TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 498 - THÁNG 1 - SỐ 2 - 2021 Swiichi Konuma and Ruo Ogawa (2003). 5. Trần Đình Tú (2006) “Sự kết hợp bupivacaine “Effcacy of Intrathecal Morphine for analgesia (Marcaine heavy 0,5%) với morphine hydroclorid Following Elective Cesarean Section: comparison bằng phương pháp gây tê tuỷ sống để vô cảm with Previous Delivery”, J Nippon Med Sch 70 (4). trong mổ và giảm đau sau mổ lấy thai”. Báo cáo 2. Cardoso MM, Carvalho JC, Amaro AR (1998). khoa học. Small dose of intrathecal morphine combined with 6. Nguyễn Văn Minh và cs (2007) Nghiên cứu tác systemic diclofenac for posteoperative pain control dụng giảm đau sau mổ của Morphine tủy sống after dilivery. Anesth Analog: 86: 538-541. trong mổ lấy thai. 3. Abboud TK, Dror A, Mosaad P, Zhu J, Mantilla 7. Đỗ Văn Lợi (2007): “Nghiên cứu phối hợp M, Swart F (1988), “Mini-dose intrathecal Bupivacain với Morphin hoặc Fentanyl trong gây tê morphine for the relief of post- cesarean section tuỷ sống để mổ lấy thai và giảm đau sau mổ”, pain: safety, efficacy, and ventilatory responses to Luận văn thạc sỹ y học. Trường đại học Y Hà Nội. carbon dioxide. Anesth Analg 67, pp. 137 – 41. 8. An Thành Công (2011), "Đánh giá tác dụng 4. Phan Anh Tuấn (2008), "Đánh giá tác dụng của giảm đau dự phòng sau mổ tầng bụng trên bằng Gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp morphin phương pháp tiêm morphine tủy sống", Luận văn và bupivacain kết hợp fentanyl trong mổ chi dưới”, thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội. Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân y. NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ĐỂ GIẢM ĐAU CHUYỂN DẠ CHO SẢN PHỤ SINH THƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN-NHI TỈNH QUẢNG NGÃI Nguyễn Đình Tuyến1, Nguyễn Tiến Dũng1 TÓM TẮT ảnh hưởng đến tim thai trong chuyển dạ; không ảnh hưởng đến tần số tim cũng như thay đổi SpO2, huyết 47 Đặt vấn đề: Hiện nay, phương pháp giảm đau áp của sản phụ. Ghi nhận một số tác dụng không chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng được áp mong muốn nhưng không ảnh hưởng đến tổng trạng dụng tại nhiều bệnh viện Phụ sản, đem lại nhiều lợi sản phụ trong cuộc đẻ như: lạnh run, tụt huyết áp, ích cho sản phụ và làm giảm tỷ lệ sinh mổ. Bệnh viện nôn, bí tiểu, ngứa, đau đầu. Tỷ lệ sản phụ rất hài lòng chúng tôi đang sử dụng phương pháp gây tê ngoài là 30,68%. Kết luận: Phương pháp duy trì giảm đau màng cứng bằng Bupivacain phối hợp với Fentanyl để trong các giai đoạn của quá trình chuyển dạ đều rất giảm đau trong chuyển dạ nhưng chưa được đánh giá, tốt, thể hiện: trước khi gây tê điểm VAS trung bình chúng tôi muốn xem hiệu quả tác dụng giảm đau của đều >7, sau khi khởi tê điểm VAS trung bình ở các giai phối hợp hai loại thuốc này. Mục tiêu: Đánh giá hiệu đoạn của chuyển dạ đều
vietnam medical journal n02 - JANUARY - 2021 study. Women with any contraindications to epidural cung (CTC) mở 3-5 cm; Bánh rau, dây rau, ối techniques were excluded. Results: Out of 326 bình thường. pregnant women, the figure for mean weight and height was 60,04±7,59 kg and 159,07±7,71 cm + Không có tiền sử phẫu thuật lấy thai hoặc respectively. The efficacy of analgesia: the mean time bóc u xơ tử cung. of onset of analgesia was 5,77±1,35 minutes. Visual analog scale: Before epidural injection, VAS score was 7,15±1,28. After 5 minutes of epidural anesthesia and Cỡ mẫu in subsequent evaluation periods, the VAS score - P=94,4% [3]; Z(1-α/2)=1,96; d: độ chính xác decreased to under 4. Maternal adverse effects: We tuyệt đối=2,5%; n=326. found no significant alterations with regard to maternal SpO2 values, pulse, blood pressure and fetal Chọn sản phụ trong phiên trực của tác giả, heart rate. There were several clinical adverse effects ngoại trừ lúc phòng mổ đông bệnh có bệnh mổ such as hypotension, headache, shivering, nausea and trùng với bệnh GTNMC, chọn cho đến khi đủ 326 vomiting, urinary retention. 30,68% of patients sản phụ thì dừng. reported it as a very good experience and satisfied Địa điểm và thời gian nghiên cứu: Bệnh viện with the procedure. Conclusion: Epidural anesthesia is an efficient way of pain relief during labor and Sản-Nhi tỉnh Quảng Ngãi từ tháng 01 đến tháng delivery: Before epidural injection, VAS score was 10 năm 2020. more than 7. In subsequent evaluation periods, the Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 20.0. VAS score was under 4. There were no significant alterations in terms of fetal heart rate and respiratory III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU rate of the pregnants. Adverse effects and 1. Đặc điểm chung của sản phụ complications were not noted. 326 sản phụ, chiều cao trung bình là Keywords: epidural analgesia, pain relief in labor, 159,07±7,71cm và cân nặng trung bình là Quang Ngai Hospital for Women and Children. 60,04±7,59 kg. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Bảng 1. Số lần mang thai và vị trí GTNMC Có nhiều phương pháp giảm đau trong Số lượng Tỷ lệ Đặc điểm chuyển dạ như gây tê ngoài màng cứng (n=326) % (GTNMC), gây tê tủy sống, gây tê vùng, gây mê Mang Lần I 218 66,9 tĩnh mạch… Trong đó phương pháp GTNMC thai Lần II trở lên 108 33,1 được đánh giá là có nhiều ưu điểm như giúp Vị trí L3-4 291 89,3 giảm đau hiệu quả, tránh mất sức cho sản phụ, GTNMC L2-3 35 10,7 ít ảnh hưởng đến thai nhi. Tại Quảng Ngãi chưa Nhận xét: GTNMC phần lớn là sản phụ mang có nghiên cứu nào về GTNMC được thực hiện và thai lần đầu. Gần 90% sản phụ được GTNMC tại Bệnh viện Sản-Nhi tỉnh chỉ mới bước đầu áp vị trí L3-4. dụng kỹ thuật này trong khi nhu cầu giảm đau 2. Hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ trong chuyển dạ của sản phụ ngày càng cao. bằng phương pháp GTNMC Mục tiêu nghiên cứu: Bảng 2. Một số đặc điểm liên quan đến 1. Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương giảm đau chuyển dạ pháp gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ Trung Thấp cho sản phụ sinh thường bằng thuốc Bupivacain bình± nhất- Đặc điểm và Fentanyl. Độ lệch Cao 2. Ghi nhận các tác dụng không mong muốn chuẩn nhất của phương pháp gây tê ngoài màng cứng giảm Từ da đến khoang NMC 3,5- 4,04±0,43 (cm) 5,0 đau trong chuyển dạ. Độ dài catheter lưu 2,5- 4,01±0,59 II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU trong khoang NMC (cm) 5,0 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Độ mở CTC khi gây tê 3,67±0,70 3-5 Đối tượng nghiên cứu: sản phụ tuổi từ 18- (cm) 40, chỉ định sinh thường. Thời gian khởi tê (phút) 5,77±1,35 4-8 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Nhận xét: Khoảng cách trung bình từ da đến - Tình trạng sức khỏe ASA I hoặc II; Có chỉ khoang NMC là 4,04±0,43 cm. Độ mở CTC của định GTNMC. sản phụ nhỏ nhất 3cm, rộng nhất 5cm. + Tuổi thai đủ tháng, phát triển bình thường. Bảng 3. Điểm đau VAS + Một thai, không có bất cân xứng khung Trung Thấp chậu-thai nhi. Thời điểm bình± nhất + Ngôi chỏm, tim thai bình thường, cổ tử Độ lệch -Cao 190
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 498 - THÁNG 1 - SỐ 2 - 2021 chuẩn nhất Sau tê 10 phút 90,75±10,96 73-108 Trước khi GTNMC 7,15±1,28 5-9 Sau tê 15 phút 89,54±11,82 72-107 Sau 1 phút 4,21±1,37 3-7 Sau tê 20 phút 89,23±10,64 75-103 Sau tê 5 phút 3,94±1,06 2-6 CTC mở hết 93,44±8,27 67-103 Sau tê 10 phút 2,18±0,82 1-4 Thời điểm sổ thai 94,06±7,24 76-103 Sau tê 15 phút 1,81±0,94 0-3 Thời điểm khâu tầng sinh Sau tê 20 phút 1,27±0,69 0-3 95,01±11,82 70-107 môn CTC mở hết 3,51±1,95 1-6 Nhận xét: HATB có thay đổi nhẹ nhưng trở Thời điểm sổ thai 3,87±1,98 1-7 lại bình thường. Thời điểm khâu tầng Bảng 7. Thay đổi SpO2 của sản phụ 3,89±1,92 1-7 sinh môn trong chuyển dạ (%) Nhận xét: Trước gây tê, điểm VAS từ 5-9. Trung bình± Sau gây tê tại các thời điểm 10, 15, 20 phút, Thấp nhất Thời điểm Độ lệch điểm VAS
vietnam medical journal n02 - JANUARY - 2021 Nôn 3 0,9 về phía hai đầu và cùng T10-L1 và S2-S4 sẽ có Ngứa 2 0,6 hiệu quả giảm đau rõ rệt. Nhủng phải hết sức Lạnh run 10 3,06 thận trọng để tránh chọc thủng màng cứng và Bí tiểu 2 0,6 gây ra các tai biến kỹ thuật nguy hiểm khác. Đau đầu 1 0,3 Độ mở CTC: CTC mở 3-5 cm, tương ứng với Nhận xét: lạnh run chiếm tỷ lệ cao nhất đau nhiều và đau rất nhiều (VAS >4). Độ mở 3,06%; tụt HA 1,5%. Các tác dụng không mong CTC trung bình là 3,67±0,7cm. Kết quả tương tự muốn như đau đầu, lạnh run, bí tiểu, nôn chiếm nghiên cứu của Phùng Quang Thủy [4] và Patkar tỷ lệ thấp hơn. [8] với độ mở CTC tại thời điểm gây tê lần lượt là Bảng 11. Mức độ hài lòng của SP 3,97±0,69 và 2,57±1,44 cm. Sự hài lòng của Số lượng Thời gian khởi tê: Kết quả của chúng tôi, thời Tỷ lệ % SP (n=326) gian khởi tê trung bình là 5,77±1,35 phút. Theo Rất hài lòng 100 30,68 Nguyễn Văn Chinh [1] thời gian khởi tê là Hài lòng 218 66,87 16,44±0,43 phút dài hơn chúng tôi; có thể do Không hài lòng 8 2,45 liều lượng thuốc tê ở liều bolus đầu tiên trong Rất không hài lòng 0 0 nghiên cứu của chúng tôi cao hơn. Tổng cộng 326 100,0 Tác dụng không mong muốn Nhận xét: Tỷ lệ sản phụ rất hài lòng Thay đổi tần số tim thai: Đau trong chuyển 30,68%; 2,45% không hài lòng. dạ gây tăng nồng độ catecholamin trong huyết tương có thể gây tăng nhịp tim, cung lượng tim IV. BÀN LUẬN và sức cản mạch ngoại vi. Nghiên cứu chúng tôi Đặc điểm chung của sản phụ. Đa số SP trước gây tê, nhịp tim trung bình của sản phụ là: nằm trong độ tuổi sinh đẻ, từ 18-40 tuổi. Chiều 88,30±7,84 nhịp/phút. Sau gây tê, tần số tim cao và cân nặng trung bình của sản phụ lần lượt của sản phụ có giảm tại các thời điểm của quá là 159,07±7,7 cm và 60,04±7,59 kg .Cân nặng trình chuyển dạ, góp phần làm ổn định nhịp tim ảnh hưởng đến liều lượng thuốc tê trong GTNMC. của sản phụ. Nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sản phụ Huyết áp trung bình: nghiên cứu cho thấy mang thai lần một là 66,9%. Theo Đỗ Văn Lợi HATB trước gây tê là 93,16±9,93 mmHg, sau [2] và Nguyễn Văn Chinh [1], tỷ lệ mang thai lần gây tê, HATB giảm, sau đó trở lại bình thường. một lần lượt là 76,3% và 62,4%. Nguyên nhân Theo Nguyễn Văn Chinh [1] sau gây tê các thời có thể là do sản phụ sinh con lần đầu thường điểm 20 phút và sau gây tê 1 giờ, HATB thay đổi đầu tư hơn về lần chuyển dạ của mình nên lựa nhưng không giảm. chọn giảm đau trong chuyển dạ. Hơn nữa, có thể Độ bão hòa SpO2 trung bình: Nghiên cứu cho do thời gian chuyển dạ của các trường hợp sản thấy trước khi gây tê độ bão hòa oxy trung bình phụ sinh con lần đầu thường kéo dài hơn so với là 97,94±1,32%. Sau khi GTNMC độ bão hòa oxy mang thai lần 2 trở lên và mức độ đau cũng trung bình tăng lên. Sau khi gây tê sản phụ đã nhiều hơn nên nhiều sản phụ sinh con lần đầu bớt đau nên có thể thở sâu, nhịp nhàng và đều yêu cầu được làm giảm đau hơn. đặn theo hướng dẫn của nhân viên y tế, do vậy Hiệu quả giảm đau thông khí có hiệu quả tốt hơn. Vị trí GTNMC: Trong nghiên cứu này, vị trí Trước khi gây tê điểm VAS trung bình là gây tê tại L3-4 chiếm 89,3%. Về mặt giải phẫu 7,15±1,28 tương ứng với mức độ đau vừa và khe liên đốt L2-3 và L3-4 có kích thước lớn nhất đau rất nhiều. Sau gây tê 5 phút, điểm VAS đều nên dễ thực hiện thủ thuật, tránh các tai biến về
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 498 - THÁNG 1 - SỐ 2 - 2021 tim thai trước khi gây tê và trong các giai đoạn tủy sống. Nguyên nhân ngứa chưa được biết đầy chuyển dạ đều trong giới hạn bình thường (trung đủ nhưng ngứa không liên quan đến sự phóng bình 139,37±9,91 lần/phút). Tuy nhiên, không thích histamin. Nghiên cứu của Chora I [5], ngứa có trường hợp nào thai bị suy. Theo Nguyễn Văn chiếm 10%. Chinh[1], tim thai thay đổi có ý nghĩa trong - Đau đầu: chúng tôi gặp một trường hợp khoảng 30 phút đầu sau chích thuốc tê và thuốc (0,3%). Theo Phùng Quang Thủy [4] và Nguyễn giảm đau nhưng đa số tự hồi phục. Văn Chinh [1] tỷ lệ đau đầu lần lượt là 5,4% và Chỉ số Apgar: Nghiên cứu cho thấy chỉ số 4,7%. Trong nghiên cứu, tỷ lệ hài lòng là Apgar sau 1 phút là 7,62±0,50; sau 5 phút 66,87%, đặc biệt tỷ lệ rất hài lòng là 30,68%. 8,98±0,18. Theo Phùng Quang Thủy [4], chỉ số Apgar sau một phút và 5 phút không có dưới 7 V. KẾT LUẬN điểm. Giảm đau chuyển dạ không có thay đổi chỉ Hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ cho sản số Apgar của trẻ, cần khuyến khích nhiều hơn phụ sinh thường bằng thuốc Bupivacain và trong giảm đau chuyển dạ bằng phương pháp Fentanyl: Các giai đoạn của quá trình chuyển dạ, GTNMC. trước khi gây tê điểm VAS trung bình đều >7, Thời gian chuyển dạ từ giai đoạn IB đến khi sau khi khởi tê điểm VAS trung bình ở các giai sổ thai: Thời gian chuyển dạ giai đoạn này trung đoạn của chuyển dạ đều