HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ 10 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG TÂN SẢN NỘI BIỂU MÔ VẢY ĐỘ CAO TẠI CỔ TỬ CUNG BẰNG KỸ THUẬT LEEP SAU 5 NĂM TẠI BỆNH VIỆN K Chu Hoàng Hạnh1, Trần Trung Toàn2 TÓM TẮT 18 SUMMARY Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị sau 5 OUTCOME OF PATIENTS TREATED năm các tổn thương tân sản nội biểu mô vảy độ WITH LOOP ELECTROSURGICAL cao (HSIL) cổ tử cung bằng kĩ thuật LEEP EXCISION PROCEDURE (LEEP) FOR Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô HIGH-GRADE SQUAMOUS tả cắt ngang trên 227 bệnh nhân có tổn thương INTRAEPITHELIAL LESION AFTER 5 tân sản nội biểu mô vảy độ cao được điều trị YEARS AT NATIONAL CANCER bằng kỹ thuật LEEP tại bệnh viện K từ 1/2006 HOSPITAL đến 6/2017. Objectives: To evaluate the outcome of high Kết quả: Tuổi trung bình của bệnh nhân khi grade of squamous intraepithelial lesion (HSIL) điều trị là 39,9 ± 6,2 tuổi, nhóm tuổi hay gặp nhất treatment with loop electrosurgical excision là 31-40 tuổi (chiếm 46,3%). Tỷ lệ âm tính HPV procedure (LEEP). sau điều trị 5 năm đạt 98,2%. Tỷ lệ tái phát sau 5 Materials and method: A cross-sectional năm là 1,8%, sau 10 năm là 3,1%. Biến chứng xa descriptive study on 227 patients with high-grade thường gặp nhất là chít hẹp lỗ cổ tử cung squamous intraepithelial neoplasia treated with (11,1%). Tỷ lệ có thai lại sau điều trị là 20,7%. LEEP technique at K hospital from January 2006 Kết luận: Khoét chóp bằng vòng cắt đốt to June 2017. điện (LEEP) trong điều trị các tổn thương tân sản Results: The average age of patients during nội biểu mô vảy độ cao có hiệu quả tốt, dễ thực treatment was 39.9 ± 6.2 years old, the most hiện, có khả năng bảo tồn chức năng sinh sản ở common age group was 31-40 years old (46.3%). các phụ nữ trẻ chưa đủ con. HPV negative rate after 5 years of treatment Từ khóa: Ung thư cổ tử cung, kỹ thuật reached 98.2%. The recurrence rate after 5 years LEEP, sau 5 năm. is 1.8%, after 10 years is 3.1%. The most common remote complication was narrowing of the cervical hole (11.1%). The rate of pregnancy again after treatment is 20.7%. 1 Ths.BSCKII Phó trưởng khoa Khám bệnh tự Conclusions: LEEP in the treatment of high- nguyện Quán Sứ - Bệnh viện K grade squamous intraepithelial lesions is 2 Ths.BSNT Trung tâm Giải phẫu bệnh và Sinh effective, ease of implementation. This technique học Phân tử - Bệnh viện K preserves reproductive function in young women Chịu trách nhiệm chính: Trần Trung Toàn who have not had enough chidren. email: trungtoanhmu89@gmail.com Keywords: Cervical cancer, Loop Ngày nhận bài: 06.10.2022 electrosurgical excision procedure (LEEP), after Ngày phản biện: 02.11.2022 5 years. Ngày duyệt bài: 11.11.2022 132
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 I. ĐẶT VẤN ĐỀ thuật này trong điều trị các tổn thương tiền Trên phạm vi toàn cầu, ung thư cổ tử ung thư cổ tử cung HSIL sau 5 năm. Do đó, cung (UTCTC) là một trong những ung thư chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hệ sinh dục nữ giới hay gặp nhất. Theo mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị sau 5 GLOBOCAN 2020, mỗi năm trên thế giới năm các tổn thương tân sản nội biểu mô vảy 604.127 trường hợp mới mắc bệnh (85% ở độ cao (HSIL) cổ tử cung bằng kĩ thuật các nước kém và đang phát triển) với LEEP tại bệnh viện K trong khoảng thời gian 341.832 phụ nữ tử vong [7]. Ở Việt Nam, từ 1/2006 đến 6/2017. UTCTC là một trong những ung thư có tỉ lệ mắc cao, có xu hướng ngày càng tăng và là II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ung thư gây tử vong hàng đầu cho phụ nữ Đối tượng nghiên cứu: 227 bệnh nhân [7]. chẩn đoán tổn thương tân sản nội biểu mô UTCTC là một bệnh tiến triển tương đối vảy độ cao (HSIL) cổ tử cung được điều trị chậm, đặc biệt ở giai đoạn tiền lâm sàng, có bằng phương pháp LEEP tại khoa khám bệnh thể kéo dài từ 5-10 năm. Tổn thương tiền ung Bệnh viện K từ tháng 01/2006 đến 06/2017. thư CTC hay ung thư tiền xâm nhập cổ tử Tiêu chuẩn chọn mẫu: cung bao gồm tân sản nội biểu mô CTC + Kết quả sinh thiết mô bệnh học trước (Cervical Intraepithelial Neoplasia - CIN), và hoặc sau thủ thuật LEEP là HSIL. tổn thương nội biểu mô vảy độ thấp (Low + Bệnh nhân được điều trị bằng phương grade of squamous intraepithelial lesion - pháp LEEP. LSIL), tổn thương nội biểu mô vảy độ cao + Được khám lại sau 5 năm có làm xét (High grade of squamous intraepithelial nghiệm tế bào cổ tử cung và/ hoặc HPV và lesion - HSIL). Các tổn thương tiền ung thư hoặc sinh thiết cổ tử cung. này thường tiến triển thành ung thư xâm Tiêu chuẩn loại trừ: nhập, khả năng nguy cơ tiến triển tăng dần + Bệnh nhân đã cắt tử cung hoàn toàn sau theo thời gian. Điều trị bệnh trong giai đoạn làm thủ thuật LEEP (không phải do tái phát tiền ung thư đem lại hiệu quả rất cao, làm hoặc ung thư xâm nhập) giảm tỷ lệ tiến triển thành ung thư xâm nhập + Bệnh nhân không đồng ý tham gia do đó làm giảm tỉ lệ tử vong do bệnh. Điều nghiên cứu trị tổn thương tiền ung thư bằng kĩ thuật + Bệnh nhân không có đầy đủ thông tin. khoét chóp cổ tử cung bằng dao điện vòng Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu (Loop Electrosurgical Excision Procedure - mô tả cắt ngang, hồi cứu, có theo dõi dọc. LEEP) có nhiều ưu điểm: an toàn, dễ thực Cỡ mẫu nghiên cứu hiện, giá thành thấp, có thể áp dụng rộng rãi + Áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn với tỷ lệ khỏi bệnh rất cao. Nhiều công trình thể không xác suất. nghiên cứu trên thế giới đã chứng tính an + Cỡ mẫu: 227 trường hợp bệnh nhân toàn, tỷ lệ biến chứng thấp cũng như hiệu chẩn đoán tổn thương tân sản nội biểu mô quả của kĩ thuật. Tại nước ta hiện nay, kĩ vảy độ cao (HSIL) cổ tử cung được điều trị thuật LEEP đã được ứng dụng rộng rãi tại bằng phương pháp LEEP tại khoa khám bệnh nhiều cơ sở y tế. Tuy nhiên, đến nay chưa có Bệnh viện K từ tháng 01/2006 đến 06/2017. nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của kĩ Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu: 133
HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ 10 Thu thập thông tin trước thủ thuật + Tỷ lệ Khả năng có thai và sinh đẻ trong - Tuổi, khoảng tuổi; Tình trạng kinh số bệnh nhân có nhu cầu. nguyệt: còn kinh hay mãn kinh + Tỷ lệ bệnh nhân tái phát: - Kết quả xét nghiệm MBH sau thủ thuật: • Tổn thương nội biểu mô HSIL. • Ung thư biểu mô tại chỗ - Biến chứng sau thủ thuật: • Ung thư xâm nhập + Hẹp ống cổ tử cung: đánh giá trên soi + Xử trí bệnh nhân tái phát cổ tử cung. Mức độ đánh giá (hẹp hoàn toàn • LEEP lần 2 hoặc gần hoàn toàn) • PT cắt tử cung toàn bộ Theo dõi tái khám sau điều trị: Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thực - Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều hiện tuân theo các vấn đề đạo đức được được khám định kì 3 tháng/lần trong năm thông qua bởi hội đồng y đức bệnh viện. đầu, 6 tháng/lần trong 2 năm tiếp theo, hằng Xử lí số liệu: theo phương pháp thống kê năm trong các năm tiếp theo. y học trên phần mềm SPSS 16.0. Theo dõi tái khám, đánh giá kết quả điều trị sau làm LEEP sau 5 năm: III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU + Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, soi cổ Qua nghiên cứu 227 trường hợp tổn tử cung, thương tân sản nội biểu mô vảy độ cao + Xét nghiệm tế bào âm đạo – cổ tử cung (HSIL) được điều trị LEEP tại bệnh viện K + Xét nghiệm HPV. từ tháng 1/2006 đến tháng 6/2017. Chúng tôi + Sinh thiết tổn thương nghi ngờ hoặc thu được các kết quả sau: nạo ống cổ tử cung xét nghiệm MBH, Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu + Xử lý tổn thương và được ghi nhận vào Nhóm tuổi tại thời điểm chẩn đoán và phiếu thu thập thông tin. điều trị thủ thuật LEEP: Bảng 1. Phân bố tuổi TT Nhóm tuổi Tần số Tỉ lệ (%) 1 21-30 17 7,5% 2 31-40 105 46,3% 3 41-50 96 42,3% 4 51-60 9 4,0% Tổng số 227 100% Nhận xét: Tuổi trung bình là 39,9 ± 6,2 tuổi. Tuổi cao nhất là 57 và thấp nhất là 26 tuổi. Độ tuổi gặp nhiều nhất là 31-40 tuổi chiếm 46,3%, tiếp theo nhóm tuổi 41-50 chiếm 42,3%. Kết quả điều trị sau 5 năm thực hiện thủ thuật LEEP Bảng 2: Tình trạng Chít hẹp cổ tử cung sau LEEP TT Tình trạng Tần số Tỉ lệ (%) 1 Có 25 11,1 % 2 Không 202 88,9 % Tổng số 227 100% Nhận xét: Biến chứng chít hẹp sau điều trị LEEP gặp ở 25 trường hợp, chiếm 11,1% 134
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Bảng 3. Kết quả xét nghiệm tế bào học CTC TT Kết quả xét nghiệm Tần số Tỉ lệ (%) 1 Lành tính 215 100% 2 Bất thường 0 0% Tổng số 215 100% Nhận xét: Có 215 bệnh nhân được xét nghiệm tế bào sau 5 năm điều trị LEEP và tỷ lệ xét nghiệm tế bào lành tính đạt 100% các trường hợp. 12 bệnh nhân không làm xét nghiệm tế bào CTC, một số là các trường hợp tái phát sau điều trị đã phẫu thuật, một số không quay lại tái khám. Bảng 4: Kết quả HPV sau thủ thuật LEEP TT Kết quả xét nghiệm Tần số Tỉ lệ (%) 1 Âm tính 108 98,2 % 2 HPV típ 12 1 0,9 % 3 HPV típ 18 1 0,9 % Tổng số 110 100% Nhận xét: Trong 227 bệnh nhân của nghiên cứu có 110 bệnh nhân được xét nghiệm HPV sau điều trị LEPP 5 năm, phần lớn các trường hợp có kết quả xét nghiệm âm tính (98,2%), chỉ có 1 trường hợp nhiễm HPV típ 12 và 1 trường hợp nhiễm HPV típ 18. Theo dõi tái phát Bảng 5. Kết quả theo dõi sau điều trị LEEP Kết quả Số bệnh nhân (n=227) Tỷ lệ (%) Tình trạng tái phát Có 7 3,1% Không 220 96,9% Thời gian tái phát Số BN tái phát (n=227) Tỷ lệ (%) Sau 5 năm 4 1,8% Sau 6 năm 4 1,8% Sau 7 năm 5 2,2% Sau 8 năm 6 2,6% Sau 9 năm 6 2,6% Sau 10 năm 7 3,1% Tỷ lệ có thai lại Có 47 20,7% Không 180 79,3% Tổng 227 100% Nhận xét: Sau 5 năm theo dõi có tổng số 4 bệnh nhân tái phát chiếm 1,8 %. Sau 10 năm theo dõi có tổng số 7 bệnh nhân tái phát chiếm 3,1%. Tỷ lệ bệnh nhân mang thai lại chiếm 20,7%. 135
HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ 10 IV. BÀN LUẬN tỷ lệ âm tính xét nghiệm tế bào sau 5 năm là Về đặc điểm chung của đối tượng 67,19% [2]. nghiên cứu Kết quả xét nghiệm HPV sau điều trị Nhóm tuổi LEEP 5 năm Qua kết quả nghiên cứu ở bảng 1 cho Trong nghiên cứu của chúng tôi có 110 thấy, đối tượng phụ nữ 31-40 tuổi là nhóm bệnh nhân được xét nghiệm HPV sau 5 năm tuổi hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 46,3%, tiếp điều trị LEEP. Nhóm bệnh nhân có kết quả theo là đến nhóm tuổi từ 41-50 tuổi chiếm xét nghiệm âm tính chiếm chủ yếu (98,2%). 42,3%. Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu là 39,9± 6,2 tuổi. Kết quả nghiên cứu của của Burak Sezgin (2020) với tỷ lệ âm tính chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Lê với HPV sau điều trị LEEP 2 năm là 86% Đình Roanh (2010), tác giả nhận thấy rằng [2]. tổn thương loạn sản chỉ gặp ở độ tuổi < 50, Khả năng thụ thai sau điều trị chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm 30-39 tuổi Kết quả nghiên cứu trên 227 trường hợp (48,0%), tiếp đến là nhóm 40-49 tuổi được thực hiện thủ thuật LEEP sau 5 năm (44,0%) [1]. Theo Insinga và CS (2004), cho thấy, có 47/227 trường hợp bệnh nhân khoảng tuổi hay bị tổn thương nội biểu mô mang thai lại sau điều trị, chiếm 20,7%. Tỷ độ thấp là 20 – 40 tuổi và tổn thương nội lệ này khá cao, vì thời gian theo dõi sau điều biểu mô độ cao là 30 – 40 tuổi [3]. trị của chúng tôi dài (> 5 năm). Các nghiên Kết quả điều trị sau 5 năm thực hiện cứu trên thế giới trên thế giới cũng cho thấy, thủ thuật LEEP khả năng thụ thai của các bệnh nhân sau thủ Biến chứng muộn hay gặp nhất đối với thuật LEEP hoàn toàn không bị ảnh hưởng. các bệnh nhân được thực hiện thủ thuật Nghiên cứu phân tích gộp trên hơn 25.000 LEEP là chứng hẹp ống cổ tử cung sau điều bệnh nhân được thủ thuật LEEP, tỷ lệ mang trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 25 thai lại là 43%, không khác biệt mà có phần trường hợp bị hẹp ống cổ tử cung sau điều trị nhỉnh hơn so với nhóm không thực hiện thủ LEEP, chiếm 11,1%. Các bệnh nhân chít hẹp thuật 38% [5]. được phát hiện sau khám định kỳ và đều Tái phát được điều trị ổn định. Kết quả này của chúng Các bệnh nhân trong nghiên cứu thời tôi là tương tự với kết quả nghiên cứu của gian theo dõi từ 5 năm đến 16 năm, bệnh các tác giả trên thế giới. Nghiên cứu của tác nhân theo dõi ngắn nhất được 5 năm, bệnh giả Monteiro (2009) cho thấy, tỷ lệ hẹp ống nhân theo dõi lâu nhất được 16 năm, bệnh cổ tử cung sau LEEP là 14,7% [8]. vẫn ổn định, không tái phát. Sau 5 năm có 4 Kết quả xét nghiệm tế bào học bệnh nhân tái phát (chiếm 1,8%), sau 10 năm Có 215 /227 các trường hợp bệnh nhân tỷ lệ tái phát chỉ tăng lên rất ít (có 7 bệnh trong nghiên cứu được theo dõi tế bào học cổ nhân tái phát, chiếm 3,1%). Tỷ lệ này khá tử cung định kỳ sau điều trị LEEP. 100% các tương đồng với nghiên cứu của Burak Sezgin trường hợp cho kết quả xét nghiệm là lành (2020) với tỷ lệ tái phát HSIL sau 2 năm theo tính sau điều trị 5 năm. Tỷ lệ này cao hơn so dõi là 1,56% [2].Tác giả Manchanda (2008) với nghiên cứu của Burak Sezgin (2020) với nghiên cứu trên 134 trường hợp, tỷ lệ tái phát là 5,2% [6]. Nghiên cứu của tác giả Kocken 136
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 (2011) theo dõi trong thời gian 10 năm cho 4. Kocken M., Helmerhorst T. J., Berkhof J. thấy, bệnh nhân với tổn thương CIN III được et al (2011). Risk of recurrent high-grade điều trị LEEP tỷ lệ tái phát là 8,3% cao hơn cervical intraepithelial neoplasia after hẳn 4,3% đối với bệnh nhân có tổn thương successful treatment: a long-term multi- CIN II [4]. Tỷ lệ tái phát trong nghiên cứu cohort study, Lancet Oncol. 12(5), 441-50. của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu 5. Kyrgiou M., Mitra A., Arbyn M. et al này. Chính vì tỷ lệ tái phát tăng lên theo thời (2015). Fertility and early pregnancy gian mà hướng dẫn theo dõi và điều trị của outcomes after conservative treatment for WHO, thời gian theo dõi đối với bệnh nhân cervical intraepithelial neoplasia, Cochrane có tổn thương tiền ung thư cổ tử cung là 20 Database Syst Rev(9), Cd008478. năm [9]. 6. Manchanda R., Baldwin P., Crawford R. et al (2008). Effect of margin status on V. KẾT LUẬN cervical intraepithelial neoplasia recurrence Khoét chóp bằng vòng cắt đốt điện following LLETZ in women over 50 years, (LEEP) trong điều trị các tổn thương tân sản Bjog. 115(10), 1238-42. nội biểu mô vảy độ cao có hiệu quả tốt, dễ 7. Massad L. S., Einstein M. H., Huh W. K. thực hiện, trang thiết bị và chi phí điều trị, et al (2013), 2012 updated consensus theo dõi thấp, có khả năng bảo tồn chức năng guidelines for the management of abnormal sinh sản ở các phụ nữ trẻ chưa đủ con. cervical cancer screening tests and cancer precursors, J Low Genit Tract Dis. 17(5 TÀI LIỆU THAM KHẢO Suppl 1), tr. S1-s27. 1. Lê Đình Roanh (2010). Phát hiện sớm ung 8. Monteiro AC, Russomano F, Reis A, et al thư vú, cổ tử cung và một số bệnh lý lành (2009). Effectiveness of see-and-treat for tính khác bằng xét nghiệm tế bào học với kỹ approaching pre-invasive lesions of uterine thuật papanicolaou ở một số xã của huyện cervix. Rev Saude Publica, 43, 846-50. Đông Anh Hà Nội, Tạp chí Y học thực hành. https://doi.org/10.1590/S0034- 2. Burak Sezgin (2020). Outcom es of Two 89102009000500014. Years Follow-Up after Loop Electrosurgical 9. "WHO Guidelines Approved by the Excision Procedure in a University Hospital. Guidelines Review Committee" (2014), Ulutas Med J; 6(3):156-161. WHO Guidelines for Treatment of Cervical 3. Insinga R. P., Glass A. G. andRush B. B. Intraepithelial Neoplasia 2-3 and (2004). Diagnoses and outcomes in cervical Adenocarcinoma in situ: Cryotherapy, Large cancer screening: a population-based study, Loop Excision of the Transformation Zone, Am J Obstet Gynecol. 191(1), .105-13. and Cold Knife Conization, World Health Organization, Geneva. 137