GERARD H.A. VISSER Giáo sư Khoa Phụ Sản – Trung tâm Y khoa Đại học Utrecht – Hà Lan University Medical Center, Utrecht, the NL LỰA CHỌN THỜI ĐIỂM VÀ PHƯƠNG THỨC SINH SONG THAI MỘT BÁNH NHAU Gerard H.A.Visser 1
“Song thai” ?? không tồn tại thuật ngữ này Ý của bạn là Một bánh nhau (MC) hay Hai bánh nhau (DC)? Đa thai Sự phân chia bánh nhau DC MC Sẩy thai (11-23 tuần) 2% 10% Tử vong chu sinh (>23 tuần) 2% 4% Thai chậm tăng trưởng (>1) 20% 30% Sinh non (
Biểu đồ khả năng sống của 153 song thai „không biến chứng‟ MC & 900 song thai DC trên 32 tuần (Hack et al, BJOG, 2008) Theo Y văn Tỉ lệ tử vong ở thai > 32 tuần : 0.5-1.0% 3
Song thai một nhau hai ối > 32 tuần không biến chứng – Thai lưu Trẻ sơ sinh 1.904 778 2.682 Thai lưu 18 7 25 Song thai một nhau hai ối > 32 tuần không biến chứng – Thai lưu 0.95% 0.90% 0.94% Hack et al, BJOG 2011 4
Tử vong chu sinh ở song thai một nhau hai ối > 32 tuần Tuổi thai n Số trẻ Tử vong chu sinh* 32-34 50 2 2 34-36 58 0 36-38 107 3 (37+3;37+6) 2 >38 78 2 (1 sơ sinh) 2 Total 293 7 (2.4%) 6* 6/7 trường hợp có dấu hiệu HC truyền máu song thai Hack et al, BJOG, 2008 *= signs of TTS post mortum Kết luận • Tỉ lệ song thai một bánh nhau chết trong tử cung: 32-37 tuần 0.95% >37 tuần 0.90% • Song thai một bánh nhau không có biến chứng nên chấm dứt thai kỳ lúc 37 tuần 5
Tỉ lệ tử vong và biến chứng nặng ở song thai một bánh nhau Hack et al, BJOG,2011, RCOG Greentop guidelines 51 6
Mổ lấy thai chủ động hay khởi phát chuyển dạ ở song thai một bánh nhau? Kết cục xấu: tử vong chu sinh hay biến chứng nặng MLT chủ động KPCD • N 1398 1406 • MLT 89.9% 39.5-43.5% • Kết cục xấu* 57 (2.05%) 52 (1.87%) Nghiên cứu về song thai tại Canada; Barrett et al, New England J Med 2013 32-39 tuần; thai A ngôi đầu; không đánh giá tiền căn sản khoa, tuổi thai bất kì, ngôi thai B Phương thức sinh 7
Phương thức sinh và tỉ lệ tử vong Song thai một bánh nhau n Thai kỳ Tử vong (%) MLT chủ động 47 2.5 MLT do bệnh lý mẹ/thai 73 8.9 (AOR 2.5,CI 1-6)* Thử thách sinh ngả AĐ: 496 --Sinh ngả AĐ (74%) 369 1.8 --MLT cấp cứu 111 1.8 --Sinh ngả AĐ thai thứ 2 16 0 616 song thai một nhau hai ối >24 tuần (tuổi thai trung bình 35+5 tuần) * Tương ứng tuổi thai và cân nặng lúc sinh K.Hack et al, BJOG 2011, Phương thức sinh và tỉ lệ tử vong n Thai kỳ Suy hô hấp (%) MLT chủ động 47 17 (AOR 3.8, CI 1.8-8.4)* MLT do Mẹ/ thai 73 33 (AOR 1.7,CI 1.0 -2.9)* Thử thách sinh ngả AĐ 496 -- Sinh ngả AĐ 369 12 --MLT cấp cứu 111 16 -- Sinh ngả AĐ thai thứ 2 16 16 616 song thai một nhau hai ối >24 tuần (tuổi thai trung bình 35+5 tuần) * Tương ứng tuổi thai và cân nặng lúc sinh 8
Phương thức sinh và tỉ lệ tử vong n Thai kỳ pH ĐM rốn < 7.05 (%) MLT chủ động 47 4.5 MLT do Mẹ/ thai 73 6.3 Thử thách sinh ngả AĐ 496 -- Sinh ngả AĐ 369 2.8 -- MLT cấp cứu 111 8.7 -- Sinh ngả AĐ thai thứ 2 16 12.5 616 song thai một nhau hai ối >24 tuần (tuổi thai trung bình 35+5 tuần) * Tương ứng tuổi thai và cân nặng lúc sinh Song thai một nhau: Sinh ngả âm đạo và tỉ lệ tử vong Thử thách sinh ngả AĐ > 32 tuần; 992 trẻ. Sinh ngả AĐ 74% 754 trẻ: 1 thai lưu do truyền máu song thai 1 trường hợp tử vong do nhiễm group B streptococ Hack et al, 2011 BJOG, 2011 9
Hạn chế: Báo cáo loạt ca từ hệ thống trường đại học • Nhưng trong bài báo này • Chỉ có 1 trường hợp tử vong trong 780 trẻ sơ sinh • Ngôi mông chiếm 0.5% • Tất cả đều là một bánh nhau nên nguy cơ tăng theo • Và đối với ngôi mông, việc chỉ định MLT cho tất cả các trường hợp vẫn còn nhiều nghi ngờ vì mang lại kết cục không tốt cho thai kỳ tiếp theo…………….. Theo dõi trong chuyển dạ Kết hợp theo dõi tim thai trong và ngoài buồng ối Lưu ý rằng thai A thường nhận được quan tâm hơn vì hay biểu hiện nhịp giảm (do ối vỡ, chèn ép dây rốn hay đầu thai) Lưu ý rằng việc ghi nhận tim thai B từ bên ngoài sẽ có chất lượng kém hơn Lưu ý thay đổi nhịp tim thai giữa thai A và thai B (nhịp thấp hơn ở thai A, nhịp cao hơn ở thai B) 10
Theo dõi trong chuyển dạ Kết hợp theo dõi tim thai trong và ngoài buồng ối Lưu ý rằng thai A thường nhận được quan tâm hơn vì hay biểu hiện nhịp giảm (do ối vỡ, chèn ép dây rốn hay đầu thai) Lưu ý rằng việc ghi nhận tim thai B từ bên ngoài sẽ có chất lượng kém hơn Lưu ý thay đổi nhịp tim thai giữa thai A và thai B (nhịp thấp hơn ở thai A, nhịp cao hơn ở thai B) Nói cách khác: cần theo dõi thai B tốt hơn!! Theo dõi thai B • Nếu có bất thường tim thai B biểu hiện trong giai đoạn 1 và ở đầu giai đoạn 2 chuyển dạ: chỉ định mổ thấy thai • Vì không thể đánh giá tình trạng của thai B (pH máu da đầu..) nên việc giúp sinh có thể được chỉ định sau khi sinh thai A 11
Bắt đầu rặn Sinh thai A 12
Theo dõi trong chuyển dạ Làm gì sau khi sinh thai A?? Theo dõi trong chuyển dạ Làm gì sau khi sinh thai A?? Siêu âm xác định ngôi thai B và xác định tim thai, sau đó thay đổi vị trí đầu dò tim thai B bên ngoài 13
RCOG Greentop guidelines 51 Biểu đồ khả năng sống của 160 song thai một nhau > 24 tuần Tử vong chu sinh 17% Tử vong > 32 tuần: 4/110 trẻ Hack et al, O&G 2009 14
Biểu đồ khả năng sống của 160 song thai một nhau > 24 tuần Tử vong chu sinh 17% Tử vong > 32 tuần: 4/110 trẻ Hack et al, O&G 2009 Thai lưu và biến chứng sau sinh ở song thai một bánh nhau 15
Theo dõi song thai một bánh nhau Nên nhập viện hay không? • Thai lưu 26-35 tuần • Nhập viện hay không lúc 29 tuần • Tỉ lệ tử vong : -Nhập viện 10.5% -Ngoại trú 13.2% Van Mieghem et al, O&G 2014 THANK YOU 16
Tử vong chu sinh: đơn thai so với song thai Vasak et al, AJOG 2017 in press Tử vong chu sinh: đơn thai so với song thai Vasak et al, AJOG 2017 in press 17
Tử vong trước sinh: đơn thai so với song thai Vasak et al, AJOG 2017 in press Tử vong trong chuyển dạ và tử vong sơ sinh ở đơn thai so với song thai Vasak et al, AJOG 2017 in press 18
Tử vong chu sinh: đơn thai so với song thai Chúng tôi đang chăm sóc và theo dõi tốt hơn cho song thai – thai kỳ được xem là nguy cơ cao. Vasak et al, AJOG 2017 in press 19
Tỉ lệ tử vong chu sinh đơn thai so với song thai Trước sinh Chu sinh Vasak et al, AJOG 2017 in press 20