HỘI NGHỊ KHOA HỌC HÌNH THÁI HỌC TOÀN QUỐC LẦN THỨ XVIII NĂM 2022 2. Tournaye H., Sukhikh G.T., Kahler E. và 5. Jd K., J B., Dh M. và cộng sự. (2015). cộng sự. (2017). A Phase III randomized Serum progesterone levels greater than 20 controlled trial comparing the efficacy, safety ng/dl on day of embryo transfer are associated and tolerability of oral dydrogesterone versus with lower live birth and higher pregnancy micronized vaginal progesterone for luteal loss rates. Journal of assisted reproduction support in in vitro fertilization. Hum Reprod, and genetics, 32(9). 32(5), 1019–1027. 6. Alyasin A., Agha-Hosseini M., Kabirinasab 3. Gaggiotti-Marre S., Martinez F., Coll L. và M. và cộng sự. (2021). Serum progesterone cộng sự. (2019). Low serum progesterone the levels greater than 32.5 ng/ml on the day of day prior to frozen embryo transfer of euploid embryo transfer are associated with lower live embryos is associated with significant birth rate after artificial endometrial reduction in live birth rates. Gynecol preparation: a prospective study. Reprod Biol Endocrinol, 35(5), 439–442. Endocrinol, 19(1), 24. 4. Vuong L.N., Pham T.D., Le K.T.Q. và cộng 7. Mid-luteal serum progesterone sự. (2021). Micronized progesterone plus concentrations govern implantation rates for dydrogesterone versus micronized cryopreserved embryo transfers conducted progesterone alone for luteal phase support in under hormone replacement - PubMed. frozen-thawed cycles (MIDRONE): a , accessed: 15/08/2022. 1821–1831. LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ DÀY NIÊM MẠC TỬ CUNG VỚI KẾT QUẢ CHUYỂN PHÔI NANG ĐÔNG LẠNH Đỗ Ngọc Lan1, Đoàn Thị Hằng1, Dương Đình Hiếu1 , Nguyễn Thanh Tùng1, Nguyễn Thị Thục Anh1, Nguyễn Ngọc Diệp1, Nguyễn Minh Phương1 TÓM TẮT 27 ngày mở cửa sổ làm tổ là 9,82 ± 1,48mm, trong Mục tiêu: Đánh giá liên quan giữa độ dày đó hình thái niêm mạc dạng 1 chiếm đa số với niêm mạc tử cung với kết quả chuyển phôi nang 87,5%. Tỉ lệ β-hCG (+) là 57,5%, tỉ lệ thai lâm đông lạnh. Đối tượng và phương pháp: Nghiên sàng và thai tiến triển lần lượt là 52,50% và cứu tiến cứu, mô tả trên 120 chu kỳ chuyển phôi 49,17%. Đường cong ROC cho thấy độ dày niêm nang đông lạnh, chất lượng phôi tốt, khá (ít nhất mạc tử cung không có giá trị dự đoán cho kết quả 1 phôi tốt). Kết quả: Độ dày niêm mạc tử cung thai tiến triển với AUC là 0,534. Kết luận: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ 1 Học viện Quân y lệ β-hCG (+), tỷ lệ thai lâm sàng và thai tiến triển Chịu trách nhiệm chính: Đoàn Thị Hằng giữa các nhóm có độ dày niêm mạc tử cung khác Email: doanthihang@vmmu.edu.vn nhau trong khoảng 7 – 14mm. Ngày nhận bài: 14/7/2022 Từ khóa: Độ dày niêm mạc tử cung, chuyển Ngày phản biện khoa học: 03/08/2022 phôi đông lạnh. Ngày duyệt bài: 20/08/2022 196
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 518 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 SUMMARY đo độ dày niêm mạc tử cung qua siêu âm RELATIONSHIP BETWEEN được sử dụng phổ biến nhất. Một thống kê ENDOMETRIAL THICKNESS AND trên các chu kỳ chuyển phôi đông lạnh, có FROZEN BLASTOCYST TRANSFER 8,3% trong 39152 các nhà lâm sàng không OUTCOME đánh giá độ dày niêm mạc tử cung trong chu Objective: To evaluate the ralationship between endometrial thickness and frozen kỳ chuyển phôi đông lạnh. Mặt khác, 41,1% blastocyst transfer outcome. Subjects and cho rằng niêm mạc tử cung tối thiểu là 7mm methods: Retrospective, descriptive study on để chuyển phôi và 27,2% cần niêm mạc tử 120 frozen blastocyst transfer cycles, good and cung dày hơn [3]. medium embryo (at least 1 good blastocyst). Nghiên cứu của Zhang Shaodi và cộng sự Results: Endometrial thickness on the day of tiến hành trên 10.165 chu kỳ chuyển phôi progesterone administration is 9,82 ± 1,48mm. đông lạnh cho thấy niêm mạc tử cung vào On the day of progesterone administration, the morphology of uterine lining is mainly type 1 ngày chuyển phôi 8,7mm – 14,5mm cho kết with 87,5%. The β-hCG (+) rate is 57,5%, the quả trẻ sinh sống cao nhất [4]. Trong nghiên clinical pregnancy rate and ongoing pregnancy cứu này, chúng tôi tiến hành thực hiện trên rate are 52,50% and 49,17%, respectively. The 120 chu kỳ chuyển phôi nang chất lượng tốt, ROC curve shows that endometrial thickness is khá (ít nhất 1 phôi chất lượng tốt) đông lạnh, not predictive for ongoing pregnancy with AUC sử dụng liệu pháp hormon thay thế cùng với = 0.534. Conclusion: There is no statistically đo độ dày và đánh giá hình thái niêm mạc tử significant difference in the β-hCG (+) rate, cung vào ngày mở cửa sổ làm tổ để đánh giá clinical pregnancy and ongoing pregnancy rate between the groups with different endometrial mối liên quan của các chỉ số này với tỉ lệ có thickness in the range of 7-14mm. thai, tỉ lệ thai lâm sàng và tỉ lệ thai tiến triển. Key word: Endometrial thickness, frozen embryo transfer. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: I. ĐẶT VẤN ĐỀ 120 chu kỳ chuyển phôi nang đông lạnh Niêm mạc tử cung và chất lượng phôi được thực hiện tại Viện Mô Phôi Lâm sàng chuyển đóng vai trò quan trọng trong kết quả Quân đội từ tháng 1 năm 2021 tới tháng 5 năm 2022. của một chu kỳ chuyển phôi đông lạnh. Có 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN nghiên nhiều phương pháp đánh giá niêm mạc tử cứu: cung trong quá trình chuẩn bị niêm mạc tử - Các bệnh nhân thực hiện chu kỳ chuyển cung như đo độ dày niêm mạc tử cung, hình phôi nang đông lạnh tối đa 2 phôi tốt, khá thái niêm mạc tử cung, thể tích cũng như lưu (trong đó ít nhất có 1 phôi nang tốt) lượng máu qua niêm mạc tử cung, phân tích - Hình ảnh chụp tử cung vòi trứng bình thành phần gen trong dịch niêm mạc tử cung, thường hoặc siêu âm bơm nước buồng tử cung bình thường. sinh thiết niêm mạc tử cung[1] [2]. Trong đó, 197
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HÌNH THÁI HỌC TOÀN QUỐC LẦN THỨ XVIII NĂM 2022 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Tiến hành rã phôi vào ngày chuyển phôi, - Bất thường tại buồng tử cung – vòi quy trình rã phôi như sau: trứng: dính buồng tử cung, polyp buồng tử − Môi trường TS được chuẩn bị trong đĩa cung, ứ dịch lòng tử cung, ứ nước vòi trứng. Petri đặt vào tủ ấm 37°C (tối thiểu 1,5 giờ), - Niêm mạc tử cung mỏng dưới 7 mm ở môi trường DS và WS để ở nhiệt độ phòng ngày mở cửa sổ làm tổ, thất bại làm tổ liên (25°C -27°C) tiếp. − Các bước rã phôi: Đặt phôi vào môi - Bất thường nhiễm sắc thể đồ trường TS (Thawing) trong vòng 1 phút và - Nhiễm trùng, nhiễm nấm âm đạo chuyển sang lần lượt các môi trường DS - Các trường hợp xin noãn, xin phôi. (Dilution) 3 phút, môi trường WS1 2.2. Phương pháp nghiên cứu (Washing) trong 5 phút và chuyển WS2 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu (Washing) trong 1 phút. Chuyển phôi sang Nghiên cứu mô tả tiến cứu. giọt nuôi cấy ở hộp Nunc. 2.2.2. Các kỹ thuật áp dụng Rã đông phôi: Hình 2.1. Quy trình rã phôi đông lạnh. Chuẩn bị niêm mạc tử cung và hỗ trợ progesterone 800mg đặt âm đạo (Cyclogest hoàng thể trong chu kỳ chuyển phôi đông hoặc Utrogestan) và dydrogesterone 20mg lạnh: (Duphaston) trước 5 ngày chuyển phôi. Sử dụng liệu pháp thay thế hormon bằng Sau chuyển phôi, duy trì oestradiol và estradiol (Progynova; Bayer Schering progesterone trong 2 tuần. Sau 2 tuần chuyển Pharma, Pháp) bắt đầu vào ngày thứ 2 hoặc phôi, bệnh nhân xét nghiệm β-hCG, có thai thứ 3 của chu kỳ kinh nguyệt sau chu kỳ khi β-hCG ≥ 25 mIU/ml, duy trì chọc trứng ít nhất 2 chu kỳ, với liều 6 - 8 progesterone đến khi tuổi thai đạt 12 tuần. mg/ngày. Vào ngày chuyển dạng nội mạc tử Sau 4 tuần chuyển phôi, bệnh nhân được siêu cung, đánh giá độ dày và hình thái niêm mạc âm xác định tim thai và theo dõi thai diễn theo 3 dạng: dạng 1 là niêm mạc 3 lớp, dạng tiến ở tuần 12. 2 niêm mạc dạng trung gian và dạng 3 là Quy trình chuyển phôi vào buồng tử niêm mạc đậm âm hoàn toàn [5]. Khi độ dày cung nội mạc tử cung ≥ 7mm thì sử dụng 198
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 518 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, đặt mỏ thai lâm sàng, tỉ lệ thai diễn tiến, tỉ lệ sảy vịt, vệ sinh vùng âm đạo, cổ tử cung. Lau cổ thai. tử cung bằng môi trường chuyển phôi. Luồn 2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu nòng ngoài catheter qua ống cổ tử cung đến Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng eo tử cung dưới siêu âm đường bụng, luồn chương trình SPSS 22.0. Giá trị của các trị số catheter lòng chứa phôi vào cách đáy tử cung được trình bày dưới dạng số trung bình ± độ 2 cm. Bơm nhẹ đặt phôi vào trong buồng tử lệch chuẩn, tỷ lệ %. Kiểm định 2 trung bình cung. Rút catheter, tháo mỏ vịt. bằng test t-student. So sánh kết quả nghiên 2.2.3. Các chỉ tiêu đánh giá chính cứu bằng nghiệm pháp χ2. Sự khác biệt có ý Độ dày và hình thái niêm mạc tử cung vào nghĩa thống kê khi p < 0,05. ngày mở cửa sổ làm tổ. Tỉ lệ β-hCG (+), tỉ lệ III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm niêm mạc tử cung ở bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh Bảng 1. Đặc điểm liều lượng thuốc và chiều dày niêm mạc tử cung Trung bình ± Độ lệch Chỉ tiêu nghiên cứu Tối thiểu Tối đa chuẩn Độ dày niêm mạc tử cung (mm) 9,82 ± 1,48 7,0 14,0 Độ dày niêm mạc tử cung ngày mở cửa sổ là 9,81 ± 1,48 mm, trong đó niêm mạc dày nhất chúng tôi ghi nhận được trong nghiên cứu là 14 mm. Biểu đồ 1. Đặc điểm hình thái NMTC ngày mở cửa sổ làm tổ Về đặc điểm hình thái niêm mạc tử cung ngày mở cửa sổ, dạng 1 (niêm mạc hình 3 lớp) chiếm đa số với 105 chu kỳ chuyển phôi, chiếm 87,5%. Dạng 2 (niêm mạc dạng trung gian) có 6 chu kỳ và dạng 3 có 9 chu kỳ (niêm mạc tăng âm hoàn toàn) chiếm lần lượt 5,0% và 7,5% tổng số chu kỳ chuyển phôi. 3.2. Kết quả chuyển phôi đông lạnh 199
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HÌNH THÁI HỌC TOÀN QUỐC LẦN THỨ XVIII NĂM 2022 80 70 60 (57,5%) (52,5%) 50 (49,17%) Số lượng 40 30 20 10 6,35% 0 β-hCG dương tính Thai lâm sàng Thai tiến triển 12 Sảy thai tuần Biểu đồ 2. Kết quả chuyển phôi đông lạnh Trong số 120 chu kỳ chuyển phôi có 69 chu kỳ có β-hCG (+), chiếm tỷ lệ 57,5%. 63 chu kỳ phát triển thành thai lâm sàng, chiếm 52,50%, 6 trường hợp chỉ có thai sinh hóa. Số lượng chu kỳ có thai tiến triển 12 tuần là 59 chu kỳ, chiếm 49,17%. Có 4 trường hợp sảy thai trước 12 tuần, chiểm tỷ lệ 6,35%. 3.3. Liên quan giữa đặc điểm niêm mạc tử cung với kết quả chuyển phôi đông lạnh Bảng 2. Kết quả chuyển phôi theo độ dày niêm mạc tử cung Niêm mạc tử cung 7 – 8,9 9 – 9,9 10 – 10,9 ≥ 11 p (mm) (n=23) (n=38) (n=27) (n=32) 11 22 17 19 β-hCG (+) 0,739 (47,83%) (57,89%) (62,96%) (59,375%) 11 21 14 Thai lâm sàng 17 (53,13%) 0,955 (47,83%) (55,26%) (51,85%) 21 13 Thai tiến triển 9 (39,13%) 16 (50,0%) 0,679 (55,26%) (48,15%) Bảng 2 cho thấy kết quả có thai có xu hướng thấp nhất ở nhóm có niêm mạc tử cung từ 7 – 8,9 mm, và cao nhất ở nhóm từ 9 – 9,9 mm, tuy nhiên sự khác biệt giữa 4 nhóm là không có ý nghĩa thống kê đối với cả tỷ lệ β – hCG (+), tỷ lệ thai lâm sàng và thai tiến triển, với giá trị p lần lượt là 0,739; 0,955 và 0,679. Khi so sánh riêng tỷ lệ thai tiến triển ở 2 nhóm niêm mạc có thai cao nhất và thấp nhất trên cũng cho kết quả là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,222. 200
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 518 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Biểu đồ 3. Đường cong ROC của độ dày niêm mạc tử cung trước mở cửa sổ dự đoán có thai tiến triển Đường cong ROC đánh giá mối tương điều này có thể khiến cho phôi tiếp xúc với quan giữa độ dày niêm mạc tử cung trước nồng độ oxy cao hơn, dẫn đến tăng sản xuất thời điểm mở cửa sổ làm tổ và kết quả có gốc oxy, do đó có thể làm rối loạn quá trình thai tiến triển cho thấy diện tích dưới đường làm tổ của phôi [7]. cong AUC là 0,534. Kết quả này cho thấy độ Các nghiên cứu liên quan đến mối liên dày niêm mạc tử cung không có giá trị dự quan của niêm mạc tử cung với kết quả đoán đối với kết quả thai tiến triển 12 tuần. chuyển phôi còn gây nhiều tranh cãi khi nhiều kết luận đưa ra có sự mâu thuẫn với IV. BÀN LUẬN nhau. Theo nghiên cứu của chúng tôi, sau khi Hiện nay ở nhiều trung tâm thụ tinh trong đã loại trừ nhóm có niêm mạc tử cung mỏng ống nghiệm, độ dày niêm mạc tử cung hơn 7mm thì kết quả cho thấy độ dày niêm thường được sử dụng như một yếu tố để tiên mạc tử cung không có giá trị dự đoán đối với lượng tỷ lệ có thai trong các chu kỳ chuyển kết quả thai tiến triển 12 tuần trong các chu phôi tươi cũng như chuyển phôi đông lạnh. kỳ chuyển phôi đông lạnh. Kết quả của Các nghiên cứu đã chứng minh khi niêm mạc chúng tôi có sự tương đồng với kết quả của tử cung mỏng thường đi kèm với giảm tỷ lệ Shakerian và cs tiến hành trên 273 chu kỳ có thai, và đưa ra khuyến cáo khi niêm mạc chuyển phôi tươi và 287 chu kỳ chuyển phôi tử cung vào ngày mở cửa sổ làm tổ < 7mm đông lạnh đã kết luận rằng độ dày niêm mạc thì nên hủy chu kỳ [6]. Một giả thuyết đã tử cung không dự đoán được kết quả sinh được đưa ra để giải thích cho điều này đó là sống trong cả chu kỳ chuyển phôi tươi và khi niêm mạc tử cung mỏng hơn thì phôi thai đông lạnh [8]. Tương tự như vậy, nghiên cứu sẽ gần với động mạch xoắn của tử cung hơn, của Groenewoud và cs trên 463 chu kỳ 201
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HÌNH THÁI HỌC TOÀN QUỐC LẦN THỨ XVIII NĂM 2022 chuyển phôi đông lạnh sử dụng chu kỳ tự TÀI LIỆU THAM KHẢO nhiên cải tiến để chuẩn bị niêm mạc tử cung 1. Koot, Y.E., et al., An endometrial gene ghi nhận thấy độ dày niêm mạc của nhóm có expression signature accurately predicts thai tiến triển không có sự khác biệt so với recurrent implantation failure after IVF. 2016. nhóm không có thai tiến triển (9mm so với 6(1): p. 1-12. 2. Bassil, R., et al., Does the endometrial 8,8mm, p = 0,4) [9]. receptivity array really provide personalized Điểm mạnh trong nghiên cứu của chúng embryo transfer? 2018. 35(7): p. 1301-1305. tôi đó là tất cả chu kỳ chuyển phôi đều được BResults: frozen-thawed embryo transfer. thực hiện tại một trung tâm thụ tinh trong http://ivf-worldwide.com/survey/frozen- ống nghiệm duy nhất, được sử dụng cùng thawed-embryo-transfer/results-frozen- một máy siêu âm để đánh giá các đặc điểm thawed-embryo-transfer.htm., 2020. của niêm mạc tử cung. Các bệnh nhân đều 4. Shaodi, Z., et al., The effect of endometrial chuyển phôi của chính mình với ít nhất một thickness on pregnancy outcomes of frozen- phôi nang chất lượng tốt, cũng như loại trừ thawed embryo transfer cycles which các bệnh nhân có bất thường ảnh hưởng đến underwent hormone replacement therapy. kết quả chuyển phôi, do đó có thể giảm thiểu 2020. 15(9): p. e0239120. những yếu tố nhiễu đến tỷ lệ có thai. 5. Jiao, Y., et al., Application of ultrasound Một trong những hạn chế trong nghiên multimodal score in the assessment of cứu của chúng tôi đó là cỡ mẫu nhỏ, do đó số endometrial receptivity in patients with lượng bệnh nhân có niêm mạc tử cung < artificial abortion. 2020. 11(1): p. 1-7. 6. Kasius, A., et al., Endometrial thickness and 9mm và ≥ 11mm không đủ lớn dẫn đến việc pregnancy rates after IVF: a systematic phải ghép nhóm cho mỗi milimet niêm mạc review and meta-analysis. 2014. 20(4): p. này. Trong tương lai cần tiếp tục tiến hành 530-541. nghiên cứu để có sự đánh giá đầy đủ hơn. 7. Casper, R.F.J.F. and sterility, It’s time to pay attention to the endometrium. 2011. V. KẾT LUẬN 96(3): p. 519-521. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống 8. Shakerian, B., et al., Endometrial thickness kê về tỷ lệ β-hCG (+), tỷ lệ thai lâm sàng và is not predictive for live birth after embryo thai tiến triển của chu kỳ chuyển phôi nang transfer, even without a cutoff. 2021. 116(1): đông lạnh giữa các nhóm có độ dày niêm p. 130-137. mạc tử cung khác nhau trong khoảng 7 – 9. Groenewoud, E.R., et al., Influence of endometrial thickness on pregnancy rates in 14mm. modified natural cycle frozen‑thawed embryo transfer. 2018. 97(7): p. 808-815. 202