm rải rác khắp vòi tử cung và chế của các hợp chất β–adrenergic trở nên một số vị trí cố định. Các sóng nhu động này rõ ràng hơn. Trong pha hoàng thể, nồng độ lan truyền theo nhiều hướng với khoảng cách progesterone tăng làm tăng hoạt hoá các thụ ngắn 1–2mm/giây. Các tế bào cơ trơn vòi tử thể, dẫn đến giãn cơ vòng. Do đó, đường kính cung có chứa các thụ thể của hormone buồng trong đoạn eo tăng lên, tạo điều kiện thuận trứng (estradiol và progesterone). Trong cơ thể, lợi cho sự vận chuyển trứng đã thụ tinh qua nồng độ các hormone này không có khả năng đoạn eo vào buồng tử cung. gây co hay giãn cơ, nhưng chúng có thể điều Mặc dù vẫn còn một số tranh luận về chỉnh tác động của các chất trung gian khác vai trò của prostaglandins trong sự chuyển như noradrenaline, neuropeptide Y, vasoactive động của vòi tử cung, nhưng nhìn chung intestinal peptide (VIP), prostaglandins và nitric các tác giả chấp nhận rằng prostaglandins oxide. Ngoài ra, người ta cũng xác định được F2α (PGF2α) kích thích co bóp vòi tử cung, một số yếu tố phát triển như activin ở vòi tử trong khi đó PGE1 và PGE2 ức chế co bóp cung của người lẫn động vật và chúng có liên của vòi tử cung. Ngược lại, với các tác động quan đến sự tạo phôi giai đoạn sớm. Chúng ta khác nhau của các loại prostaglandins lên vẫn chưa biết được tác động của các tác nhân sự chuyển động của vòi tử cung, cả 3 loại này trong cơ thể hay trong ống nghiệm, vì vậy prostaglandins tự nhiên (PGF2 a, PGE1, PGE2) cần phải hết sức thận trọng khi sử dụng bất cứ đều kích thích hoạt động tế bào lông chuyển loại thuốc nào để tối ưu hoá sự vận chuyển của trên thực nghiệm[3],[4]. vòi tử cung[2],[4],[5],[6]. Tóm lại, sự gia tăng ban đầu nồng độ progesterone sau phóng noãn gây co thắt 2 6. Vai trò của tế bào nhung lớp cơ bên trong của vùng nối tử cung–vòi mao trong sự vận chuyển của tử cung. Do đó, trứng được giữ ở trong vòi vòi tử cung tử cung. Sau một vài ngày, sự nhạy cảm của Sự vận chuyển của vòi tử cung là một quá Tạp chí Phụ Sản 08 Tập 11, số 01 Tháng 3-2013
Tạp chí phụ sản - 11(1), 06-15, 2013 trình rất chính xác về mặt thời gian, cho phép phát là một rối loạn không đồng nhất. Các tinh trùng di chuyển theo hướng ngược lại nghiên cứu di truyền phân tử đã xác định với trứng và phôi, hỗ trợ cho sự thụ tinh và được đột biến nhiều gene. Tuy nhiên, vẫn phát triển phôi giai đoạn sớm bên trong lòng chưa xác định được rối loạn di truyền và vòi tử cung. Sự vận chuyển này chịu sự tác phân tử đặc hiệu trong phần lớn các trường động của hoạt động lớp cơ vòi tử cung, hoạt hợp. DNAI 1, DNAH 5, DNAH 11 là ba gene động của nhung mao và dòng chảy của dịch được xác định có liên quan đến hội chứng tiết. Mặc dù chưa hiểu hoàn toàn các cơ chế này[2],[9],[10]. liên quan đến các yếu tố này, nhưng có bằng chứng cho thấy rằng hoạt động của nhung 7. Điều hoà tần suất nhịp đập mao vòi tử cung đóng một vai trò nổi trội của nhung mao trong sự vận chuyển giao tử và phôi. Có nhiều yếu tố nội tiết và thần kinh ảnh Trong các nghiên cứu ở động vật, không hưởng đến hoạt động của nhung mao vòi tử có sự khác nhau về tổng thời gian vận cung. Cả canxi và adenosine triphosphate chuyển qua phần bóng của vòi tử cung (ATP) đều cần thiết cho sự chuyển động của khi ức chế hoạt động của cơ vòi tử cung nhung mao. Các nghiên cứu ở ống nghiệm bằng isoproterenol (một chất đồng vận β– cho thấy không có canxi trong môi trường adrenergic). Điều này cho thấy bản thân các nuôi cấy sẽ làm ngừng chuyển động của nhung mao có khả năng vận chuyển trứng nhung mao và thêm ATP sẽ làm tăng tần đến vị trí thụ tinh trong một khoảng thời suất nhịp đập của nhung mao. Sự gia tăng gian bình thường. Các báo cáo trường hợp này phụ thuộc vào liều lượng ATP thêm vào. về “Hội chứng nhung mao bất động” hay “Hội Trong ống nghiệm, các tế bào chế tiết phóng chứng “Kartagener” hoặc rối loạn vận động thích ATP và sau đó ATP tác động đến các tế nhung mao nguyên phát (primary ciliary bào nhung mao lân cận (tác động cận tiết). dyskinesia–PCD) ở các phụ nữ vô sinh không Các kích thích hệ β adrenergic làm tăng hoạt có nguyên nhân khác cho thấy vai trò quan động của nhung mao. trọng của nhung mao trong vận chuyển của Các nghiên cứu trong ống nghiệm cho vòi tử cung[8],[9]. thấy angiotensin II kích thích tần suất nhịp Rối loạn vận động của nhung mao có thể đập nhung mao. Tác động này bị ức chế do nhiều bệnh lý khác nhau và có tác động bởi chất đối vận thụ thể angiotensin II type bất lợi đến sự vận chuyển của vòi tử cung. 1(losartan). Sự hiện diện của hệ thống renin– Điều này có thể làm giảm khả năng sinh sản. angiotensin đã được mô tả ở vòi tử cung Rối loạn vận động nhung mao nguyên phát người và các thụ thể của angiotensin II nằm (PCD) là một trong những bệnh lý mà sự ở niêm mạc vòi tử cung. Vẫn chưa xác định chuyển động của nhung mao bị suy yếu. Về được vai trò của angiotensin II trong chức mặt lý thuyết, sinh bệnh học của hội chứng năng của vòi tử cung. này có thể do sự đột biến của gen cần thiết Người ta giả thuyết rằng tăng tần suất cho cấu trúc hay chức năng của nhung mao. nhịp đập của nhung mao sau phóng noãn có Ở mức độ di truyền và phân tử, việc xem thể do tăng nồng độ progesterone trong môi xét các đột biến khác nhau và các rối loạn trường giàu estrogene. Điều này có thể làm cấu trúc hay chức năng có thể giúp hiểu rõ tăng phóng thích ATP từ ty lạp thể bên trong hơn sinh bệnh học của bệnh. Và người ta cho các tế bào nhung mao và vì vậy làm tăng tần rằng rối loạn vận động nhung mao nguyên suất nhịp đập của chúng. Tuy nhiên, các thí Tạp chí Phụ Sản Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 09
tổng quan Cao Ngọc Thành nghiệm cho thấy nồng độ cao progesterone tử cung trợ giúp cho việc vận chuyển trứng có thể làm ức chế tần suất nhịp đập nhung vào bên trong vòi. Vì vậy, dịch nang noãn là mao lên đến 63%. Sử dụng chất đối vận thụ thành phần chính của dịch vòi tử cung ở giai thể progesterone và mifepristone có thể đảo đoạn ngay sau phóng noãn. Prostaglandins ngược tình trạng ức chế này. Nồng độ các hay các yếu tố khác trong dịch nang noãn hormon của buồng trứng ở niêm mạc vòi tử cung cấp các kích thích làm tăng tần suất cung cao hơn trong máu, vì cơ chế trao đổi nhịp đập nhung mao trong giai đoạn chế tiết qua lại giữa động mạch buồng trứng và đám và điều này hỗ trợ cho việc đón bắt và vận rối tĩnh mạch dọc theo mạc treo vòi tử cung. chuyển trứng[1]. Ngoài ra, nhung mao vòi tử cung tiếp xúc trực tiếp với nồng độ cao các steroid của buồng 8. Vận chuyển trứng trứng ở giữa chu kỳ do có dòng chảy của dịch Sự tương tác sinh lý giữa đầu tận cùng của nang noãn. Trong giai đoạn chế tiết, nồng độ tua vòi tử cung và nang phóng noãn theo cao estrogene và progesterone trong dịch chuyển động tới lui liên tiếp (back–and– phúc mạc vẫn còn cao. Do lòng vòi tử cung forth) có thể là nguyên nhân gây phá vỡ và tiếp xúc trực tiếp với dịch phúc mạc nên sẽ phóng thích phức hợp noãn–tế bào hạt mỗi kéo dài thời gian tiếp xúc của nhung mao vòi khi trứng rụng. Mặc dù chưa hiểu hoàn toàn tử cung với nồng độ cao các hormon buồng các cơ chế liên quan đến quá trình phóng trứng. Bởi vì nồng độ cao progesterone làm noãn, nhưng cơ mạc treo vòi tử cung dường giảm tần suất nhịp đập nhung mao nên sự như đóng một vai trò quan trọng bằng cách gia tăng tần suất nhịp đập nhung mao sau xoắn vặn vòi tử cung và đưa tua vòi đến sát phóng noãn có thể do nhiều yếu tố khác[2]. buồng trứng. Trong số các yếu tố ảnh hưởng Trong số đó, PGE2 (prostaglandins E2 và F2) đến quá trình này, prostaglandins trong dịch và F2α kích thích tần suất nhịp đập nhung nang noãn có thể điều hoà hoạt động này mao ở loa vòi tử cung. Điều này đã được xác bằng cách làm tăng co bóp tua vòi và dây định qua các nghiên cứu trong ống nghiệm chằng vòi–buồng trứng[10]. Gordts và cộng sự ở động vật. Các tác giả tin rằng tác động này đã quan sát quá trình bắt trứng qua nội soi xảy ra do prostaglandins gây phóng thích ion bơm nước đường âm đạo. Các tua bên buồng canxi. Niêm mạc vòi tử cung hay phức hợp trứng phóng noãn xung huyết, phồng lên và noãn–tế bào hạt có thể tiết prostaglandins có các chuyển động theo dạng xung đồng gây kích thích hoạt động nhung mao thông bộ với nhịp đập của tim. Phức hợp noãn–tế qua việc phóng thích ion canxi từ các vị trí bào hạt tiến sát đến tua vòi tử cung và được dự trữ bên trong tế bào hay khoang ngoài phóng thích tại vị trí vỡ do chuyển động tế bào. Các nghiên cứu trong ống nghiệm quét của nhung mao cho đến khi nó hoà cho thấy dịch nang noãn có tác động kích lẫn vào các nếp gấp của tua vòi. Sau phóng thích đáng kể đến tần suất nhịp đập nhung noãn, một lượng lớn 17β–estradiol từ dịch mao của vòi tử cung người. Dịch nang của nang noãn thoát ra ngoài và 17β–estradiol các nang trước phóng noãn chứa estradiol, gây giãn mạch bằng cách kích thích nitric progesterone và prostaglandins với nồng độ oxide của nội mô mạch máu, kích thích hoạt cao. Để đón bắt trứng, các tua vòi tử cung động của prostacyclin và giảm hoạt động tiến đến gần nang vượt trội xung quanh của protein kinase C. Điều này có thể giải thời điểm phóng noãn. Các nhà nghiên cứu thích cho những thay đổi về mạch máu ở tua cho rằng dòng chảy của dịch nang vào vòi vòi bên phóng noãn[11]. Tạp chí Phụ Sản 10 Tập 11, số 01 Tháng 3-2013
Tạp Chí phụ sảN - 11(1), 06-15, 2013 Mặc dù có nhiều dữ liệu nghiên cứu ở phôi giai đoạn sớm đi vào buồng tử cung[1],[2]. các bệnh nhân triệt sản nhưng các rào cản Các quan sát trên lâm sàng cho thấy rằng về mặt đạo đức cũng như khó khăn trong kỹ tồn tại cơ chế thứ hai trong việc đón bắt noãn thuật đã làm hạn chế khả năng nghiên cứu từ túi cùng sau hoặc từ các khoảng giữa các sự di chuyển của trứng trong vòi tử cung. cơ quan. Theo cơ chế này, trứng được bắt Tiến hành triệt sản ở nhiều thời điểm khác muộn hơn và di chuyển qua ổ phúc mạc đến nhau quanh lúc phóng noãn (được xác định vòi tử cung đối diện với bên phóng noãn. bằng đỉnh LH), các tác giả nhận thấy rằng Điều này giải thích cho những trường hợp có thời gian trứng vận chuyển trong vòi tử cung thai ở các phụ nữ chỉ có một buồng trứng và khoảng 80 giờ. Sau khi được phóng ra, trứng vòi tử cung bên đối diện. Tần suất của hiện mất khoảng 8 giờ để đi đến vùng nối đoạn tượng này là khoảng 5% trong nhóm phụ nữ bóng–đoạn eo vòi tử cung. Sự thụ tinh xảy ra có khả năng sinh sản bình thường. Tuy nhiên, ở vùng nối đoạn bóng–eo vòi tử cung. Phôi tần suất này có thể cao hơn trong trường phát triển và ở tại vùng này trong vòng 72 hợp thai ở vòi tử cung. Một số nghiên cứu giờ trước khi đến vùng nối tử cung–vòi tử thực nghiệm cho thấy các tua vòi tử cung cung. Một số tác giả cho rằng sự tăng trương có khả năng đón bắt trứng từ túi cùng sau lực đoạn eo vào thời điểm phóng noãn cũng vì các chúng có thể đón bắt các trung thể như sự hiện diện của chất nhầy dày đặc ở (microsphere) được tiêm vào khoang phúc đoạn eo làm gián đoạn tạm thời sự di chuyển mạc qua túi cùng sau[1]. của trứng/phôi. Sau đó, dưới tác động của progesterone, chất nhầy ở đoạn eo loãng 9. Sự vận chuyển của tinh trÙng ra và biến mất. Ngoài ra, sự trơ hoá của các Do sự thụ thai tự nhiên có thể xảy ra sau thụ thể α–adrenergic làm giãn trương lực cơ. giao hợp 5 ngày nên có thể tinh trùng được Cuối cùng, lòng đoạn eo mở ra, cho phép dự trữ ở một số vị trí trong đường sinh dục Hình 3: Các giai đoạn di chuyển của tinh trùng người ở đường sinh dục nữ a. Tinh trùng đến chất nhầy ở lỗ ngoài cổ tử cung, B. Tinh trùng tương tác với biểu mô vòi tử cung, C. sự tăng hoạt của tinh trùng ở vòi tử cung, D. phức hợp noãn–tế bào hạt ở đoạn bóng[12] Tạp chí Phụ Sản Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 11
tổng quan Cao NgọC ThàNh nữ (hình 3). Mặc dù có thể tìm thấy tinh Arg–Gly–Asp của một loại protein chưa xác trùng ở cổ tử cung sau làm thụ tinh nhân tạo định được ở tinh trùng gắn với các integrins 5 ngày nhưng vẫn không biết được các tinh (các phân tử kết dính) ở biểu mô vòi tử cung trùng này có thể đi đến vòi tử cung sau khi (Reeve và cộng sự, 2003)[13]. Cấu trúc ngoằn cư trú ở cổ tử cung hay chúng từ tử cung đi ngoèo và chất nhầy dày đặc ở đoạn eo vòi tử xuống cổ tử cung. Các bằng chứng hiện nay cung người đã làm cho nó trở thành nơi dự cho thấy vòi tử cung ở người có khả năng trữ tinh trùng và làm chậm sự di chuyển của dự trữ tinh trùng bởi vì biểu mô vòi tử cung tinh trùng qua vòi tử cung. cung cấp một môi trường thuận lợi cho tinh Sự gắn kết tinh trùng–niêm mạc vòi tử trùng. Các kho dự trữ tinh trùng ở đoạn eo cung giúp tinh trùng tồn tại (hình 4). Nuôi vòi tử cung đã được phát hiện ở nhiều loại cấy tinh trùng với biểu mô vòi tử cung giúp động vật có vú như chuột, thỏ, lợn, cừu. Vẫn tinh trùng sống lâu hơn so với nuôi cấy đơn chưa xác định được các kho chứa tinh trùng thuần trong môi trường. Điều này cho thấy ở vòi tử cung người[12]. biểu mô làm tăng thời gian sống của tinh Tuy nhiên, trong ống nghiệm, có sự gắn trùng là nhờ gắn kết trực tiếp hơn là tiết ra kết của đầu tinh trùng người với các tế bào chất nuôi dưỡng. Vì thế, sự lưu lại của tinh nhung mao của biểu mô vòi tử cung và mật độ trùng ở đoạn eo làm kéo dài thời gian sống tinh trùng ở đoạn eo nhiều hơn đoạn bóng. của tinh trùng và làm tăng cơ hội thụ tinh Gần đây, người ta nhận thấy rằng sự kết gắn thành công. tinh trùng–đoạn eo là do chuỗi amino acid Các nghiên cứu ở động vật cho thấy tỷ lệ thụ tinh đa tinh trùng tăng nếu tinh trùng hiện diện tự do ở đoạn bóng của vòi tử cung. Nếu tiêm trực tiếp tinh trùng lợn vào đoạn bóng hay cắt bỏ đoạn eo hay ức chế cơ trơn vòi tử cung bằng cách tiêm trực tiếp progesterone thì sẽ làm tăng tỷ lệ thụ tinh đa tinh trùng. Vì thế, nơi dự trữ tinh trùng ở đoạn eo có chức năng ngăn ngừa hiện tượng thụ tinh đa tinh trùng bằng cách làm giảm tỷ lệ phóng thích tinh trùng vào đoạn bóng[1]. Mỗi khi tinh trùng trải qua quá trình khả năng hoá (capacitation) và tăng hoạt (hyperactivation) để Hình 4: Quan sát dưới kính hiển vi điện tử thấy tinh trùng người gắn kết với tế bào nhung mao của biểu mô vòi tử cung. chuẩn bị cho sự thụ tinh Đầu mũi tên cho thấy đầu tinh trùng gắn với nhung mao thì chúng dường như mất Tạp chí Phụ Sản 12 Tập 11, số 01 Tháng 3-2013
Tạp chí phụ sản - 11(1), 06-15, 2013 đi ái lực kết dính. Quá trình khả năng hoá nhân lạc nội mạc tử cung giai đoạn nhẹ– làm thay đổi các protein trên bề mặt màng tế trung bình có tác động ức chế tần suất nhịp bào tinh trùng. Điều này có thể làm thay đổi đập của nhung mao. Ngoài ra, các nghiên hay giảm các vị trí kết dính. Tinh trùng lợn cứu thực nghiệm cho thấy có sự hiện diện và bò chưa trải qua quá trình khả năng hoá của yếu tố ức chế sự bắt noãn trong dịch gắn kết với biểu mô vòi tử cung nhiều hơn phúc mạc của bệnh nhân bị lạc nội mạc tử sau khi trải qua quá trình này. Sự tăng hoạt cung. Các yếu tố này hoạt động bằng cách có thể cung cấp lực cần thiết để phá vỡ sự tạo nên màng bao phủ nhung mao của tua kết dính sinh lý giữa tinh trùng– vòi tử cung vòi, gây mất hoàn toàn khả năng đón bắt và trợ giúp cho tinh trùng người thoát khỏi noãn. Ngoài ra, một hoặc nhiều thành phần sự kết nối này. Vì thế, chính những thay đổi của dịch phúc mạc ở bệnh nhân lạc nội mạc bên trong tinh trùng điều hoà sự kết dính và tử cung có thể tác động trực tiếp đến nhịp phóng thích khỏi biểu mô vòi tử cung. Mỗi đập của nhung mao. Người ta vẫn chưa biết khi được phóng thích, sự chuyển động của rõ các yếu tố trong dịch phúc mạc bệnh nhân nhung mao trợ giúp tinh trùng di chuyển lạc nội mạc tử cung làm giảm tần suất nhịp đến vị trí thụ tinh ở đoạn bóng bởi vì nuôi đập nhung mao. Các yếu tố trung gian có thể cấy có tổ chức (co–culture) tinh trùng với các gồm đại thực bào và các sản phẩm tiết của tế bào biểu mô vòi tử cung làm tăng nhịp chúng. Có một điều đáng chú ý là sự tương đập của nhung mao[1],[14],[15], [16]. tác giữa tinh trùng với biểu mô vòi tử cung đã bị thay đổi khi nuôi cấy biểu mô vòi tử 10. Sinh lý bệnh của sự vận cung của bệnh nhân lạc nội mạc tử cung. Các chuyển vòi tử cung tác giả cho rằng giảm số lượng tinh trùng di Sự vận chuyển của vòi tử cung có thể bị động trong vòi tử cung có thể làm giảm tỷ lệ rối loạn do một số bệnh lý như nhiễm trùng, thụ tinh và vì vậy góp phần gây vô sinh ở các lạc nội mạc tử cung và hút thuốc[1],[2]. bệnh nhân này. Mặc dù sự hiểu biết về tương tác tinh trùng–niêm mạc vòi tử cung còn 10.1. Lạc nội mạc tử cung rất hạn chế, nhưng các tác giả cho rằng các Vi môi trường của khoang phúc mạc ở thành phần integrins ở vòi tử cung liên quan bệnh nhân lạc nội mạc tử cung khác với các đến quá trình này. Người ta nhận thấy rằng phụ nữ có khả năng sinh sản bình thường. sự biểu lộ intergrins ở nội mạc tử cung và các Các nghiên cứu trước đây cho thấy rằng có tổn thương lạc nội mạc bị rối loạn ở bệnh sự gia tăng của nồng độ đại thực bào đã nhân lạc nội mạc tử cung. Vì vậy, rối loạn vận được hoạt hoá ở các phụ nữ bị lạc nội mạc chuyển của vòi tử cung là một trong những tử cung. Có thể có sự liên quan nghịch giữa cơ chế góp phần trong mối liên quan giữa mức độ lạc nội mạc tử cung với nồng độ các lạc nội mạc tử cung và vô sinh[1],[17],[18]. chất điều hoà quá trình viêm. Các trường hợp lạc nội mạc tử cung mức độ nhẹ–trung 10.2. Hút thuốc lá bình có nồng độ đại thực bào trong phúc Mối liên quan giữa thai lạc chỗ với hút mạc cao hơn. Ngoài ra, ở các bệnh nhân lạc thuốc lá đã được biết rất rõ. Việc tiếp xúc với nội mạc tử cung, nồng độ các cytokin và đại thuốc lá trong giai đoạn trước sinh làm tăng thực bào được tiết ra nhiều hơn và chúng có tỷ lệ thai vòi tử cung. Điều này cho thấy thuốc tác động xấu đến khả năng sinh sản. Trong lá có thể có tác động gây hại vĩnh viễn lên sự ống nghiệm, dịch phúc mạc của những bệnh phát triển của vòi tử cung. Các thí nghiệm ở Tạp chí Phụ Sản Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 13
tổng quan Cao Ngọc Thành động vật cho thấy nicotin làm thay đổi sự di cung, nhưng chủ yếu phá huỷ các tế bào động của vòi tử cung và làm giảm dòng máu nhung mao. Nhiễm lậu cầu làm niêm mạc vòi đến vòi tử cung. Khi chuột hamster tiếp xúc tử cung sản xuất ra yếu tố gây hoại tử khối với thuốc lá ở mức độ tương đương người u (tumor necrosis factor–TNFα). Mức độ tổn hút thuốc lá chủ động hay bị động, có sự gia thương tế bào nhung mao của biểu mô vòi tăng đáng kể tỷ số tế bào tiết/tế bào lông tử cung tương quan với nồng độ TNF–α và ức mao ở vùng phễu vòi. Sự tiếp xúc cấp tính của chế sự sản xuất TNF–α sẽ hạn chế tổn thương vùng phễu vòi chuột hamster với dịch thuốc biểu mô[1]. lá làm giảm nhanh chóng tần suất nhịp đập Sự liên quan giữa nhiễm Chlamydia với của nhung mao. Có thể cải thiện tình trạng vô sinh do vòi tử cung đã được ghi nhận. này bằng cách rửa sạch dịch thuốc lá. Tỷ lệ Tắc nghẽn vòi tử cung sẽ gây ra vô sinh. Tuy đón bắt phức hợp noãn–tế bào hạt của vòi tử nhiên, khi không có nguyên nhân cơ học làm cung chuột hamster bị ức chế bởi dịch thuốc biến dạng giải phẫu vòi tử cung, người ta vẫn là và tác động ức chế này phụ thuộc liều sử chưa hiểu hoàn toàn cơ chế Chlamydia tác dụng, không dễ dàng đảo ngược bằng cách động đến chức năng vòi tử cung. Viêm vòi tử rửa sạch dịch thuốc lá. Điều này cho thấy cung liên quan đến việc gây mất nhung mao. tác động của thuốc lá lên sự đón bắt noãn Chức năng của các tế bào nhung mao còn lại tách biệt với tác động lên tần suất nhịp đập có thể không bị ảnh hưởng. Ở các phụ nữ vô của nhung mao. Các dữ liệu ở động vật cho sinh do vòi tử cung, bằng chứng huyết thanh thấy giảm hiệu quả đón bắt noãn và trì hoãn cho thấy nhiễm Chlamydia không liên quan sự vận chuyển vòi tử cung do giảm tần suất với những thay đổi về tần suất nhịp đập nhịp đập nhung mao là những lý giải cho tỷ nhung mao. Mặc dù mẫu nghiên cứu nhỏ lệ vô sinh và thai lạc chỗ cao ở các phụ nữ và cần phải diễn giải kết quả một cách thận hút thuốc lá. Kết quả nghiên cứu của Chung trọng, nhưng có bằng chứng cho thấy các típ PH và cộng sự liên quan đến chuyển giao tử huyết thanh đặc hiệu như C và E liên quan vào trong vòi tử cung, cho thấy không có sự với không có hay giảm nhịp đập nhung mao. khác biệt đáng kể về số trứng chọc hút được Tần suất nhịp đập nhung mao giảm đáng kể giữa những người hút thuốc lá chủ động, bị ở các nhung mao bị phù, xung huyết hay tắc động và không hút thuốc lá. Tuy nhiên, tỷ lệ nghẽn đoạn xa. Vì thế, Chlamydia gây mất sinh sống ở những người hút thuốc lá chủ tế bào nhung mao và tình trạng viêm nhiễm động (10,5%) thấp hơn đáng kể so với phụ kéo dài làm giảm tần suất nhịp đập nhung nữ hút thuốc lá bị động (23,1%) và không mao[1],[2]. hút thuốc lá (33,3%)[1],[2],[19]. 10.3. Vi sinh vật và nhung mao vòi tử cung Tài liệu tham khảo Trong ống nghiệm, sự tiếp xúc của biểu 1. Lyons RA, Saridogan E, Djahanbakhch O mô vòi tử cung với lậu cầu và các chất độc (2006), “The reproductive significance of human do lậu cầu tiết ra làm giảm và ngừng hoạt Fallopian tube cilia”, Human Reproduction Update, 12(4), pp.363–372. động của nhung mao. Tác động này xảy ra 2. Bahathiq AOS, Ledger WL (2010), trước khi có bất kỳ thay đổi nào về mặt cấu Historical Background and Functional trúc được phát hiện trên kính hiển vi điện tử. Anatomy, In: The fallopian tube in infertility Vi khuẩn lậu xâm nhập vào các tế bào không and IVF practice, Cambridge University Press, phải tế bào nhung mao ở niêm mạc vòi tử NewYorK, USA. Tạp chí Phụ Sản 14 Tập 11, số 01 Tháng 3-2013
Tạp chí phụ sản - 11(1), 06-15, 2013 3. Punnonen R, Lukola A (1981). Binding of 14. Fazeli A, Duncan AE, Watson PF and estrogen and progestin in the human Fallopian Holt WV (1999) Sperm–oviductal interactions: tube. Fertil Steril, 36:610–14. induction of capacitation and preferential 4. Press MF, Udove JA, Greene GL. binding of uncapacitated spermatozoa to Progesterone receptor distribution in the human oviductal epithelial cells in porcine species. endometrium. Analysis usingmonoclonal Biol Reprod 60, pp.879–886. antibodies to the human progesterone receptor. 15. Morales P, Palma V, Salgado AM and Am J Pathol, 1988,131:112–24. Villalon M (1996) Sperm interaction with 5. Croxatto HB (2002), Physiology of human oviductal cells in vitro. Hum Reprod 11, gamete and embryo transport through pp.1504–1509. the Fallopian tube, Reprod Biomed 16. Linh NK, Như HG (2011), Sự di chuyển Online,4(2):160–9. giao tử trong đường sinh dục và quá trình thụ 6. Downing SJ, Tay JI, Maguiness SD, et al tinh, Trong: Thụ tinh trong ống nghiệm, Nhà (2002), Effect of inflammatory mediators on the xuất bản Giáo dục Việt Nam, Tr 59–84. physiology of the human Fallopian tube, Hum 17. Lyons RA, Djahanbakhch O, Saridogan Fertil (Camb), 5(2):54–60. E, et al (2002), Peritoneal fluid, endometriosis, 7. Ekerhovd E, Norstrom A (2004), and ciliary beat frequency in the human Involvement of a nitric oxide–cyclic guanosine Fallopian tube, Lancet, 360(9341):1221–2. monophosphate pathway in control of Fallopian 18. Reeve L, Lashen H, Pacey AA (2005), tube contractility. Gynecol Endocrinol, Endometriosis affects spermendosalpingeal 19(5):239–46. interactions, Hum Reprod, 20:448–51. 8. Halbert SA, Becker DR and Szal SE (1989) 19. Chung PH, Yeko TR, Mayer JC, et al Ovum transport in the rat oviductal ampulla (1997), Gamete intrafallopian transfer: does in the absence of muscle contractility. Biol smoking play a role? J Reprod Med, 42:65–70. Reprod 40,1131–1136. 9. Halbert SA, Patton DL, Zarutskie PW and Soules MR (1997) Function and structure of cilia in the fallopian tube of an infertile woman with Kartagener’s syndrome. Hum Reprod 12,55–58. 10. Guichard C, Harricane MC, Lafitte JJ, et al (2001). Axonemal dynein intermediate– chain gene(DNAI1) mutations result in situs inversus and primary ciliary dyskinesia (Kartagener syndrome). Am J Hum Genet,68(4):1030–5. 11. Gordts S, Campo R, Romauts L, Brosen I (1998), Endoscopic visualization of the process of fimbrial ovum retrieval in the human, Hum Reprod, 13:1425–1428. 12. Suarez SS, Pacey AA (2006), Sperm transport in the female reproductive tract, Human Reproduction Update, 12(1), pp.23–37. 13. Reeve L, Ledger WL and Pacey AA (2003) Does the Arg–Gly–Asp (RGD) adhesion sequence play a role in mediating sperm interaction with the human endosalpinx? Hum Reprod 18,1461–1468. Tạp chí Phụ Sản Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 15